血?dú)夥治鰧W(xué)習(xí)課件

血?dú)夥治鲇嗪级褐匕Y監(jiān)護(hù)室相關(guān)知識(shí)回顧及學(xué)習(xí)Part1血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)Part2血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用Part3CONTENTS目錄1SECTION相關(guān)知識(shí)回顧及學(xué)習(xí)血?dú)夥治龆x：

用血?dú)夥治鰞x對(duì)受試者的動(dòng)脈血進(jìn)行PH、PO2和PCO2測(cè)定，同時(shí)通過(guò)儀器對(duì)HCO3-、SPO2、堿剩余進(jìn)行計(jì)算，用這些參數(shù)進(jìn)行推理而獲得反映肺通氣和換氣功能的狀況，并用于酸堿平衡的評(píng)估。一般對(duì)象：手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重衰竭，危重病人酸堿平衡？

酸堿的概念Bronsted-Lowry酸堿定義：可釋放氫離子（H+）的物質(zhì)是酸可結(jié)合氫離子的物質(zhì)是堿體液酸堿平衡實(shí)際上就是體液[H+]的平衡酸堿總是同時(shí)存在的

食物、飲料、藥物

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成40—60mmol固定酸

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)完全氧化=CO2+H2O揮發(fā)性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）

酸性物質(zhì)

堿性物質(zhì)

檸檬酸鹽、蘋(píng)果酸、乳酸鹽等

食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生

在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：迅速反應(yīng)，作用不持久血漿中：NaHCO3/H2CO3為主。紅細(xì)胞中：KHb/HHbKHbO2/HHbO2為主。肺調(diào)節(jié)：效能最大，作用于30min達(dá)最高峰通過(guò)改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來(lái)維持。腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰主要通過(guò)重吸收HCO3-,排NH4+。組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)氧離曲線15304560759010010080604020mmHg[H+]PCO2T左移右移體溫二氧化碳分壓氫離子濃度（PCO2）[H+]血氧飽和度血氧分壓（PO2）刺激性咳嗽

胸骨后刺痛晶狀體纖維化氧中毒氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）定義:

動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值,亦稱為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標(biāo)。正常值：400~500臨床意義：低于300提示可能有ALI，小于200為ARDS的診斷指標(biāo)之一。2SECTION血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)酸堿度（pH）定義：pH為氫離子活性的負(fù)對(duì)數(shù)，是表明血液酸堿度的指標(biāo)。正常值：7.34～7.45，靜脈血?dú)獗葎?dòng)脈血?dú)獾?.05。臨床意義：（1）pH＜7.35酸中毒；pH＞7.45堿中毒。（2）體溫對(duì)pH的影響：以37℃為基數(shù)，體溫每升高1℃，pH下降0.0147；體溫每下降1℃，pH升高0.0147。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

定義：PO2為血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。PaO2為反映機(jī)體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，對(duì)缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義。2〉正常值：PaO2為80～110mmHg。3〉影響檢查結(jié)果的相關(guān)因素：a.FiO2的不同對(duì)PaO2的影響很大，故引進(jìn)了“氧合指數(shù)”的概念。b.年齡和體位對(duì)PaO2也有一定的影響，公式為：坐位：PaO2（mmHg）=104.2-0.27×年齡(歲)。臥位：PaO2（mmHg）=103.5-0.42×年齡(歲)。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）4〉臨床意義：a.低氧血癥：PaO2＜60mmHg為缺氧；PaO2＜50mmHg為呼吸衰竭，嚴(yán)重影響生理及代謝功能；PaO2＜30mmHg將危及生命。b.術(shù)后低氧血癥的可能原因：呼吸機(jī)設(shè)置不合理，呼吸機(jī)或吸氧管道工作異常，致使通氣量不足或吸入氧濃度過(guò)低；鎮(zhèn)靜麻醉藥物抑制呼吸；肺部并發(fā)癥：氣胸、血胸、血?dú)庑亍⒎尾粡?、肺水腫、小氣道閉合及肺泡萎陷，致使肺內(nèi)分流增加；創(chuàng)口疼痛限制呼吸動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）定義：PaCO2為血漿中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。是衡量肺通氣效果和判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。正常值：PaCO2為35～45mmHg。臨床意義：PaCO2＜35mmHg，表示通氣過(guò)度；PaCO2＜25mmHg，可產(chǎn)生嚴(yán)重的低碳酸血癥，呼吸性堿中毒；PaCO2＞45mmHg，表示通氣不足，高碳酸血癥，呼吸性酸中毒；PaCO2＞50mmHg，為診斷Ⅱ型呼吸衰竭的重要指標(biāo)；PaCO2＞60mmHg，呼吸中樞轉(zhuǎn)為抑制。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）定義：SaO2為動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際含氧量和最大結(jié)合能力之比，反映血紅蛋白結(jié)合氧的能力，間接反映PaO2的大小。參考值：SaO2＞95%臨床意義：SaO2＜90%

表示呼吸衰竭SaO2＜80%

表示嚴(yán)重缺氧貧血時(shí)SaO2正常并不表示不缺氧。剩余堿（BE）定義：是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下：血溫37℃、PaCO240mmHg、SpO2100%情況下，將血漿或全血用酸或堿滴定到pH為7.40時(shí)所需的酸或堿的量（分別用“＋”和“－”表示） 參考值：正常值：±3mmol/L臨床意義：由于是在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)量，已排除了呼吸因素的影響，故BE值為反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（HCO3-）概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在38。C，PaCO240mmHg、血氧飽和度100%（呼吸因素完全正常時(shí)）測(cè)得血漿HCO3-的含量。正常值：22-27mmol/L。意義：Hb完全氧化，不受呼吸的影響，基本反映機(jī)體內(nèi)HCO3-的儲(chǔ)備量的多少，是代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，與PaCO2一起作為判斷酸堿失衡代償程度和診斷復(fù)雜酸堿失衡的重要指標(biāo)。AG

定義：

指血漿中的未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值：AG=Na+-(Cl+HCO3-)

參考值：8-16mmol/L

臨床意義：1.＞16mmol/L,反映HCO3-+CI-,此外還有其他的陰離子存在，如乳酸，丙酮酸堆，高AG酸中毒，代謝2.AG增高與代謝無(wú)關(guān)，考慮脫水，使用大量含鈉鹽3.AG降低，便見(jiàn)于UA減少或UC增加，考慮低蛋白血癥。4.未測(cè)定陽(yáng)離子濃度↑（高K+，Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤)血漿乳酸（La）參考值：正常值為0.4~0.8mmol/L，一般＜2mmol/L.臨床意義：循環(huán)功能（尤其是微循環(huán)）組織血流灌注組織氧代謝3SECTION血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用一、判斷機(jī)體是否缺氧及其程度?低氧血癥的程度分級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)PaO2

輕度

0.5~8.0Kpa

（

80~60mmHg）

中度

8.0~5.3Kpa

（60~40mmHg）

重度

<5.3Kpa

（<40mmHg

）二、判斷呼吸衰竭類型?

三、呼吸衰竭嚴(yán)重程度判斷

四、ARDS分級(jí)判斷(mmHg)

五、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整

血?dú)饨Y(jié)果

選擇調(diào)節(jié)PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,PEEP↓,吸氣壓力↑PaCO2↓，PaO2→

VT↓，f↓,吸氣壓力↓PaCO2→，PaO2↑FiO2↓，PEEP↓PaCO2→，PaO2↓FiO2↑，PEEP↑，吸氣時(shí)間↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸氣壓力↑PaCO2↑，PaO2↑

PEEP↓，f↑，吸氣時(shí)間↓六、酸堿失衡的診斷一、反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)酸堿度（pH）PaCO2總CO2(TCO2)碳酸氫根（HCO3-）剩余堿（BE）緩沖堿（BB）反映H+濃度的指標(biāo)。

正常值：7.35~7.45。pH<7.35酸中毒（失代償）pH>7.45堿中毒（失代償）判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。

正常值：35~45mmHg。PaCO2<35mmHg，原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸；PaCO2>45mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿。健康人AB=SB，酸堿失衡時(shí)兩值不一致：AB>SB：存在呼酸AB<SB：存在呼堿AB=SB并且同時(shí)升高：失代償性代堿AB=SB并且同時(shí)降低：失代償性代酸

在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。

只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。BE<-3mmol/L：代酸

BE>+3mmol/L：代堿

1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和。血漿之緩沖堿主要為HCO3-，其次為血漿蛋白

正常范圍：45～55mmol/L，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說(shuō)明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的，應(yīng)糾正這種堿儲(chǔ)不足。二、反映血氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)PaO2SaO2P(A-a)O2P50動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。在呼吸道疾患時(shí)動(dòng)脈氧分是反映肺病變程度的重要指標(biāo)。正常值：80~100mmHg。與年齡有關(guān)：PaO2=(100－0.33×年齡)mmHg。與FiO2有關(guān)：FiO2=1時(shí)，PaO2可以>550mmHg鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)：FiO2=21+O2流量（升/min）×4%

即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)（%）。與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。每克血紅蛋白最多可與1．34毫升氧相結(jié)合。氧分壓與SaO2的關(guān)系（氧解離曲線）呈S形曲線Decreasedtmp肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差正常值：5~15mmHg。

P(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙。它有時(shí)較動(dòng)脈氧分壓更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取的問(wèn)題，但應(yīng)注意心輸出量減低和吸氧時(shí)肺泡-動(dòng)脈氧差亦增大。指pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，SaO2為50%時(shí)的PaO2。正常值：24~28mmHg。P50↑：氧解離曲線右移，Hb與O2親和力降低，有利于釋氧。P50↓：氧解離曲線左移，Hb與O2親和力增加，不有利于釋氧。兩個(gè)規(guī)律和3個(gè)推論規(guī)律一：HCO3-，PaCO2

代償?shù)耐蛐院蜆O限性1推論1：HCO3-，PCO2

相反變化必有混合性酸堿失衡2推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡3規(guī)律二：原發(fā)失衡變化＞代償變化4推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向5其他靜脈血SvO2：60～80%血糖：動(dòng)脈血糖比末梢循環(huán)監(jiān)測(cè)可靠。Hct：Hct/3=Hb電解質(zhì):血?dú)夥治龅慕庾x第一步：看PH值定酸堿第二步：看Pa