圍術(shù)期的體溫監(jiān)測與保護(hù)

圍術(shù)期的體溫監(jiān)測與保護(hù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科李樹人首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院體溫是人體主要生命體征之一。人類體溫需保持于37℃基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運(yùn)行，這是所有哺乳動(dòng)物的共同特點(diǎn)。

隨著監(jiān)測技術(shù)的提高和體溫方面研究的發(fā)展，人們在臨床麻醉工作中越來越關(guān)注體溫這項(xiàng)指標(biāo)。

圍術(shù)期監(jiān)測五大生命體征血壓/心率/氧飽和度/呼氣末二氧化碳/體溫

體溫降低是圍手術(shù)期最常見的熱紊亂現(xiàn)象之一，50-80%的病人發(fā)生術(shù)后低溫。多數(shù)情況低溫程度不重，體溫通常降低2

3C，即中心溫度在3436C之間。一般認(rèn)為該現(xiàn)象是麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞和病人暴露在相對寒冷的手術(shù)室環(huán)境共同作用的結(jié)果。體溫的正常變動(dòng)----晝夜波動(dòng)：清晨2-6時(shí)最低，午后1-6時(shí)最高----性別：女性高于男性0.3攝氏度女性月經(jīng)后期體溫升高。----年齡：小兒體溫高且不穩(wěn)定，老年人體溫低。----肌肉活動(dòng)：劇烈的肌肉活動(dòng)使產(chǎn)熱量增加，體溫升高。----其他：情緒、進(jìn)食、環(huán)境溫度等機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱(heatproduction)主要產(chǎn)熱器官：安靜時(shí)肝臟為主、運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌為主----產(chǎn)熱形式：戰(zhàn)栗產(chǎn)熱和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱----調(diào)節(jié)：1、體液調(diào)節(jié)：甲狀腺激素、腎上腺素和去甲腎上腺素2、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱散熱（heatloss）----輻射(radiation)

通過發(fā)射紅外線的方式輻射。約占安靜時(shí)總散熱量的40%。

影響因素：皮膚溫度與環(huán)境氣溫的溫度差、有效輻射面積（四肢表面積較大，在體溫調(diào)節(jié)中起重要作用）。機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱----傳導(dǎo)(conduction)

體熱直接傳給與之接觸的較冷的物體。約占3%。

傳導(dǎo)散熱的多少與與之接觸的物體的導(dǎo)熱性有關(guān)。臨床上采用冰袋等降溫措施，目的就是增加熱的傳導(dǎo)。機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱----對流(convection)

一種特殊的傳導(dǎo)散熱（與空氣傳導(dǎo)）；約占12%。

對流散熱量受風(fēng)速的影響極大。機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱----蒸發(fā)（evaporation）（1）不感蒸發(fā)：指體液中的水分直接滲透出皮膚和呼吸道粘膜等表面而蒸發(fā)，并不為人們察覺，持續(xù)進(jìn)行。每天1000ml，皮膚600-800ml，呼吸道200-400ml。（2）發(fā)汗：為汗腺主動(dòng)分泌的結(jié)果。是環(huán)境溫度高于體溫時(shí)的機(jī)體唯一有效的散熱途徑。汗腺分布：手掌、足底>額、手背>四肢>軀干汗液：水分99%，固體成分主要是NaCl。體溫的生理調(diào)節(jié)通常，體溫會(huì)保持在一個(gè)恒定的水平。這是由于機(jī)體攝取和喪失的熱量達(dá)到了平衡。人體的體溫調(diào)節(jié)主要由三部分組成:----外周和中樞的溫度感受器----下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞----外周和中樞體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)器

體溫的生理調(diào)節(jié)溫度感受器

人體中樞和外周均有溫度感受器分布，其中來自冷感受器的信號沿A&纖維傳入，而來自熱感受器的信號沿C纖維傳入。傳入的信號經(jīng)過脊髓和腦的整合，最后傳入體溫調(diào)節(jié)中樞——下丘腦。傳入下丘腦的溫度信號分別來自皮膚表面、深腹部及胸腔組織、脊髓、丘腦、大腦其他部分，各占約20%。

體溫調(diào)節(jié)中樞

◆下丘腦前部---散熱中樞◆下丘腦后部---產(chǎn)熱中樞體溫的生理調(diào)節(jié)

在下丘腦中，整合的溫度信息與溫度閾值進(jìn)行比較，從而觸發(fā)相應(yīng)的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)：

----當(dāng)體溫高于熱反應(yīng)閾值時(shí)產(chǎn)生出汗反應(yīng)和主動(dòng)血管擴(kuò)張；

----低于冷反應(yīng)閾值時(shí)引起血管收縮和寒戰(zhàn)。正常情況下熱反應(yīng)閾值和冷反應(yīng)閾值之間僅相差約0.2℃，在該范圍內(nèi)，不觸發(fā)任何體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)----熱反應(yīng)多數(shù)成人最大出汗速度約0.5L/h，運(yùn)動(dòng)員則可能達(dá)到其2～3倍。當(dāng)皮膚溫為34℃時(shí)，每克汗液蒸發(fā)可消耗584卡熱量。

影響發(fā)汗的因素----參與發(fā)汗的汗腺數(shù)目和發(fā)汗強(qiáng)度；

----勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；

----環(huán)境的溫度和濕度；

----風(fēng)速。主動(dòng)血管擴(kuò)張由汗腺分泌的一種因子所介導(dǎo)，通過增加皮膚血流而增加由皮膚喪失到周圍環(huán)境的熱量。體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)----冷反應(yīng)當(dāng)體溫低于冷反應(yīng)閾值時(shí)，下丘腦觸發(fā)血管收縮和寒戰(zhàn)產(chǎn)熱。溫度調(diào)節(jié)性血管收縮主要見于肢體末端動(dòng)靜脈分流處，主要由α1

腎上腺素能受體控制，α2

受體對此也有協(xié)同作用。寒戰(zhàn)則是通過不自主的肌肉運(yùn)動(dòng)，使基礎(chǔ)代謝率增加到正常值的2～3倍。

傳入溫度感覺中樞調(diào)節(jié)傳出反應(yīng)體溫的生理調(diào)節(jié)皮膚深部組織脊髓大腦（非下丘腦部位）下丘腦前部出汗血管擴(kuò)張血管收縮非寒戰(zhàn)性生熱寒戰(zhàn)圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)的影響因素病人周圍環(huán)境室溫：室溫在2021C時(shí)，102例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為79.4%；室溫在2425C時(shí)，137例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為55.47%。手術(shù)床溫度低裸露皮膚面積大碘酒酒精消毒靜脈輸注大量低溫液體：快速輸注大量冷藏庫血大手術(shù)胸、腹腔長時(shí)間暴露使用冷液體沖洗體腔機(jī)械通氣時(shí)吸入冷干氣體或?yàn)榘腴_放回路圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)的影響因素成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個(gè)單位4℃血液，可降低平均體溫0.25℃麻醉對體溫調(diào)節(jié)的影響核心溫度變化范圍大約為4℃以內(nèi)全身麻醉病人喪失了通過行為調(diào)節(jié)體溫的能力全麻藥物對溫度調(diào)節(jié)中樞的抑制效應(yīng)溫度最大閾值區(qū)間增大20倍體溫下降麻醉對體溫調(diào)節(jié)的影響神經(jīng)阻滯抑制正常局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)區(qū)域阻滯麻醉阻滯區(qū)皮膚溫度“升高”誤導(dǎo)溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)溫度最大閾值區(qū)間增大3-4倍體溫下降小兒/嬰兒體表面積相對于體重較大，且體溫調(diào)節(jié)機(jī)能不完善，易受外界環(huán)境的影響。老年病人屬圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)機(jī)能易受影響的群體老年病人血管調(diào)節(jié)反應(yīng)差，代償能力低圍術(shù)期低體溫生理影響有益作用

機(jī)體大部分的生理和生化功能都是在酶促反應(yīng)下進(jìn)行的，酶促活動(dòng)隨溫度的降低而減弱。在低溫狀態(tài)下，心、腦等多種器官的氧耗降低，從而使細(xì)胞的高能物質(zhì)得以儲(chǔ)存。體溫每降低1oC，機(jī)體代謝率下降8%。溫度在28oC時(shí)代謝率降低約50%。另外，低溫可穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少毒性產(chǎn)物的生成，有利于器官的保護(hù)。

麻醉及術(shù)后恢復(fù)延長

低體溫時(shí)內(nèi)臟血流減少，肝臟功能降低，依賴于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長，如嗎啡。腎血流及腎小球?yàn)V過率減少，經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期延長。藥物代謝的減慢顯著延緩了麻醉恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)室的停留時(shí)間。

圍術(shù)期低體溫生理影響對凝血功能的影響----抑制凝血因子活性

激活的凝血因子本身是一種蛋白酶，理論上低溫對凝血因子活性有一定影響。有研究者將低溫作為唯一因素來考察對凝血級聯(lián)反應(yīng)的影響。通過正常血漿標(biāo)本，在不同溫度條件下(39℃、37℃、34℃、3l℃、28℃)測定部分激活凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)。體溫低于35℃時(shí)，這幾項(xiàng)指標(biāo)都隨溫度降低而明顯延長。證明在已知凝血因子水平正常的情況下，低溫抑制了凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能障礙。

圍術(shù)期低體溫生理影響對凝血功能的影響----減少血小板計(jì)數(shù)并影響其功能

低溫可影響血小板膜受體的功能，使血小板變形能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)血中血小板含量下降，聚集和釋放功能降低。低溫還可能通過抑制血栓烷B2的釋放，從而減少血小板的聚集及血栓形成。低溫對凝血相關(guān)酶的影響相對較敏感，只要體溫低于正常就會(huì)表現(xiàn)出活性下降、凝血功能障礙，而對血小板的影響需要較深的低溫或／和維持較長的時(shí)間。深低溫體外循環(huán)的病人中研究發(fā)現(xiàn)，深低溫能顯著減少血小板計(jì)數(shù)，尤其是如果深低溫維持時(shí)間較長時(shí)，這種表現(xiàn)更為明顯。

圍術(shù)期低體溫生理影響圍術(shù)期低體溫生理影響對凝血功能的影響----綜合作用的結(jié)果

低溫作為一種全身性影響因素，不僅僅影響凝血相關(guān)酶活性及血小板功能，其對凝血系統(tǒng)的影響涉及到凝血反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。低溫時(shí)外周血管收縮，血壓升高，血管內(nèi)的水移出到組織間隙，血液粘稠度增高，而血漿中纖維蛋白原水平增加、纖維蛋白原溶解也增強(qiáng)。多種凝血相關(guān)酶都是由肝臟合成分泌的，如纖維蛋白原、凝血酶原、抗凝血酶III、V、VII、IX、X因子等。低溫導(dǎo)致肝功能的降低必然會(huì)引起這些因子分泌減少，導(dǎo)致凝血功能紊亂。

心臟負(fù)荷加重，心血管并發(fā)癥增加----直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導(dǎo)。----直接抑制心肌收縮力，降低室顫閾。----低溫可引起低鉀，而且一定范圍內(nèi)體溫的降低與血清鉀的降低成正比。----低溫還可降低心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性。

圍術(shù)期低體溫生理影響心臟負(fù)荷加重，心血管并發(fā)癥增加

低體溫引起外周血管收縮和術(shù)后高血壓，最重要的是寒戰(zhàn)及復(fù)溫時(shí)的氧耗量及二氧化碳增加，易導(dǎo)致高碳酸血癥，引起心率增加和肺動(dòng)脈高壓，加重心臟負(fù)荷。研究表明手術(shù)病人體溫過低，心臟意外的發(fā)生率約增加55%。術(shù)中低溫的患者術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率是術(shù)中體溫正常者的3倍。圍術(shù)期低體溫生理影響增加傷口感染率

體溫即使輕度降低，也可直接損害機(jī)體免疫功能，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用。減少皮膚血流和氧供，并抑制組織對氧的攝取。

圍術(shù)期低溫還與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有相關(guān)性，導(dǎo)致蛋白質(zhì)衰竭、負(fù)氮平衡，使傷口延遲愈合及感染機(jī)率增加。術(shù)中溫度低于35oC，傷口的感染率增加3倍，住院時(shí)間延長約20%。圍術(shù)期低體溫生理影響其他----低體溫時(shí)血管收縮，血液粘滯性增高，增加了組織低灌注的危險(xiǎn)，同時(shí)氧解離曲線左移，釋放到組織中氧減少。----易致靜脈血淤滯，深靜脈血栓發(fā)生率增高。----低溫下V/Q比例失調(diào)，肺血管對缺氧和二氧化碳增高的反應(yīng)性降低，而導(dǎo)致缺氧加重。中度低溫（31℃）可抑制缺氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV）50%。----抑制胰島素等分泌，腎上腺素、甲狀腺素等分泌增加，圍術(shù)期易發(fā)生高血糖。----寒戰(zhàn)以及由此帶來的生理變化。圍術(shù)期低體溫生理影響圍術(shù)期的體溫監(jiān)測圍術(shù)期溫度監(jiān)測和管理“Guideline”大部分病人施行全麻超過30分鐘時(shí)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測體核溫度。區(qū)域阻滯時(shí)，如果懷疑體溫變化較多，也應(yīng)當(dāng)監(jiān)測體溫，包括體腔手術(shù)、大的或長時(shí)間的手術(shù)。除非是有意識降溫（如防止缺血），否則應(yīng)當(dāng)采取措施維持術(shù)中體核溫度>36℃。

----Miller《Anesthesia》(Ⅴ)機(jī)體各部位溫度口 35.9-37.2oC直腸 36.9-37.7oC膀胱36.9-37.5oC鼻咽36.0-37.5oC食管36.0-37.5oC血液 36.0-37.5oC鼓膜 36.0-37.5oC皮膚 35.3-36.7oC

體核溫度體核溫度正常在36.0–37.5℃之間體溫降低輕度 36-32中度 32-28重度 28-18深度 <18創(chuàng)傷病人低體溫劃分

在對創(chuàng)傷病人的研究中發(fā)現(xiàn)，這種的低溫程度的劃分并不適用，創(chuàng)傷病人的低體溫和死亡率明顯相關(guān)。在體溫大于32℃，死亡率隨體溫降低明顯增加；而在體溫低于32℃時(shí)，不管是否存在休克、傷情評分多少以及輸入液體的量多少，死亡率基本上為100％。鑒于此，需要單獨(dú)劃分創(chuàng)傷病人低體溫，現(xiàn)在公認(rèn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：淺低溫(36-34.0C)、中度低溫(34-32.0C)、深低溫(低于32.0C)。體表溫度監(jiān)測體表各部位的溫度相差很大。室溫23℃時(shí)，足部溫度為27℃，手為30℃，軀干為32℃，頭部為33℃。不同部位體溫監(jiān)測用于惡性高熱的評估（豬）

豬惡性高熱動(dòng)物模型監(jiān)測時(shí)，腋窩和食道溫度檢測結(jié)果相關(guān)性較好；但前額和頸部皮膚溫度相關(guān)不佳；直腸溫度也不能迅速反映惡性高熱的起始時(shí)間。----Miller《Anesthesia》(Ⅴ)圍術(shù)期的體溫監(jiān)測----部位根據(jù)病人情況、手術(shù)方式和監(jiān)測方法來選擇監(jiān)測部位：舉例如下：----闌尾切除的病人只需溫度計(jì)即可----心臟手術(shù)監(jiān)測鼻咽溫及肛溫----肝移植手術(shù)監(jiān)測鼻咽溫、血溫（肺動(dòng)脈）溫度監(jiān)測探頭

42一次性溫度監(jiān)測探頭通用型探頭食道探頭帶食道聽診器的食道溫度探頭皮膚探頭鼓室探頭Foley導(dǎo)尿管通用型溫度探頭理想的位置在食道下1/3或1/4處，可精確測量中樞溫度。該探頭也可用于直腸。這種探頭的雙重用途減少了不同種類產(chǎn)品的庫存要求?？商峁﹥煞N尺寸。509004412

Ch50900509ChQTYREFSize食道溫度探頭(帶食道聽診器)食道下端的溫度接近中樞溫度。該探頭可探知呼吸、心跳聲音，并準(zhǔn)確測量中樞溫度。259004324Ch259004218Ch259004112Ch25900499ChQTYREFSize食道溫度探頭皮膚溫度探頭低過敏的粘膠，無創(chuàng)性的粘貼放置。5090045QTYREF鼓室溫度探頭插入外耳道，安置在鼓膜旁。因?yàn)楣哪ず拖虑鹉X的血管供應(yīng)區(qū)鄰近，所以鼓膜溫度被認(rèn)為是核心溫度精確的反應(yīng)。5090058QTYREF

帶溫度探頭的Foley導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)測量可提供精確的核心溫度數(shù)值。該探頭可便捷地測量所有留置導(dǎo)尿病人的溫度。109005614Ch109005410Ch109005218Ch109005116Ch109005512Ch10900538ChQTYREFSize----控制室溫皮膚散熱是患者熱量丟失的重要部分，因此維持足夠高的室溫，以減少輻射和對流，是預(yù)防患者低溫的有效方法。方法：中央或電暖空調(diào)但過高的溫度也會(huì)引起手術(shù)室內(nèi)工作人員的不適。

目前主張將室溫控制于24℃～25℃為宜。

圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施

----預(yù)防麻醉后體溫再分布

用一般保溫方法很難完全防止麻醉后體溫再分布所致的體溫下降。麻醉誘導(dǎo)前采取保溫措施，特別是四肢有足夠的保溫，可抑制正常的陣發(fā)性血管收縮，從而抑制體溫的再分布。麻醉前預(yù)保溫30分鐘可很大程度上防止體溫的再分布。圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施

----覆蓋保溫

通過覆蓋皮膚也可以減少熱量丟失（四肢保溫極為重要）。一層覆蓋物可減少約30%的熱量丟失，但這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。大手術(shù)需要使用一些主動(dòng)加溫措施。

圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施

----熱弧燈----吸入加熱加濕氣體（通過濕熱交換器等）----循環(huán)水墊----電熱溫毯

圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施

WarmTouch溫毯機(jī)

（美國TYCO產(chǎn)品）工作原理

是以對流空氣加熱為基礎(chǔ)的主動(dòng)暖療系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠?yàn)榇竺娣e體表提供有效的熱傳遞。與特制的溫毯配合可提供高流速的溫暖氣流，與病人肌膚間形成特有的暖流層，主動(dòng)維持和升高體溫功能溫度調(diào)節(jié)：溫度校準(zhǔn)率<±0.5oC，四檔溫度調(diào)節(jié)----高檔42-46oC；中檔36-40oC；低檔30-34oC；環(huán)境溫度檔-室溫。高效率：由于機(jī)器具有高流速55CFM(C