早讀看圖速記：骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖圖注精細(xì)到每個(gè)分支

早讀看圖速記：骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖圖注，精細(xì)到每個(gè)分支！展開(kāi)全文骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對(duì)骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的正常形態(tài)和各種手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)，能有效提高骨盆手術(shù)復(fù)位的成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。今天我們就重點(diǎn)來(lái)學(xué)習(xí)骨盆手術(shù)入路的應(yīng)用解剖，值得學(xué)習(xí)借鑒！盆部解剖（一）骨盆（1）骨盆組成及分部左右髖骨＋骶骨、尾骨＋恥骨聯(lián)合＋骶髂關(guān)節(jié)（2）骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)后方：骶髂關(guān)節(jié)—骨盆的主要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)1）前方--恥骨聯(lián)合--纖維軟骨--恥骨聯(lián)合腔--恥骨弓狀韌帶2）后方a.骶髂關(guān)節(jié)--骶髂骨間韌帶--骶髂前韌帶--骶髂后韌帶b.連接韌帶--骶結(jié)節(jié)韌帶--骶棘韌帶--髂腰韌帶--腰骶外側(cè)韌帶（3）骨盆的薄弱部位--恥骨聯(lián)合--髖臼--骶髂關(guān)節(jié)周?chē)?-髂骨翼（二）盆部肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌盆膈：肛提肌、尾骨?。桦跎?、下筋膜

尿生殖膈：會(huì)陰深橫?。蛏掣羯?、下筋膜

（三）盆內(nèi)器官消化、泌尿系盆部臟器以及內(nèi)生殖器。前方：膀胱及尿道上部中間：內(nèi)生殖器，男性（輸精管、精囊、前列腺）、女性（卵巢、輸卵管、子宮及陰道）后方：直腸男性盆腔器官女性盆腔器官（四）盆部腹膜腹膜從骨盆邊緣下降，覆蓋骨盆外側(cè)壁、后壁：1）與骨盆前壁之間有膀胱相隔；2）與骨盆后壁之間有直腸相隔；3）與盆底之間為骨盆直腸間隙。陷凹：膀胱直腸陷凹（男性）、膀胱子宮陷凹、直腸子宮陷凹（女性）。（五）盆筋膜（1）盆壁筋膜閉孔內(nèi)肌筋膜、梨狀肌筋膜、骶前筋膜、盆膈上筋膜、盆膈下筋膜。（2）盆臟筋膜1）筋膜鞘及韌帶：直腸側(cè)韌帶、恥骨前列腺韌帶（恥骨膀胱韌帶）、子宮主韌帶、骶子宮韌帶；2）直腸膀胱膈（男）、尿道陰道膈（女）、直腸陰道膈。（3）盆筋膜間隙1）恥骨后隙：恥骨與膀胱之間，恥骨骨折合并膀胱損傷時(shí)，常引起恥骨后隙出血、尿外滲等；2）骨盆直腸間隙：盆腹膜與盆膈之間；3）直腸后隙：直腸筋膜與骶前筋膜之間，下至盆膈，向上與腹膜后隙相通，血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延，后方與骶骨之間有骶前靜脈叢。（六）盆部的血管（1）髂內(nèi)動(dòng)脈及分支臟支：膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈；壁支：閉孔動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈。（2）骶正中動(dòng)脈（3）直腸上動(dòng)脈（4）髂內(nèi)靜脈及其屬支（5）骶前靜脈叢（6）骶正中靜脈（七）盆部的神經(jīng)（1）腰、骶神經(jīng)閉孔神經(jīng)、腰骶干、骶叢及分支→盆壁、臀部、會(huì)陰和下肢。（2）內(nèi)臟神經(jīng)骶交感干、骶副交感神經(jīng)→下腹下叢→盆內(nèi)臟盆部的神經(jīng)腹前外側(cè)壁解剖（一）腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)1）皮膚2）淺筋膜：淺層（Camper筋膜）、深層（Scarpa筋膜）3）肌層：腹外斜肌及其腱膜、腹內(nèi)斜肌及其腱膜、腹橫肌及其腱膜4）腹直肌鞘：腹直肌鞘前層、腹直肌/錐狀肌、腹直肌鞘后層5）腹橫筋膜6）腹膜外脂肪7）壁腹膜臍以下腹壁層次結(jié)構(gòu)（二）腹股溝區(qū)（1）腹股溝管位置結(jié)構(gòu)：2口、4壁內(nèi)容：精索、子宮圓韌帶（2）腹股溝三角股前區(qū)解剖（1）皮膚（2）淺筋膜股外側(cè)皮神經(jīng)、大隱靜脈及屬支、旋髂淺動(dòng)脈、腹壁淺動(dòng)脈、陰部外動(dòng)脈（3）闊筋膜隱靜脈裂孔（4）股三角股鞘、股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈、股管（5）股外側(cè)皮神經(jīng)臀區(qū)解剖（1）皮膚（2）淺筋膜臀上皮神經(jīng)、臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)（3）臀筋膜（4）臀大肌坐骨神經(jīng)出骨盆腔的類(lèi)型髖關(guān)節(jié)（后面）手術(shù)入路1.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路2.髂腹股溝入路3.擴(kuò)大的髂股入路4.后方（K-L）入路（1）腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路--下腹正中手術(shù)入路1）Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是一種控制骨盆大出血的方法。2）Smithetall報(bào)道盆腔腹膜后填塞術(shù)成功救治2例骨盆骨折出血患者。3）Cothreneta(2007)提出腹膜前骨盆填塞術(shù)(PPP)能快速控制骨盆出血。4）Tottermaneta(2007提出腹膜外骨盆填塞術(shù)(EPP)能挽救致命性盆骨出血?jiǎng)?chuàng)傷患者的生命。腹膜外骨盆填塞術(shù)適用于不穩(wěn)定性骨盆骨折并發(fā)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。恥骨聯(lián)合上方沿前正中線切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)約8cm。依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜，直達(dá)腹白線。切開(kāi)腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）。沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內(nèi)上方，直至骶髂關(guān)節(jié)，探查恥骨后隙、膀胱側(cè)隙、直腸后隙。將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方。分離骨盆邊緣骨膜時(shí)，宜注意：髂外血管、輸精管（男性）、子宮圓韌帶（女性）、閉孔血管和神經(jīng)、異常的閉孔血管、輸尿管、髂內(nèi)動(dòng)脈前干、膀胱腹下筋膜。（2）髂腹股溝手術(shù)入路髂腹股溝入路是EmileLetournel通過(guò)尸體解剖發(fā)明的治療髖臼骨折的前方入路，也是目前治療髖臼骨折較為標(biāo)準(zhǔn)且常用的入路?？梢詮捏y骨內(nèi)部顯露骶髂關(guān)節(jié)到恥骨聯(lián)合的幾乎整個(gè)半骨盆，盡管此入路無(wú)法直視關(guān)節(jié)，但可通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)外骨的精確復(fù)位間接獲得關(guān)節(jié)復(fù)位。1）髂腹股溝入路的顯露：通常需顯露三個(gè)窗口，即外側(cè)窗、中間窗和內(nèi)側(cè)窗。2）髂腹股溝入路的四個(gè)關(guān)鍵步驟：髂恥筋膜的游離；髂腰肌的近側(cè)松解；腹股溝韌帶的切斷與修補(bǔ)；恥骨聯(lián)合近側(cè)的顯露。3）髂腹股溝入路可能存在的風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)股血管牽拉嚴(yán)重；對(duì)髂腰肌損傷重；破壞股外側(cè)皮神經(jīng)。由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股溝韌帶上方→恥骨聯(lián)合上方，切開(kāi)皮膚、淺筋膜、顯露腹外斜肌及其腱膜。自髂前上棘沿髂嵴切開(kāi)腹壁?。还悄は聞冸x髂肌后至骶髂關(guān)節(jié)、下至坐骨大切跡。用紗布?jí)|填塞髂窩，解剖淺環(huán)、游離保護(hù)精索。切開(kāi)腹外斜肌腱膜，打開(kāi)腹股溝管，切開(kāi)腹股溝韌帶。游離、保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)；游離、保護(hù)股神經(jīng)和髂腰肌。分離、剪開(kāi)髂恥筋膜；游離、保護(hù)股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)。向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前面--外側(cè)窗口；向外側(cè)牽拉，顯露骨盆緣、四方柱和后柱--中間窗口；向外側(cè)牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯(lián)合--內(nèi)側(cè)窗口。4）易于損傷的結(jié)構(gòu)：股外側(cè)皮神經(jīng)損傷（分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時(shí)）、股神經(jīng)損傷（分離、牽拉髂腰肌時(shí)）、股血管損傷（游離髂恥筋膜時(shí)）、死亡冠-異常閉孔血管（剝離骨盆邊緣時(shí)）、精索損傷（顯露腹股溝管外環(huán)時(shí)）、腹股溝管（術(shù)后縫合不好，易發(fā)腹股溝疝）。（3）擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路位于股、坐骨神經(jīng)支配的肌肉之間，廣泛顯露骨盆后外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)。髂嵴后上緣→髂嵴→髂前上棘→大腿前外側(cè)延伸15~20cm，切開(kāi)皮膚、淺筋膜。髂嵴外板處骨膜下剝離闊筋膜張肌和臀中肌，將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌。近大轉(zhuǎn)子3~5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護(hù)臀上血管神經(jīng)束。近止點(diǎn)切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護(hù)坐骨神經(jīng)。易于損傷的結(jié)構(gòu)：股外側(cè)皮神經(jīng)損傷（在髂前上棘內(nèi)側(cè)解剖時(shí)）、股部血管束損傷（位于切口的內(nèi)側(cè)）、臀上血管束損傷（像K-L入路一樣）、坐骨神經(jīng)損傷（顯示后柱時(shí)）、轉(zhuǎn)移肌皮瓣壞死（損傷臀上血管所致）。（4）后方（K-L）入路JudetandLagreange(1958)X]Kocher(1907)Langenbeck(1874)提出的髖關(guān)節(jié)入路改良術(shù)式。顯露坐骨至坐骨大切跡，包括髖臼后壁。髂后上棘下外方5cm至大轉(zhuǎn)子尖遠(yuǎn)側(cè)5cm弧型切開(kāi)皮膚、淺筋膜。切開(kāi)臀大肌，鈍性分離臀大肌深面，顯露臀中肌、大轉(zhuǎn)子等。清理筋膜組織，顯露臀小肌、梨狀肌和坐骨神經(jīng)，近大轉(zhuǎn)子處切斷梨狀肌腱，并將其翻向內(nèi)上方。近大轉(zhuǎn)子處切斷閉孔內(nèi)肌腱和上、下孖肌，并將其包括坐骨神經(jīng)翻向內(nèi)側(cè)，顯露髖臼后柱、坐骨大切跡和髖關(guān)節(jié)囊后部。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露髖臼和股骨頭。易于損傷