創(chuàng)業(yè)孵化示范基地申報書

———創(chuàng)業(yè)孵化示范基地申報書基地名稱：____________________________________申報單位：____________________________________（蓋章）運營機構：____________________________________（蓋章）聯(lián)系人：____________________________________聯(lián)系電話：____________________________________申報日期：____________________________________人力資源社會保障廳2019年制填報說明1.申報書由申報單位填制，填報時應實事求是，并按要求提供相應的附件材料，加蓋公章，一式一份，同時刻盤報送電子版。2.各孵化場地的運營主體必須為同一法人主體。3.材料涉及的“年度”范圍為自申報月的前一個月起的上一年度。（即2018年8月-2019年8月），運營時間3年以上是從基地運營之日起算至申報之日的時間為三年以上；涉及的“近兩年”范圍為2017年和2018年。4.復評基地參照創(chuàng)業(yè)孵化示范基地申報書內容填寫。5.相關名詞解釋：（1）在孵創(chuàng)業(yè)實體應具備以下條件：一是企業(yè)注冊地和辦公場所須在本孵化基地場地內，入駐時成立時間不超過2年；二是企業(yè)和團隊在孵時限一般不超過3年,在孵團隊在孵化期完成登記注冊的可放寬最長1年。三是從事生物醫(yī)藥、集成電路、創(chuàng)新設計、現(xiàn)代農業(yè)等特殊領域的企業(yè)和團隊在孵時限不超過5年；普通高等學校、職業(yè)學校、技工院校學生（在校及畢業(yè)5年內）和出國（境）留學回國人員（領取畢業(yè)證5年內）、港澳青年、退役軍人以及登記失業(yè)人員、就業(yè)困難人員、返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)人員（以上群體簡稱重點群體）入駐基地在孵時限不超過5年。（2）返鄉(xiāng)下鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)人員具體包括：一是戶籍地為廣州、深圳、珠海、佛山、東莞、中山市，離開戶籍所在地市外出求學、務工后返回原戶籍地所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)的勞動者（以營業(yè)執(zhí)照所載地址為準，下同）；二是在第一項列舉地區(qū)以外市所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)的勞動者；三是戶籍地為第一項列舉地區(qū)以外市，離開戶籍所在地市外出求學、務工后返回原戶籍地創(chuàng)業(yè)的勞動者。（3）在孵創(chuàng)業(yè)實體入駐率=（目前在孵創(chuàng)業(yè)實體數量/規(guī)劃孵化創(chuàng)業(yè)實體數量）×100%，目前在孵創(chuàng)業(yè)實體數量時間截至認定通知下發(fā)的前一個月。（4）在孵實體使用場地包括在孵實體辦公場地和公共服務場地；公共服務場地指基地提供給在孵創(chuàng)業(yè)實體共享的活動場所，包括會議室、展示室等非盈利性配套服務場地。（5）粵東西北地區(qū)包括汕頭、韶關、河源、梅州、惠州、汕尾、江門、陽江、湛江、茂名、肇慶、清遠、潮州、揭陽、云浮等15個地市區(qū)域。（6）入孵創(chuàng)業(yè)實體孵化成功率=孵化成功實體數/（孵化期滿實體數+在孵創(chuàng)業(yè)實體數）×100%孵化成功是指下列兩種情形：一是入孵時未進行法定登記注冊手續(xù)的入孵實體，在孵化期內完成法定登記注冊；二是入孵時已完成法定登記注冊的實體，在統(tǒng)計期末處于正常經營狀態(tài)（未被工商部門列入嚴重違法失信企業(yè)名單的狀態(tài)）。孵化期滿實體是指下列三種情形：一是創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)孵化期滿；二是在孵創(chuàng)業(yè)團隊創(chuàng)業(yè)失敗退出基地；三是在孵企業(yè)注銷。一、基本情況基地名稱基地地址基地性質事業(yè)單位□國有企業(yè)□民營企業(yè)□其他□基地啟用時間年月運營機構名稱統(tǒng)一社會信用代碼孵化場地權屬單位孵化場地資產性質國有□集體□私有□混合□申請單位與場地提供方關系自有□租賃□無償使用□使用（租用）期限（到期日期）可自主支配的孵化場地總面積（㎡）在孵實體使用場地面積占可自主支配的孵化場地總面積比例（%）基地服務團隊人數（人）負責人職務聯(lián)系電話聯(lián)系人職務聯(lián)系電話電子郵箱固定電話傳真總體概述：包括基地簡介、盈利模式、管理制度、運行機制等情況。二、服務能力1.創(chuàng)業(yè)導師和服務機構情況創(chuàng)業(yè)導師人數（人）引入或戰(zhàn)略合作的服務機構（個）2.基地開展孵化服務情況年度開展創(chuàng)業(yè)培訓的場次數年度主辦各類創(chuàng)業(yè)項目展示、項目路演、創(chuàng)業(yè)大賽等創(chuàng)業(yè)活動場次數年度協(xié)助辦理人社部門扶持政策補貼戶數（戶）發(fā)動在孵企業(yè)參加歷年初創(chuàng)企業(yè)經營者素質提升培訓戶數（戶）發(fā)動在孵實體參加歷年“眾創(chuàng)杯”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽戶數（戶）參與配合各級人力資源社會保障部門開展2017年、2018年其他活動場次數注：復評基地填寫2017年和2018年兩年開展創(chuàng)業(yè)培訓的場次數、主辦各類創(chuàng)業(yè)項目展示、項目路演、創(chuàng)業(yè)大賽等創(chuàng)業(yè)活動場次數和協(xié)助辦理人社部門扶持政策補貼戶數。三、孵化效果1.在孵創(chuàng)業(yè)實體情況在孵創(chuàng)業(yè)實體數量（戶）在孵實體中創(chuàng)業(yè)的重點群體人數創(chuàng)業(yè)的重點群體所在實體戶數占在孵實體總數比例（%）規(guī)劃孵化創(chuàng)業(yè)實體數量（戶）在孵創(chuàng)業(yè)實體入駐率（%）2.年度入孵創(chuàng)業(yè)實體孵化成功情況年度孵化成功戶數其中入孵時已完成法定登記注冊，在統(tǒng)計期末處于正常經營狀態(tài)的企業(yè)數入孵時未進行法定登記注冊手續(xù)的入孵實體，在孵化期內完成法定登記注冊的企業(yè)數孵化期滿實體數（戶）年度入孵創(chuàng)業(yè)實體孵化成功率（%）3.孵化成效職工總人數超過10/20人的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體數量（戶）擁有與主營業(yè)務相關自主知識產權的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體數量（戶）獲得投融資超過50/100萬元的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體數量（戶）獲得由政府部門組織的省級以上創(chuàng)業(yè)大賽的一、二、三等獎或金銀銅獎的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體數量（戶）4.成功孵化案例（通過什么服務幫助企業(yè)解決什么問題，至少提供2個案例）四、社會貢獻在孵創(chuàng)業(yè)實體吸納就業(yè)數量（人）在孵創(chuàng)業(yè)實體數量與職工總人數比值（1：A)基地成立以來獲得國家級、省級社會榮譽方面的獎勵項數1.基地位于粵東西北地區(qū)是□否□2.基地屬純公益性創(chuàng)業(yè)孵化基地（免租金）是□否□3.70%以上在孵創(chuàng)業(yè)實體有重點群體創(chuàng)業(yè)者是□否□填報單位承諾：本單位填報內容真實，若填寫內容失實，愿承擔全部責任。單位負責人（簽章）單位（簽章）年月日附件清單一、基地設施和管理文件材料（一）基地成立相關證明文件（包括不限于以下內容）1.基地成立的文件（以學校名義申報的，提供有明確創(chuàng)業(yè)孵化管理機構、人員、場地的正式文件）；2.所在地人力資源社會保障部門認定的文件；3.運營機構法人營業(yè)執(zhí)照復印件。（二）基地管理相關文件復印件（包括不限于以下內容）1.消防、物業(yè)使用等后勤管理制度；2.入孵創(chuàng)業(yè)項目遴選、考核和退出管理規(guī)定。（三）可自主支配的孵化場地情況表及證明材料（樣表見附件1）（四）基地服務團隊人員情況表及證明材料（樣表見附件2）二、服務能力證明材料（一）基地聘用創(chuàng)業(yè)導師情況1.簡述創(chuàng)業(yè)導師總體服務情況（包括不限于服務情況、服務效果）；2.創(chuàng)業(yè)導師情況表及證明材料（樣表見附件3）。（二）基地引入或戰(zhàn)略合作服務機構情況1.簡述引入或戰(zhàn)略合作服務機構情況總體情況和開展服務情況；2.引入或戰(zhàn)略合作服務機構情況表及證明材料（樣表見附件4）。（三）基地提供服務情況1.簡述基地提供具體服務項目情況；2.基地提供具體服務項目情況表及證明材料（樣表見附件5）。（四）基地開展活動情況1.簡述開展各類創(chuàng)業(yè)服務活動總體情況和取得的效果；2.年度開展各類創(chuàng)業(yè)服務活動情況表及證明材料（樣表見附件6）；3.簡述宣傳人社部門創(chuàng)業(yè)扶持政策情況；4.協(xié)助辦理人社部門創(chuàng)業(yè)類補貼情況表及證明材料（樣表見附件7）；5.簡述宣傳發(fā)動在孵企業(yè)參加初創(chuàng)企業(yè)經營者素質提升培訓情況；6.在孵企業(yè)報名參加初創(chuàng)企業(yè)經營者素質提升培訓情況表及證明材料（樣表見附件8）；7.簡述宣傳發(fā)動在孵創(chuàng)業(yè)實體報名參加廣東“眾創(chuàng)杯”創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新大賽情況；8.在孵創(chuàng)業(yè)實體報名參加廣東“眾創(chuàng)杯”創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新大賽情況表及證明材料（樣表見附件9）。三、孵化效果證明材料（一）在孵創(chuàng)業(yè)實體情況表及證明材料（樣表見附件10）；（二）孵化成功情況表及證明材料（樣表見附件11）；（三）職工總人數超過10/20人的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體情況表及證明材料（樣表見附件12）；（四）擁有與主營業(yè)務相關自主知識產權的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體情況表及證明材料（樣表見附件13）；（五）獲得投融資的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體情況表及證明材料（樣表見附件14）；（六）創(chuàng)業(yè)大賽獲獎的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體情況表及證明材料（樣表見附件15）。四、社會貢獻證明材料（一）在孵創(chuàng)業(yè)實體吸納就業(yè)總人數的情況表及證明材料（樣表見附件16）；（二）基地獲得社會榮譽的情況表及證明材料（樣表見附件17）；（三）純公益性創(chuàng)業(yè)孵化基地（免租金）提供免租金證明材料；（四）復評基地簡述基地在區(qū)域的創(chuàng)業(yè)孵化示范影響力及對促進當地就業(yè)創(chuàng)業(yè)氛圍的營造能力情況。五、加分項目情況和證明材料簡述對重點群體開展特色創(chuàng)業(yè)服務和成效情況（附圖片等相關證明材料）注：清單內容分為五大項，要有目錄和頁碼，裝訂成三冊。（第一項、第四項和第五項裝訂成一冊；第二、三項分別裝訂成冊）附件7-1可自主支配的孵化場地情況表序號場地功能詳細地址場地面積(㎡）產權情況（自有/租賃/無償使用）1在孵實體辦公場地2公共服務場地3其他…在孵實體使用場地總面積（在孵實體辦公場地+公共服務場地）（）㎡可自主支配的孵化場地總面積（）㎡須附2.場地功能劃分平面示意圖和孵化場地圖片；3.簡述公共服務場地和設施的具體功能（附圖片）。附件7-2基地服務團隊人員情況表序號姓名職務學歷所學專業(yè)負責管理事項企業(yè)管理等經驗情況須附：所填人員的學歷證書、勞動合同的復印件附件7-3創(chuàng)業(yè)導師情況表序號姓名所在單位職務服務領域協(xié)議期協(xié)議期內服務次數1...總計（）名須附：1.創(chuàng)業(yè)導師簡介和證明材料；2.與導師簽訂的輔導協(xié)議或聘書等相關材料；3.創(chuàng)業(yè)導師輔導在孵創(chuàng)業(yè)實體相關圖片、活動報道等材料（每名導師提供1場參加活動的圖片）。

附件7-4引入或戰(zhàn)略合作的服務機構情況表序號服務機構名稱協(xié)議起止時間協(xié)議期內服務次數主要服務項目1...須附：基地與服務機構簽訂的協(xié)議附件7-5基地提供具體服務項目情況表序號服務項目主要服務內容收費情況1...注：1.收費情況填寫免費/低收費/標準收費；2.須附：一是在孵創(chuàng)業(yè)實體享受服務相關圖片、報道等材料（每個服務項目提供1份材料）；二是服務流程、服務收費標準相關文件。附件7-6年度開展各類創(chuàng)業(yè)服務活動情況表序號活動類型活動時間活動名稱或主題活動地點參加人數活動聯(lián)系人聯(lián)系電話1…創(chuàng)業(yè)培訓/主辦創(chuàng)業(yè)活動/其他特色活動合計：（）場次注：1.活動類型填寫創(chuàng)業(yè)培訓/主辦的創(chuàng)業(yè)項目展示、項目路演、創(chuàng)業(yè)大賽等創(chuàng)業(yè)活動（簡稱主辦創(chuàng)業(yè)活動）/參與配合各級人社部門開展的其他活動（簡稱參與活動）/其他特色活動；2.按照活動類型進行排序，分活動類型統(tǒng)計合計場次數；3.須附每場活動附1張活動通知或截圖、1張簽到單復印件和1張活動圖片；4.復評基地填寫2017年和2018年兩年活動情況。附件7-7協(xié)助辦理人社部門創(chuàng)業(yè)類補貼情況表序號申請人/申請企業(yè)申請人所在企業(yè)申請補貼內容（勾選）協(xié)助辦理是否收費一次性創(chuàng)業(yè)資助租金補貼創(chuàng)業(yè)帶動就業(yè)補貼創(chuàng)業(yè)擔保貸款其他1…合計共涉及（）戶企業(yè)。注：1.須附宣傳人社部門創(chuàng)業(yè)類補貼政策相關圖片。2.復評基地填寫2017年和2018年兩年協(xié)助辦理人社部門創(chuàng)業(yè)類補貼情況。附件7-8在孵企業(yè)報名參加初創(chuàng)企業(yè)經營者素質提升培訓情況表序號申請人申請人所在企業(yè)報名初創(chuàng)企業(yè)經營者素質提升培訓班班次是否錄取1…須附：宣傳發(fā)動在孵企業(yè)參加初創(chuàng)企業(yè)經營者素質提升培訓情況相關圖片。附件7-9在孵創(chuàng)業(yè)實體報名參加廣東“眾創(chuàng)杯”創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新大賽情況表序號報名團隊/報名企業(yè)團隊負責人/企業(yè)負責人報名參加廣東“眾創(chuàng)杯”創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新大賽單項賽名稱是否得獎1…須附：宣傳發(fā)動在孵創(chuàng)業(yè)實體報名參加廣東“眾創(chuàng)杯”創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新大賽情況相關圖片。附件7-10在孵創(chuàng)業(yè)實體情況表序號企業(yè)名稱/團隊項目名稱負責人注冊時間統(tǒng)一社會信用代碼入駐時間（年月）孵化場地面積（㎡）孵化協(xié)議起止時間上年度營業(yè)收入（萬元）所屬行業(yè)企業(yè)股東/團隊負責人是否屬于重點群體屬重點群體的填寫哪類重點群體1…須附：1.在孵企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復印件（加蓋在孵企業(yè)公章，并注明“僅用于創(chuàng)業(yè)孵化示范基地評審）；2.基地與在孵創(chuàng)業(yè)實體簽訂的孵化服務協(xié)議或入駐協(xié)議復印件（落款要有雙方公章）；3.上述兩份材料裝訂順序保持一致，孵化協(xié)議標注目錄、頁碼；4.70%以上在孵創(chuàng)業(yè)實體屬重點群體創(chuàng)業(yè)者的基地提供重點群體身份的證明材料、重點群體創(chuàng)業(yè)者不是企業(yè)法人的須提供股東證明。（證明材料上標注所在團隊或企業(yè)名稱及序號）注：在孵創(chuàng)業(yè)實體范圍詳見填表說明。附件7-11孵化成功情況表孵化成功實體情況序號企業(yè)狀態(tài)企業(yè)名稱注冊時間孵化協(xié)議起止時間1.入孵時已完成法定登記注冊，在統(tǒng)計期末處于正常經營狀態(tài)的企業(yè)數量合計（）戶2.入孵時未進行法定登記注冊手續(xù)的入孵實體，在孵化期內完成法定登記注冊的企業(yè)數量合計（）戶孵化成功實體總數（）戶孵化期滿實體情況序號企業(yè)狀態(tài)企業(yè)名稱注冊時間孵化協(xié)議起止時間1.孵化協(xié)議期滿的創(chuàng)業(yè)實體數量合計（）戶2.創(chuàng)業(yè)失敗退出基地的創(chuàng)業(yè)實體數量合計3.注銷的企業(yè)孵化期滿實體總數（）戶年度入孵創(chuàng)業(yè)實體孵化成功率（%）：注：1.企業(yè)名稱須填寫全稱；2.須附孵化期滿實體與基地簽訂的孵化服務協(xié)議（入駐協(xié)議）復印件（落款要有雙方公章）、營業(yè)執(zhí)照復印件。附件7-12職工總人數超過10/20人的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體情況表序號企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼職工總人數1…合計（）戶注：1.廣州、深圳、珠海、佛山、中山、東莞6市區(qū)域范圍內的基地填寫職工總人數超過20人的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體情況其他地市的基地填寫職工總人數超過10人的近兩年在孵創(chuàng)業(yè)實體情況。2.須附職工總人數超過10/20人在孵企業(yè)的職工花名冊（花名冊填寫職工姓名、加蓋企業(yè)公章），勞動合同或就業(yè)創(chuàng)業(yè)證或參保證明等就業(yè)證明材料復印件實地復核待查。附件7-13擁有與主營業(yè)務相關自主知識產權