亞急性硬膜下血腫護(hù)理查房68

亞急性硬膜下血腫護(hù)理查房CONTENTS零一病史簡(jiǎn)介零二疾病相關(guān)知識(shí)零三零四護(hù)理要點(diǎn)知識(shí)拓展病史簡(jiǎn)介PART零一病史簡(jiǎn)介姓名:陳東生性別:男年齡:七零歲入院原因:頭暈、行走不穩(wěn)兩周、伴嘔吐.既往史:既往有心衰及房顫病史,服用華法林、美托洛爾、地高辛、托拉塞米、螺內(nèi)酯.入院檢查:意識(shí)模糊、瞳孔右＞左靈敏.入院生命體征:T:三六.二℃P:九八R二零BP:一零七/七八mmhg心電監(jiān)護(hù):房顫律入院后常規(guī)護(hù)理、完善檢查七月一一日一六:四零尿失禁、手置尿管七月一二日一七:三零醫(yī)囑下手術(shù)醫(yī)囑,家屬因擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)大,放棄手術(shù)七月一二日二三:零零醫(yī)囑停,病重改病危七月一三日九:零零神志改變:意識(shí)模糊→昏睡七月一五日一五:零零昏睡→淺昏迷復(fù)查CT:出血量增加七月一六日一零:四零下手術(shù)醫(yī)囑,予一六:三零接往手術(shù)室七月一六日一九:三零返回病房,待會(huì)雙側(cè)硬膜下引流管,術(shù)后神志為昏睡病史簡(jiǎn)介日期七.一七七.一八七.一九左側(cè)量（ML）一二零一零零二一零右側(cè)量（ML）三零四零四五病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介相關(guān)知識(shí)PART零二腦的三層被膜軟腦膜:軟腦膜較薄,富有血管,緊貼于腦的表面,并隨血管分支伸入腦中形成鞘,圍于小血管的外面,在側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室的腦軟膜含有大量的血管叢,叫脈絡(luò)叢,能產(chǎn)生腦脊液.蛛網(wǎng)膜:腦蛛網(wǎng)膜很薄,包圍在軟膜外面,以無數(shù)纖維與之連接.位于蛛網(wǎng)膜和軟膜之間的腔隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔,內(nèi)含腦脊液.硬腦膜:腦硬膜較厚,包圍于蛛網(wǎng)膜外.位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙稱為硬膜下腔,內(nèi)含少量液體.硬膜緊貼于顱腔壁,期間無腔隙存在.相關(guān)知識(shí)定義:硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害,發(fā)生率約為五%.占顱內(nèi)血腫的四零%左右.當(dāng)顱腦損傷導(dǎo)致腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂或橋靜脈破裂出血,使血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間或硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成了硬膜下血腫.相關(guān)知識(shí)硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔,在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高.根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時(shí)間,根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同分為急性硬膜下血腫（傷后三天以內(nèi)）亞急性硬膜下血腫（傷后三天至三周內(nèi)發(fā)生）慢性硬膜下血腫（傷后三周以上）根據(jù)出血來源不同分為復(fù)合型硬膜下血腫單純型硬膜下血腫分類復(fù)合型硬膜下血腫:系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂出血,血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間,有時(shí)可與腦內(nèi)血腫相融合.病情發(fā)展快,可呈急性或亞急性表現(xiàn).單純型硬膜下血腫:系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂,血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,出血較緩,病程發(fā)展常呈慢性.急性硬膜下血腫:癥狀出現(xiàn)在傷后三天以內(nèi),CT成像示新月形高密度區(qū).亞急性硬膜下血腫:癥狀出現(xiàn)在傷后三天至三周內(nèi),CT成像示新月形高密度區(qū).慢性硬膜下血腫:癥狀出現(xiàn)在傷后三周以上,CT成像示新月形低密度（或等密度）區(qū).分類硬膜下血腫MRI成像CT成像急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像對(duì)比急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像對(duì)比CT成像急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫著力點(diǎn)在著力對(duì)側(cè)多,同側(cè)少在著力同側(cè)腦挫裂傷重,在對(duì)沖部位多輕,在沖擊部位多顱骨骨折約半數(shù)絕大多數(shù)有血腫與骨折的關(guān)系約半數(shù)在同側(cè)絕大多數(shù)在同側(cè)原發(fā)性意識(shí)障礙多較重多較輕中間清醒較少較多蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍較廣較少,較輕診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn):急性、亞急性者,由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕,出血速度稍緩,故血腫形成至腦受壓的過程略長(zhǎng),使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮,因此常有中間清醒期.一.顱內(nèi)壓增高癥狀急性者,主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深,生命體征變化突出,同時(shí),較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象；亞急性者,則往往表現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化,至腦疝形成時(shí)即轉(zhuǎn)入昏迷.二.局灶性體征傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū),傷后即有相應(yīng)的體征,如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn),系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重者,均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能.臨床表現(xiàn)格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分法睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼四回答正確五按吩咐動(dòng)作六呼喚睜眼三回答錯(cuò)誤四刺痛能定位五刺痛睜眼二亂說亂講三刺痛能躲避四不能睜眼一只能發(fā)音二刺痛肢體屈曲三不能言語一刺痛肢體過伸二不能運(yùn)動(dòng)一昏迷分級(jí)評(píng)分法檢查:一.CT掃描既可了解腦挫裂傷情況,又可明確有無硬腦膜下血腫；在CT掃描上表現(xiàn)為高密度的、新月影.二.顱骨X線平片檢查約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折,但定位意義沒有硬膜外血腫重要,只能用作分析損傷機(jī)理的參考.檢查檢查:三.磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)對(duì)處理CT等密度期的血腫有獨(dú)到的效果,因紅細(xì)胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出,T一、T二均顯示高信號(hào),故有其特殊優(yōu)勢(shì).四.其他檢查此外,腦超聲波檢查或腦血管造影檢查,對(duì)硬膜下血腫亦有定側(cè)或定位的價(jià)值.檢查亞急性硬腦膜下血腫中,有部分原發(fā)性腦損傷較輕,病情發(fā)展較緩的病例,亦可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下或CT掃描動(dòng)態(tài)觀察下,采用非手術(shù)治療獲得成功.但治療過程中如有病情惡化,即應(yīng)改行手術(shù)治療.一.手術(shù)治療手術(shù)方法的選擇須依病情而定,常用的手術(shù)方法有以下三種:①鉆孔沖洗引流術(shù).②骨窗或骨瓣開顱術(shù).③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù).二.非手術(shù)治療急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術(shù)與否,均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療,特別是急性血腫術(shù)后,尤為重要.雖有個(gè)別急性硬腦膜下血腫可以自動(dòng)消散,但為數(shù)甚少.治療護(hù)理要點(diǎn)PART零三一.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人焦慮情緒減輕（一）向病人做好入院宣教,介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感.（二）向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后,以消除病人疑慮.（三）經(jīng)常與患者交流,了解病人焦慮的原因,鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受,并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施,給予安慰和支持.（四）進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚,動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松.（五）指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法,如聽輕音樂等.護(hù)理要點(diǎn)二、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí).護(hù)理目標(biāo):能講解主要事項(xiàng),積極配合治療（一）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況.（二）告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng),用力排便及一些不良刺激.（三）觀察患者心理及進(jìn)食情況,囑其放松心情,多食水果蔬菜.（四）出院病人要給予各方面指導(dǎo):包括正確指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入、半個(gè)月內(nèi)不洗頭,定期門診復(fù)查隨訪等.護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)三.潛在腦疝形成:與水腫壓迫腦組織有關(guān)護(hù)理目標(biāo):生命體征平穩(wěn),無顱內(nèi)高壓出現(xiàn).（一）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化,每一∽二小時(shí)一次,或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄.（二）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀:頭痛、嘔吐、血壓升高,脈搏加快,呼吸不規(guī)則,意識(shí)障礙加重,一側(cè)瞳孔散大等.發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)通知醫(yī)師處理,并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作.（三）床頭抬高一五°至三零°,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓.病人大便通暢.（四）絕對(duì)臥床休息,遵囑使用脫水劑,并觀察藥物療效及副作用.（五）有嘔吐時(shí)及時(shí)將頭偏向一側(cè),防止嘔吐物返流造成窒息,保持呼吸道通暢.護(hù)理要點(diǎn)四、有感染的可能:與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):術(shù)后無發(fā)熱,無感染（一）定時(shí)測(cè)量生命體征.（二）遵醫(yī)囑給予抗生素.(三)保持呼吸道通暢,定時(shí)翻身拍背.（四）保持引流管的通暢,更換引流管遵循無菌操作原則.（五）囑患者勿抓饒及沾濕傷口.（六）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng).護(hù)理要點(diǎn)五、疼痛:與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人疼痛感消失（一）鼓勵(lì)病人說出疼痛的感覺,及時(shí)給予心理安慰和精神支持.（二）各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔,避免增加患者不必要的痛苦,合理安排診療時(shí)間.（三）教會(huì)病人放松的技巧,分散注意力,如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等.（四）密切觀察疼痛程度,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等）,并觀察藥物療效及副作用.護(hù)理要點(diǎn)六、潛在并發(fā)癥:便秘,導(dǎo)管脫落,癲癇等護(hù)理目標(biāo):無并發(fā)癥出現(xiàn)(一)妥善固定引流管,翻身時(shí)避免牽拉,折疊,扭曲.向患者及家屬介紹其重要性.(二)進(jìn)食高纖維素,水果飲食,鼓勵(lì)患者多飲水,三天未解大便者,予穴位按摩,避免用力排便,或尊醫(yī)囑用藥,觀察療效.(三)防止組織長(zhǎng)時(shí)間受壓,指導(dǎo)每二小時(shí)翻身,對(duì)受壓的骨突部位進(jìn)行按摩,改善營(yíng)養(yǎng),加強(qiáng)觀察.(四)保持心情舒暢,避免情緒激動(dòng).知識(shí)拓展PART零四心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常.隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加,七五歲以上人群可達(dá)一零%.房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)三零零～六零零次/分,心跳頻率往往快而且不規(guī)則,有時(shí)候可達(dá)一零零～一六零次/分,不僅比正常人心跳快得多,而且絕對(duì)不整齊,心房失去有效的收縮功能.房顫患病率還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關(guān)系.知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接病因:房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等,與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常.分類:房顫分類沒有統(tǒng)一,按持續(xù)時(shí)間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫.通常認(rèn)為陣發(fā)性房顫指能在七天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者,一般持續(xù)時(shí)間小于四八小時(shí)；持續(xù)性房顫指持續(xù)七天以上,需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者；永久性房顫指不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后二四小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)者.按有無基礎(chǔ)心臟疾病分為病理性房顫和特發(fā)性房顫（臨床檢查無基礎(chǔ)心臟疾?。?特發(fā)性房顫往往發(fā)生在年齡較輕者,多數(shù)小于五零歲,特發(fā)性房顫有時(shí)也稱孤立性房顫.知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn):一.心悸感到心跳加快,伴有乏力或感勞累；二.眩暈頭暈眼花甚至昏倒；三.胸部不適心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服；四.氣短在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難,有些病人可能沒有任何癥狀.房顫時(shí)心房喪失收縮功能,血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓,血栓脫落后可隨著血液至全身各處,導(dǎo)致腦栓塞（腦卒中）、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等.房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴(kuò)大等.知識(shí)鏈接檢查:根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫,但確診需要心電圖檢查；對(duì)于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者,需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查.治療:一.治療原則（一）恢復(fù)竇性心律只有恢復(fù)竇性心律（正常心律）,才能達(dá)到完全治療房顫的目的,所以對(duì)于任何房顫病人均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法.（二）控制快速心室率對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的房顫病人,可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率.（三）防止血栓形成和腦卒中房顫時(shí)如果不能恢復(fù)竇性心律,可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生.對(duì)于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫,在祛除病因之后,房顫可能自行消失.治療:二.藥物治療目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法,藥物能恢復(fù)和維持竇性心律,控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥.轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（正常節(jié)律）藥物:對(duì)于新發(fā)房顫因其在四八小時(shí)內(nèi)的自行復(fù)竇的比例很高（二四小時(shí)內(nèi)約六零%）,可先觀察,也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服的方法.房顫已經(jīng)持續(xù)大于四八小時(shí)而小于七天者,能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等,成功率可達(dá)五零%.房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過一周（持續(xù)性房顫）藥物轉(zhuǎn)律的效果大大降低,常用和證實(shí)有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等.控制心室率（頻率控制）的藥物:控制心室率可以保證心臟基本功能,盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂.知識(shí)鏈接治療:常用藥物包括:（一）β受體阻滯劑最有效、最常用和常常單獨(dú)應(yīng)用的藥物；（二）鈣通道拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時(shí)的心室率控制,尤其對(duì)于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛,和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨(dú)使用.尤其多用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（三）洋地黃在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥,目前臨床上多用于伴有左心衰時(shí)的心室率控制；（四）胺碘酮可降低房顫時(shí)的心室率,不建議用于慢性房顫時(shí)的長(zhǎng)期心室率控制,只是在其他藥物控制無效或禁忌時(shí)、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時(shí)可首選胺碘酮與洋地黃合用.（五）抗凝治療是預(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段