護(hù)理部臨床護(hù)理管理制度全集

臨床護(hù)理管理制度全集

第一節(jié)分級護(hù)理制度（核心制度）

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013《護(hù)理分級》制定。

分級護(hù)理是患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行

評定而確定的護(hù)理級別。

一、護(hù)理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護(hù)理、I級護(hù)理、II級護(hù)理和

ID級護(hù)理四個級別。

二、分級方法

1.根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級；

2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級；

3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級；

4.臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理分級。

特級護(hù)理

一、分級依據(jù)

1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

2.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

二、護(hù)理要求

1.嚴(yán)密觀察病情變化，按醫(yī)囑監(jiān)測生命體征（如每1/2小時或每I小時1次）。

2.按醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施（如口服、靜脈等）。

3.按醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量（如飲食、補(bǔ)液、引流、排泄等）。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理（如口腔、壓瘡、氣道及管路

護(hù)理等）；實(shí)施安全措施（如風(fēng)險評估、告知、警示、約束等）。

5.保持患者的舒適和功能體位（如半臥、側(cè)臥、協(xié)助翻身及拍背等）。

6.實(shí)施床旁交接班（包括病人動態(tài)、病情、治療、護(hù)理、特殊檢查等，進(jìn)行床

旁、口頭、書面交班）。

I級護(hù)理

一、分級依據(jù)

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

4.自理能力重度依賴的患者。

二、護(hù)理要求

1.每小時巡視，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.按醫(yī)囑，正確實(shí)施治療給藥措施（同特級）。

4.根據(jù)患者病情，實(shí)施護(hù)理和安全措施（同特級）。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)（入院、術(shù)前、飲食、特殊檢查、特殊用藥、康復(fù)

指導(dǎo)、出院等）。

II級護(hù)理

一、分級依據(jù)

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需要觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

二、護(hù)理要求

1.每2小時巡視觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.按醫(yī)囑，正確實(shí)施治療給藥措施（同特級）。

4.根據(jù)患者病情，實(shí)施護(hù)理和安全措施（同特級）。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（同級）

HI級護(hù)理

一、分級依據(jù)

1.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

二、護(hù)理要求

1.每3小時巡視觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.按醫(yī)囑，正確實(shí)施治療給藥措施（同特級）。

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)（同一級）。

住院患者自理能力分級

自理能力：在日常生活中個體照料自己的行為能力。

日常生活活動：人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基

本的、具有共性的活動。

Barthel指數(shù)BarthelIndex,BI：對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，

個體得分取決于對一系列對立行為的測量，總分范圍在（）~10（）分。

一、Barthel指數(shù)量表：對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、

如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相

加即總分，根據(jù)總分，確定自理能力分級。

序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴

1進(jìn)食1050——

2洗澡50———

3修飾50———

4穿衣1050——

5控制大便1050——

6控制小便1050——

7如廁1050——

8床椅轉(zhuǎn)移151050

9平地行走151050

10L下樓梯1050——

二、分級依據(jù)：根據(jù)Barlhel指數(shù)總分，確定自理能力等級?？偡种?0分，將自

理能力定為重度依賴；總分41~60分，將自理能力定為中度依賴；總分6卜99

分，將自理能力定為輕度依賴；總分100分，自理能力定為無需依賴四個等級

三、Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

1.進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、

住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

護(hù)理級別項(xiàng)I級護(hù)理n級護(hù)理

項(xiàng)目特級護(hù)理m級護(hù)理

目不能自理部分自理部分自理完仝自理

1.整理床單位1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日

㈠晨間2.面部清潔和梳1次/日1次.舊協(xié)助1次/協(xié)助1次/日

護(hù)理頭日

3.口腔護(hù)理

1.整理床單位1次/日1次/日1次/日1次/日

2.面部清潔1次/日1次/日協(xié)助1次/協(xié)助1次/日

H

㈡晚間3.口腔護(hù)理1次/日1次/日

護(hù)理

4.會陰護(hù)理1次/日1次/日協(xié)助1次/協(xié)助1次/日

日

5.足部清潔1次/日1次/日協(xié)助1次/協(xié)助1次/日

日

㈢對非

禁食患

者協(xié)助

進(jìn)食/水

1.協(xié)助翻身及有1次/2小時1次/2小1次/2小時1次/2小時

效咳嗽時

㈣臥位

2.協(xié)助床上移動必要時必要時必要時必要時

護(hù)理

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)

理

1.失禁護(hù)理需要時需要時需要時需要時

㈤排汽2.床上使用便器需要時需要時需要時協(xié)需要時協(xié)助

護(hù)理助

3.留置尿管護(hù)理2次/日2次/日2次/日2次/日

因床上1次/2-3日1次/2-3協(xié)助1次協(xié)助1次/2-3H

溫水擦日23日

浴

1.協(xié)助更衣需要時需要時需要時需要時

出其它

護(hù)理2.床上洗頭1次/周1次調(diào)需要時協(xié)需要時協(xié)助

助

3.指/趾甲護(hù)理需要時需要時需要時協(xié)需要時協(xié)助

助

（A）患者

安全管

理

第二節(jié)護(hù)理查對制度（核心制度）

1.患者身份識別制度

1）任何治療護(hù)理時，須首先識別患者身份。

2）患者身份確認(rèn)必須同時使用二種身份標(biāo)識：病歷號和姓名，并讓患者陳述自

己的姓名和核對手腕帶。

3）在手術(shù)或有創(chuàng)活動前，嚴(yán)格落實(shí)患者身份核對程序；鼓勵患者或家屬共同參

與身份確認(rèn)過程（患者或家屬陳述患者姓名等），確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、

手術(shù)方式正確。

4）在病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接等關(guān)鍵流程中，認(rèn)真落實(shí)患者身份識別措施、交接程序，并

記錄。

2.腕帶使用制度

1）所有住院和急癥搶救室及留觀病人均佩戴腕背。

2）根據(jù)電腦信息準(zhǔn)確填寫腕帶信息，核對并簽名。

3）身份腕帶一般應(yīng)佩戴在患者手腕上，如病情禁忌等，則佩戴在腳踝上。新生

兒應(yīng)同時在同側(cè)手腕、腳腕各系一根腕帶。

4）腕帶字跡模糊、損壞或相關(guān)信息更改等，須篁新更換。

3.給藥查對制度

必須嚴(yán)格執(zhí)行'、三查八對〃一注意，以確保正確的藥物給予正確的患者。

三查：操作前查、操作中查、操作后查（查藥物的有效期、有無沉淀、混濁

及配伍禁忌，瓶口有無松動、裂縫）。

八對：對床號、姓名、病歷號、藥名、劑量、濃度、時間、方法。

一注意：注意藥物副反應(yīng)。給藥前，注意詢問有無過敏史。

4.醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、執(zhí)行、核對須在醫(yī)囑單上分別簽名。

2）每日由護(hù)士長/帶紐護(hù)士復(fù)對長期醫(yī)囑。

3）每周由護(hù)士長總核對醫(yī)囑一次。

4）日常診療活動中，不執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑。

5）急危重癥患者搶救時，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，執(zhí)

行時雙人核對，事后及時準(zhǔn)確補(bǔ)充記錄。（囑-復(fù)-對-補(bǔ)）

5.標(biāo)本采集查對制度

1）根據(jù)檢驗(yàn)醫(yī)囑，逐項(xiàng)選擇和核對檢驗(yàn)單（條形碼）信息，將打印的檢驗(yàn)標(biāo)簽

貼在相關(guān)指定的試管/容器上。

2）采集標(biāo)本時，使用2種身份識別方式確認(rèn)患者，并核對標(biāo)本種類和相應(yīng)試管。

6.其它護(hù)理操作查對制度（如口腔護(hù)理、發(fā)放特殊飲食等）

1）操作前檢查護(hù)理操作用品：用物完好、藥品合格。

2）操作時核對床號、姓名、操作項(xiàng)目或部位。

3）操作后檢查物品完整無遺留、項(xiàng)目正確、措施安全。

4）按醫(yī)囑要求預(yù)定特殊飲食、發(fā)放時核對病人信息及飲食種類和量。

7.手術(shù)病人查對和確認(rèn)制度

病房/急診：

1）病區(qū)或急診根據(jù)手術(shù)醫(yī)囑做好手術(shù)信息、物品和病人的準(zhǔn)備并雙人核對。

2）采用2種不同核對方式做好病人身份確認(rèn)（含腕帶）。

3）完成術(shù)前護(hù)理評估（內(nèi)容包括術(shù)前宣教、禁食、更衣、備皮、備血、排尿、

腸道準(zhǔn)備、按醫(yī)囑用藥、手術(shù)部位標(biāo)記，去除假牙、化妝、眼鏡、貴重物品

等項(xiàng)目），并記錄在護(hù)理記錄單上。

4）護(hù)士與手術(shù)室接送人員持病歷及接送單做好病人信息核對（含病人姓名、病

區(qū)、床號、手術(shù)名稱等）。

5）術(shù)后病人返回監(jiān)護(hù)室或病房由護(hù)士與麻醉科或接送人員做好床旁和書面交

接，在護(hù)理記錄單上完成交接記錄簽名。

手術(shù)室：

1）按醫(yī)生手術(shù)通知單制定與核對手術(shù)安排表/手術(shù)病人接送單。

2）接送人員持手術(shù)病人安排表/接送單（含病人姓名、病區(qū)、床號、手術(shù)名稱

等信息）與病區(qū)護(hù)士持病歷做好以上信息核對。

3）病人接入手術(shù)室后由手術(shù)室護(hù)士再次按照《手術(shù)患者交接核查表》和手術(shù)安

排表確認(rèn)和填寫相關(guān)信息，并護(hù)送病人入手犬房間。

4）手術(shù)護(hù)工配?合實(shí)施與核對醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)識和手術(shù)劃皮膚前的“暫停

(Time-out)”程序。

5）做好術(shù)前、術(shù)中（體腔與皮膚縫合前）、術(shù)后病人信息和手術(shù)物品（敷料和

器械）的雙人共同確認(rèn)/清點(diǎn)、記錄和簽名。

6）手術(shù)后巡回護(hù)士再次填寫《手術(shù)患者交接核查表》和其他相關(guān)信息。由麻醉

科和接送人員護(hù)送病人返回，（轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室的手術(shù)病人生命體征詳見復(fù)蘇室

記錄單）。

8.供應(yīng)室查對制度

1）回收時：查對物品名稱、種類、數(shù)量、完好度、附件相符和初步清潔情況。

2）清洗時：查對清洗劑有效濃度和物品清洗質(zhì)量。

3）包裝時：雙人查對器械品種、數(shù)量、質(zhì)量與清潔度，合格后打包。

4）滅菌前：查對包裝規(guī)格、裝載方法和滅菌器的程序控制是否符合要求.

5）滅菌后：查對外觀質(zhì)量和化學(xué)指示帶、指示卡變色達(dá)標(biāo)。

6）發(fā)放無菌物品時：查對發(fā)放單上科別、物品名稱、有效期、外觀質(zhì)量和滅菌

標(biāo)識。

7）定期查對各類儲存、備用物品的基數(shù)、庫存量、有效期限及保存條件。

9.新生兒護(hù)理查對制度

1）嬰兒出生后應(yīng)告知產(chǎn)婦嬰兒性別、讓產(chǎn)婦看清嬰兒長相。

2）即刻給嬰兒系手、腳腕帶（病區(qū)、床號、母親姓名、嬰兒性別）、胸牌（病區(qū)、

床號、母親姓名、嬰兒性別、體重、分娩方式、時間等），印腳印。

3）對嬰兒實(shí)施護(hù)理，必須采取一對一的操作，杜絕流水線操作。

4）每次操作前后必須檢查、核對嬰兒手、腳腕帶、胸牌等。

5）出院前再次核對產(chǎn)婦姓名、嬰兒性別、出生證等，并請產(chǎn)婦和家屬確認(rèn)。

第三節(jié)護(hù)理值班、交接班制度（核心制度）

1.護(hù)士值班：

1）值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時實(shí)施。

未經(jīng)護(hù)士長同意，不得擅自換班。特殊情況須向護(hù)士長報告，由護(hù)士長指定

人員代替。

2）值班護(hù)士儀表規(guī)范，按規(guī)定著裝、佩戴工號牌、掛表。不得從事與工作無關(guān)

事情。

3）具有慎獨(dú)精神，執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、無菌操作要求等。

4）嚴(yán)格按分級護(hù)理要求巡視病房，掌握患者病情，了解危重患者九知道（床號、

姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理問題、護(hù)理措施、心理狀態(tài)、檢查陽性結(jié)果）。

發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知值班醫(yī)師，并配合做好各項(xiàng)處置。

5）做好病區(qū)管理丁作，遇重大問題及時向護(hù)十長、值班護(hù)十長、護(hù)理部、總值

班匯報。

2.護(hù)理部行政值班

1）護(hù)理部行政值班由護(hù)理部負(fù)責(zé)排班，每天由病區(qū)護(hù)士長及中級職稱以上的2

位護(hù)理人員進(jìn)行值班。每月值班表提前內(nèi)網(wǎng)公示，醫(yī)院總機(jī)室備有紙質(zhì)版。

2）值班人員需按時到崗，如有特殊情況不能參加值班者須提前請假，無故不能

缺席、遲到及早退。每天值班時間：17：30一次日（）8:0（）。

3）根據(jù)護(hù)理部要求檢查督導(dǎo)當(dāng)班護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理核心制度落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)

問題及時給予糾正。檢查當(dāng)班護(hù)士對病區(qū)危重、入院、手術(shù)等病人病情掌握

情況。

4）檢查夜間病房管理.：病房秩序、衛(wèi)生、安全、環(huán)境及作息制度執(zhí)行情況。

5）協(xié)助解決夜間護(hù)理工作中的疑難復(fù)雜問題，遇到危重病人搶救及護(hù)理中的困

難應(yīng)及時給予業(yè)務(wù)指導(dǎo)，必要時組織協(xié)調(diào)護(hù)理人力，并做好夜間用血時的領(lǐng)

血及核對工作。

6）值班期間遇到突發(fā)事件和重大問題，應(yīng)及時向醫(yī)院總值班和護(hù)理部主任報

告，必要時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

7）值班護(hù)士要堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，如實(shí)反映夜間各病區(qū)護(hù)理工作狀況，對存

在問題予以指導(dǎo)與改進(jìn)。

8）值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真填寫《護(hù)理部夜間值班記錄區(qū)》，并于次日08:00準(zhǔn)時到護(hù)

理部匯報夜間值班情況。

3.護(hù)士交接班

1）科內(nèi)交班制度：各臨床科室/護(hù)理單元實(shí)行班班交接。

交班前：交班者全面了解所負(fù)責(zé)/包干的病人的情況、相應(yīng)的治療、護(hù)理及急危

重患者監(jiān)測記錄，準(zhǔn)備交班內(nèi)容；接班者接班前初步了解病人相關(guān)記錄信息；清

點(diǎn)物品、麻醉藥等。

交班時：采用口頭、書面、床旁交班形式。內(nèi)容包括病人動態(tài)、病情、治療、護(hù)

理，特殊檢查、術(shù)前準(zhǔn)備和心理狀況等。接班者做好急診、危重、術(shù)后病人的相

應(yīng)生命體征、管道及重要治療的監(jiān)測。

交班后：交接班者對交接內(nèi)容及急危重患者所監(jiān)測情況無異議時，在交班本及護(hù)

理記錄交接班章欄目中分別簽字。

2）手術(shù)后/危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度

手術(shù)后病人

手術(shù)后病人轉(zhuǎn)運(yùn)前須由手術(shù)室電話通知病房/監(jiān)護(hù)室，由手術(shù)室護(hù)送人員與病房

護(hù)士進(jìn)行交接。

交接內(nèi)容包括病人身份、生命體征、手術(shù)名稱、特殊治療、管道通暢情況、藥物

和血液制品以及皮膚情況。

接病人護(hù)士對以上情況無異議后在《護(hù)理記錄單》及《手術(shù)物品交接單》上簽字。

急診/危重病人

適用于急診搶救室、監(jiān)護(hù)室和所有病房中危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)。

急診/危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)前須由轉(zhuǎn)出科室電話通知轉(zhuǎn)入科室。

轉(zhuǎn)入科室護(hù)上接到轉(zhuǎn)入通知后，立即通知醫(yī)生并作好相應(yīng)準(zhǔn)備。

急診/危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接時須先行身份確認(rèn)。

交接內(nèi)容包括病人生命體征、病情動態(tài)、管道通暢情況、藥物和血液制品、皮膚

情況、急救用品、病史資料和其他特殊情況。

接病人護(hù)士對以上情況無異議后交接雙方在《護(hù)理記錄單》及“病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接

表”上簽字。

第四節(jié)護(hù)理文件書寫與管理制度（核心制度）

根據(jù)衛(wèi)生部2010頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》，制定本制度

1.原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2.筆色：使用藍(lán)黑或碳素墨水。

3.用語：使用中文和通用外文縮寫，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰，表

述準(zhǔn)確、語句通順；使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

4.修改：

①書寫中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨、并

注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去

除原來的字跡。

②實(shí)習(xí)生、試用期護(hù)士書寫的文件，應(yīng)由本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改

和戴帽簽全名c

③護(hù)士長有審查修改護(hù)士書寫的責(zé)任。修改時應(yīng)用紅筆注明修改時間、簽

名，并保持原記錄清楚可辯。

5.時限：

①醫(yī)囑執(zhí)行時間和危重護(hù)理記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

②因搶救危重患者未能及時書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加

以注明。

6.保管：所有病史資料，在使用期間由病人所在科室妥善保管，離院后由醫(yī)院病

史室統(tǒng)一保管。

7.樣冊：具體護(hù)理病歷書寫內(nèi)容和要求參照醫(yī)院樣本冊。

第五節(jié)危重病人搶救制度（核心制度）

1.當(dāng)班/責(zé)任護(hù)士遇意大搶救應(yīng)立即報告值班醫(yī)生。

2.立即做好搶救物品和藥品的準(zhǔn)備。

3.配合醫(yī)生做好搶救工作。

4.做好搶救與觀察的護(hù)理記錄。

5.調(diào)整相應(yīng)護(hù)理級別。

6.盡早通知家屬，護(hù)士長/值班護(hù)士長/科護(hù)士長

7.做好搶救病人的交接/轉(zhuǎn)運(yùn)。

8.護(hù)士長參與搶救，按需要調(diào)配人力，并按規(guī)定逐級報告。

第六節(jié)輸血管理制度（核心制度）

本制度參照衛(wèi)生部的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（2000）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血

管理辦法》（2012）和《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T433-2013）和《臨

床護(hù)理實(shí)踐指南》而制定。

1.申請核對

護(hù)理人員接到輸血醫(yī)囑后，根據(jù)病歷逐項(xiàng)核對由醫(yī)師填寫的《臨床輸血申請單》。

2.標(biāo)本采集核對

a）護(hù)士持《臨床輸血申請單》至床旁，同時采用2種不同方式進(jìn)行病人身份識

別后采集標(biāo)本并簽名。

b）采集標(biāo)本必須一次一人。

c）標(biāo)本由專人送至血庫，同時雙方進(jìn)行核對。

3.取血核對與檢查

a）取血：護(hù)士與發(fā)血者共同核對13項(xiàng)信息：病區(qū)、床號、住院號（病案號）、

姓名、性別、年齡、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)昊、血袋號、血液種類、劑量、

有效期、血的外觀，并雙方簽名確認(rèn)。

b）檢查：①血袋標(biāo)簽：有無破損、模糊；②血袋：有無破漏；③血液：有無變

色、凝塊、氣泡、顆粒、絮狀物。

4.輸血核對與檢查

a）輸血前：兩名護(hù)士按病歷再次核對上述13項(xiàng)信息，并在《輸血治療登記本》

登記。

b）輸血時：兩名護(hù)士持病歷到床旁用2種不同方式進(jìn)行病人身份確認(rèn)，再次核

對上述信息及標(biāo)準(zhǔn)輸血器具，并雙人在交叉配血單上簽名。

c）輸血后：應(yīng)再次核對血型，并在《輸血治療登記本》簽名。

5.輸血注意事項(xiàng)

a）輸血前輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

b）血液制品不加熱，不隨意加入其他藥物。

c）輸血起始速度宜慢，觀察15min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液

制品的成分調(diào)節(jié)滴速。

d）輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。兩袋血之間也需沖洗。

e）全血、成分血和其他血液制品從血庫取出后30min輸注，1個單位的全血或

成分血在4h內(nèi)輸完。

f）輸血后將血袋送回輸血科（血庫），空血袋低溫保存24h。

6.觀察記錄與處理

a）觀察輸血反應(yīng)：若無不良反應(yīng)者，由當(dāng)班護(hù)士在《輸血治療登記本》上寫明

“無輸血不良反應(yīng)”。

b）出現(xiàn)異常情況按下列程序處理：①減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通

路；②復(fù)查血液標(biāo)簽（血袋標(biāo)簽、血瓶號和交叉配血單）排除輸錯血；③保

留余血及輸血器，報告輸血科（血庫）值班人員及時查找原因④通知值班醫(yī)

師和護(hù)士長，配合搶救和治療，并做好記錄。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)者，輸血后

應(yīng)協(xié)助醫(yī)生填寫患者《輸血不良反應(yīng)回報單》。⑤做好交接班及持續(xù)監(jiān)側(cè)護(hù)

理，直至相關(guān)不良反應(yīng)消失為止⑥啟動不良事件處理流程。

輸血反應(yīng)的預(yù)防和處理流程:

預(yù)

案詳見《輸血管理制

度》

處

理

流

程立即停止輸血

更換生理鹽水和輸血器

復(fù)查血液標(biāo)簽排除輸錯血

報告主管醫(yī)生?報告輸血科

報告（值班）護(hù)士長

迅速執(zhí)行醫(yī)囑

保留余血和輸血器

做好觀察搶救

交輸血科人員

做好患者的護(hù)理

準(zhǔn)確記錄

做好交接班及持續(xù)監(jiān)?啟動不良反應(yīng)事

測護(hù)理，直至相關(guān)不良件處理流程

反應(yīng)消失為止

第七節(jié)護(hù)理會診制度

1.對疑難護(hù)理問題（如本?？撇荒芙鉀Q或不能獨(dú)立解決的病人護(hù)理問題、高難

度護(hù)理技術(shù)操作、新型儀器應(yīng)用于病人、醫(yī)院重大手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目開

展中涉及的護(hù)理問題等）啟動護(hù)理會診流程：

2.病區(qū)護(hù)士長根據(jù)患者病情提出申請并電話通知會診人員。

3.會診人員于24小時內(nèi)前往會診，急會診應(yīng)在1小時內(nèi)到達(dá)。

4.會診人員與所在護(hù)理單元護(hù)士長/高年資護(hù)士共同收集資料、了解病史。

5.會診人員提出會診意見并記錄好特殊、疑難、危重病人的會診記錄（護(hù)理）

a）會診記錄進(jìn)入病人病史。

6.會診人員確認(rèn)完成會診，并將會診登記單交護(hù)理部保存。

7.護(hù)理會診人員資質(zhì)為：護(hù)理部正副主任、科護(hù)士長、各?？浦鞴茏o(hù)師以上職

稱人員，各?？谱o(hù)士長，傷口、P1CC等?？啤肥俊?/p>

第八節(jié)護(hù)理疑難病例討論制度

1.1病區(qū)/護(hù)理單元應(yīng)每季度組織疑難病例討論，對象重點(diǎn)為特殊、疑難和危重

病人。

2.由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、安排和落實(shí)。

3.參加人員應(yīng)大于病區(qū)護(hù)士人數(shù)一半以上。酌情邀請相關(guān)專科人員共同參加。

4.護(hù)理疑難病例討論應(yīng)事先選好主講人，選好病例。

5.提前通知全病區(qū)護(hù)士，便于準(zhǔn)備和考評。

6.通過對特殊、疑難、危重病例討論提出護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，針對問題

及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。

7.做好相應(yīng)記錄。

第九節(jié)護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度

1.對每項(xiàng)完成準(zhǔn)入程序后的醫(yī)療新技術(shù)必須制定護(hù)理常規(guī)或護(hù)理流程，作為工

作參照標(biāo)準(zhǔn)。

2.開展新技術(shù)的病區(qū)對護(hù)理人員須有培訓(xùn)計一劃，內(nèi)容包括目標(biāo)、接受培訓(xùn)對象、

實(shí)施步驟和評價（具體內(nèi)容詳見培訓(xùn)計劃）。

3.制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，包括操作考核標(biāo)準(zhǔn)和理論考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對護(hù)理人員

進(jìn)行考核。

4.凡護(hù)理范疇新技術(shù)須通過申報，由醫(yī)院特定機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核、準(zhǔn)入。

5.申請開展護(hù)理新技術(shù)應(yīng)填寫項(xiàng)目申請書、做可行性研究報告，內(nèi)容包括開展

該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備和設(shè)施情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及其他支撐條件、技

術(shù)需求狀況和成本效益分析等。

6.做好有關(guān)資料的檔案管埋。

第十節(jié)危急值報告制度

1.危急值是指某些可能嚴(yán)重影響患者健康甚至導(dǎo)致患者死亡的異常檢查結(jié)果

2.范圍包括檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室、內(nèi)鏡中心的異常檢

查結(jié)果。

3.醫(yī)技科室確認(rèn)“危急值”，電話通知臨床科室（病房通知當(dāng)班護(hù)士，急診通

知搶救室護(hù)士、門診通知首診醫(yī)師及患者）。

4.臨床科室接到“危急值”報告，詳細(xì)記錄，立即報告分管醫(yī)師

第十一節(jié)信息安全管理制度

1.總則

1）為加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理，明確崗位職責(zé)，規(guī)范操作流程，維護(hù)網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行，

確保計算機(jī)信息系統(tǒng)的安全，根據(jù)《中華人民共和國計算機(jī)信息系統(tǒng)安全保

護(hù)條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際，制訂本制度。

2）計算機(jī)信息系統(tǒng)是指由計算機(jī)及其相關(guān)的配套設(shè)備、設(shè)施（含網(wǎng)絡(luò)）構(gòu)成的，

按照一定的應(yīng)用目標(biāo)和規(guī)則對信息進(jìn)行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處

理的人機(jī)系統(tǒng)。

3）醫(yī)院信息中心負(fù)責(zé)本醫(yī)院范圍內(nèi)的計算機(jī)信息系統(tǒng)安全及網(wǎng)絡(luò)管理工作。

2.網(wǎng)絡(luò)管理

1）遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行安全保密制度，不得利用網(wǎng)絡(luò)從事危害

國家安全、泄露國家秘密等違法犯罪活動，不得制作、瀏覽、復(fù):制、傳播反

動及色情信息，不得在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布反動、非法和虛假的消息，不得在網(wǎng)絡(luò)上

漫罵攻擊他人，不得在網(wǎng)上泄露他人隱私。嚴(yán)禁通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行任何黑客活動

和性質(zhì)類似的破壞活動，嚴(yán)格控制和防范計算機(jī)病毒的侵入。

2）各工作計算機(jī)未進(jìn)行安全配置、未裝防火墻或殺毒軟件的，不得入網(wǎng)（需入

網(wǎng)的電腦需打報告）。各計算機(jī)終端用戶應(yīng)定期對計算機(jī)系統(tǒng)、殺毒軟件等

進(jìn)行升級和更新，并定期進(jìn)行病毒清查，不要下載和使用未經(jīng)測試和來歷不

明的軟件、不要打開來歷不明的電子郵件、穴要隨意使用帶毒U盤等介質(zhì)。

3）禁止未授權(quán)用戶接入醫(yī)院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及訪問網(wǎng)絡(luò)中的資源，禁止未授權(quán)用戶

使用BT、迅雷等占用大量帶寬的下載工具。

4）任何員工不得制造或者故意輸入、傳播計算機(jī)病毒和其他有害數(shù)據(jù)，不得利

用非法手段復(fù)制、截收、篡改計算機(jī)信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。

5）醫(yī)院員工禁止利用掃描、監(jiān)聽、偽裝等工具對網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)器進(jìn)行惡意攻擊，

禁止非法侵入他人網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)器系統(tǒng)，禁止利用計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)干擾他人正常

工作的行為。

6）計算機(jī)各終端用戶應(yīng)保管好自己的用戶帳號和密碼。嚴(yán)禁隨意向他人泄露、

借用自己的帳號和密碼；嚴(yán)禁不以真實(shí)身份登錄系統(tǒng)。計算機(jī)使用者應(yīng)定期

7）更改密碼、使用復(fù)雜密碼。

8）IP地址為計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的重要資源，計算機(jī)各終端用戶應(yīng)在信息中心的規(guī)劃下

使用這些資源，不得擅自更改。另外，某些系統(tǒng)服務(wù)對網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響，計算

機(jī)各終端用戶應(yīng)在信息中心的指導(dǎo)下使用，禁止隨意開啟計算機(jī)中的系統(tǒng)服

務(wù)，保證計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)暢通運(yùn)行。醫(yī)院各部門原則上只能使用一臺電腦上外網(wǎng),

根據(jù)部門內(nèi)部需要，由部門負(fù)責(zé)人統(tǒng)一調(diào)配。若有業(yè)務(wù)需求需要增加時，由

業(yè)務(wù)部門上報辦公室審批，并報信息中心處理。

3.設(shè)備管理

1）凡登記在案的TT設(shè)備，由信息部門統(tǒng)一管理。

2）IT設(shè)備安全管理實(shí)行“誰使用、誰負(fù)責(zé)”的原則（公用設(shè)備責(zé)任落實(shí)到部門）。

凡部門（病區(qū)）或合作單位自行購買的設(shè)備，原則上由部門（病區(qū)）或合作

單位自行負(fù)責(zé)，但若有需要，信息中心可協(xié)助處理.

3）設(shè)備出現(xiàn)故障無法維修或維修成本過高，且符合報廢條件的，由用戶提出申

請，信息中心對設(shè)備使用年限、維修情況等進(jìn)行鑒定，信息中心對報廢設(shè)備

登記備案、存檔。

4.數(shù)據(jù)管理

1）計算機(jī)終端用戶計算機(jī)內(nèi)的資料涉及醫(yī)院秘密的，應(yīng)該為計算機(jī)設(shè)定開機(jī)密

碼或?qū)⑽募用?；凡涉及醫(yī)院機(jī)密的數(shù)據(jù)或文件，非工作需要不得以任何形

式轉(zhuǎn)移，更不得透露給他人。

2）計算機(jī)終端用戶務(wù)必將有價值的數(shù)據(jù)存放在除系統(tǒng)盤（操作系統(tǒng)所在的硬盤

分區(qū)，一般是C盤）外的盤上。計算機(jī)信息系統(tǒng)發(fā)生故障，應(yīng)及時與信息中

心聯(lián)系，并采取保護(hù)數(shù)據(jù)安全的措施。

3）終端用戶未做好備份前不得刪除任何硬盤數(shù)據(jù)。對重要的數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)備雙份，

存放在不同的地點(diǎn)；對采用usb設(shè)備或光盤保存的數(shù)據(jù)，要定期進(jìn)行檢查、

復(fù)制，防止由于usb設(shè)備損壞，而使數(shù)據(jù)丟失；做好防磁、防火、防潮和防

塵工作。

5.操作管理

1）凡涉及業(yè)務(wù)的專業(yè)軟件、TT設(shè)備由部門使用人員自行負(fù)責(zé)，信息中心協(xié)助管

2）理。嚴(yán)禁利用計算機(jī)進(jìn)行無關(guān)的事情?；嚴(yán)禁除維修人員以外的外部人員操作

各類設(shè)備；嚴(yán)禁非信息中心人員隨意更改設(shè)各配置。

3）信息中心將有針對性地對員工的計算機(jī)應(yīng)用技能進(jìn)行定期或不定期的培訓(xùn)；

由信息中心收集計算機(jī)信息系統(tǒng)常見故障及排除方法并整理成冊，供醫(yī)院員

工學(xué)習(xí)參考。

6.網(wǎng)站管理

醫(yī)院網(wǎng)站由信息中心提供技術(shù)支持和后臺管理，由醫(yī)院相關(guān)部門提供經(jīng)審核

后的書面和電子版網(wǎng)站建設(shè)資料p

7.計算機(jī)使用管理

1）醫(yī)院的計算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)由網(wǎng)絡(luò)管理員管理維護(hù)、其它部門和個不得私自更改計

算機(jī)的各項(xiàng)設(shè)置。

2）各部門T作人員未經(jīng)許可不可隨意刪除硬盤上的系統(tǒng)軟件.

3）嚴(yán)禁在上班時間使用計算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)做與工作無關(guān)的事情，如：玩游戲、看電

影、看小說等。

4）計算機(jī)上不得存放有破壞醫(yī)院計算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行的軟件（如黑客程序、

病毒的文件）、電影文件及不健康的文件。

5）禁止私自拆卸計算機(jī)及外設(shè)，更不能私自更換計算機(jī)硬件。如有私自拆卸或

更換計算機(jī)及外設(shè)被發(fā)現(xiàn)者，視情節(jié)輕重予以處罰。

6）如因工作疏造成設(shè)備丟失，以設(shè)備的當(dāng)前折算價格，責(zé)成使用人與該部門負(fù)

責(zé)人等相關(guān)人員按比例賠償。

7）未經(jīng)網(wǎng)絡(luò)管理員許可，任何人不得因私借走醫(yī)院信息設(shè)備，不得破壞計算機(jī)

網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。

8）未經(jīng)計算機(jī)使用人許可，禁止外單位人員使用本醫(yī)院計算機(jī)。一旦發(fā)生故障,

由計算機(jī)使用人負(fù)責(zé)。

9）在工作用機(jī)上不可下載、安裝、試用不明軟件，禁止登錄非法網(wǎng)站，

10）以免造成系統(tǒng)故障。如需使用和安裝外來文件或下載互聯(lián)網(wǎng)上的文件，應(yīng)聯(lián)

系網(wǎng)絡(luò)管理員申請審核。

第十二節(jié)藥品、物品、器械管理制度

一、藥品管理

（-）原則：

1.藥品分類存放：藥品按內(nèi)服、外用、注射、消毒、麻醉、劇毒等分類保管,

藥柜上應(yīng)有明顯標(biāo)簽。內(nèi)服藥標(biāo)簽為藍(lán)色邊（含注射用藥），外用藥標(biāo)簽為

紅色邊。麻醉、劇毒藥加鎖，以防失竊。藥柜應(yīng)放在光線明亮處，保持整潔，

無積灰。

2.備用藥：護(hù)理單元備用藥按照住院藥房配置數(shù)量定點(diǎn)、定量存放；由護(hù)士每

日清點(diǎn)，負(fù)責(zé)護(hù)士/護(hù)士長每周清點(diǎn)；藥庫每月清點(diǎn)。

3.電腦化申領(lǐng)：病人所用藥物均實(shí)施電腦化申領(lǐng)，即根據(jù)醫(yī)囑信息輸入電腦。

中心藥房根據(jù)醫(yī)囑將藥物放置于統(tǒng)一的藥箱內(nèi)，護(hù)理單元的護(hù)士應(yīng)仔細(xì)核對

所領(lǐng)取藥物并簽名確認(rèn)。

4.各類藥物保管：根據(jù)不同性質(zhì)，按藥物說明書要求妥善保存。易揮發(fā)、潮解

或風(fēng)化的藥物須裝瓶、蓋緊或真空包裝；易被熱破壞的某些生物制品和抗生

素等，冷藏于2-10℃處保存；易氧化和遇光變質(zhì)的藥物，應(yīng)裝在有色密蓋瓶

中或放在黑紙遮光的紙盒內(nèi)，放于陰涼處；易過期的藥物應(yīng)定期檢查，按有

效期時限先后，有計劃地使用；各類中藥均應(yīng)放于陰涼干燥處；芳香性藥品

應(yīng)密蓋保存；發(fā)現(xiàn)藥品有沉淀、混濁、異味、潮解、霉變或標(biāo)簽脫落，難以

辨認(rèn)等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止使用。

（二）備用藥品管理

1.各護(hù)理單元根據(jù)收治病人種類及床位數(shù)配備一定數(shù)量的備用藥，便于臨床應(yīng)

急使用，工作人員不得私自取用。

2.護(hù)理單元申請備用藥時，由部門負(fù)責(zé)人提出書面申請，經(jīng)藥劑科主任、臨床

科室主任、護(hù)理部主任共同討論同意后方可各用。

3.各護(hù)理單元的備用藥應(yīng)固定品種和基數(shù)，便于科室和藥劑科核查。應(yīng)有備用

藥品的清單（包括藥物名稱、規(guī)格和數(shù)量），清單一式三份，分別由藥劑科、

護(hù)理部和備用部門負(fù)責(zé)人保存。

4.護(hù)士每天清點(diǎn)藥品的質(zhì)量、數(shù)量，并每周總這。凡查到近效期、過期、變質(zhì)、

標(biāo)簽脫落或模糊不清、沒有正確儲存或其它原因造成不能繼續(xù)使用的藥物，

應(yīng)由部門負(fù)責(zé)人書寫藥物報損申請，申請和報損藥物一同交藥劑科，經(jīng)藥劑

科核準(zhǔn)后予以報損；因報損缺少的藥物按科室公藥領(lǐng)取。

5.長期備而不用的藥物應(yīng)取消備用。取消備用時，由部門負(fù)責(zé)人提出書面申請,

經(jīng)藥劑科主任、臨床科室主任、護(hù)理部主任共同討論同意后方可取消；取消

藥物交由藥劑科處理。

6.病人個人專用的特殊藥物，應(yīng)另外存放，并注明床號、姓名，建立進(jìn)出帳登

記。

7.放入冰箱內(nèi)的藥物應(yīng)標(biāo)好床號、姓名。

（三）貴重藥品管理（范圍和種類由各科確定）

1.范圍:貴重藥品指單價超過100元的藥品，貴直藥品原則上不應(yīng)存放于病區(qū)。

2.登記:貴重藥品要建立進(jìn)出帳登記本.

3.核對:每日由相應(yīng)護(hù)士核對，登記。

4.保存:需冷藏貴重藥宜存放冰箱。

（四）麻醉/I類精神類藥品管理

1.存放：麻醉藥品應(yīng)固定基數(shù)，專人負(fù)責(zé)，專柜存放，雙人雙鎖管理。

2.申領(lǐng)：麻醉藥采用處方（醫(yī)生簽名）與電腦雙重申領(lǐng)，并附上使用后的空安

甑。

3.清點(diǎn)：麻醉藥品班班清點(diǎn)，建立麻醉藥使用登記本，使用后登記簽名。麻醉

藥若有丟失應(yīng)立即報告護(hù)理部、保衛(wèi)科及藥房，并寫出書面改進(jìn)措施。

4.精神類藥：各護(hù)理單元少量的精神類藥如安定、魯米那等，以及空白麻醉處

方也存放于麻醉藥專柜。

（五）搶救藥品管理

1.搶救藥品包括搶救車、搶救箱及搶救藥專柜中的搶救藥。

2.定點(diǎn)放置：搶救藥品應(yīng)固定放置于搶救車、搶救箱或搶救藥專柜中；搶救車

內(nèi)的各種搶救藥固定位置放置，并有示意圖。

3.定量供應(yīng)：各護(hù)理單元的搶救藥品固定基數(shù)，使用后及時補(bǔ)充。

4.定期檢查：應(yīng)每天清點(diǎn)、檢查搶救藥品的數(shù)量、質(zhì)量，并記錄簽名。

5.定人負(fù)責(zé)：搶救藥品專人負(fù)責(zé)，每周清點(diǎn)、檢查。

6.封存在搶救車中的搶救藥品至少每月清點(diǎn)一次，用后及時清點(diǎn)、補(bǔ)充、記錄

和簽名。

（六）毒、劇、易燃和腐蝕制劑管理

1.存放：各護(hù)理單元原則上不存放毒、劇藥品。因特殊需要可以存放少量。因

特殊需要也可以存放少量必需品如固定劑、防腐劑。

2.容器：存放鹽酸、甲醛、甲苯等特殊試劑時必須使用原裝容器，按容器上要

求密閉存放，并保持容器完整。

3.專柜：毒、劇藥/物品必須專柜存放并上鎖管理。

（七）高危藥品管理

1.范圍：高危藥品系指高濃度電解質(zhì)（氯化鉀、磷化鉀、超過0.9%的氯化鈉）、

肌肉松弛劑和細(xì)胞毒藥物.

2.高濃度電解質(zhì)：高濃度電解質(zhì)須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)記。

3.特殊科室：各護(hù)理單元原則上不存放肌肉松弛劑、細(xì)胞毒藥物類高危藥品；

特殊科室需要存放時按照部門規(guī)章執(zhí)行。

（八）放射性藥品管理

1.零存放原則：各護(hù)理單元原則上不存放放射性藥品。

2.特殊需要：因特殊需要而存放時須請示相關(guān)專科提供協(xié)助。

3.特殊科室：如涉及同位素治療需要存放時按照部門規(guī)章執(zhí)行。

二、搶救儀器管理制度

1.范圍：本制度的搶救儀器指監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、推注泵、心電圖機(jī)、除顫儀、

呼吸機(jī)等設(shè)施。

2.專人保管：護(hù)士長為該護(hù)理單元的搶救儀器保管責(zé)任人。

3.定期檢查：每天清點(diǎn)，每周檢查，要求達(dá)到外觀整潔無損壞，配置齊全，處

于備用狀態(tài)，并記錄于儀器管理登記本上。

4.使用前：必須熟悉儀器性能、使用方法、保管方法。新進(jìn)儀器，按設(shè)備科或

供應(yīng)商隨機(jī)附帶的操作指南培訓(xùn)。

5.使用中：嚴(yán)格遵守操作流程，開機(jī)檢測通過無報警，并保證報警系統(tǒng)的有效

性。報警失效或失常應(yīng)及時送檢。

6.使用后：按照說明書和設(shè)備科規(guī)定（或操作指南）進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)。

7.移動儀器時：小心，慢行，以防摔落和碰壞。

8.故障或損壞：發(fā)現(xiàn)故隙時要及時登記和送修；確認(rèn)損毀要及時報廢和申領(lǐng)。

三、搶救車封存管理

1.封存搶救車條件：搶救車使用頻率少于1次/月，可予以封存。

2.封存前護(hù)士長（或分管護(hù)理人員）和另一名護(hù)理人員按《搶救藥品、物品清

點(diǎn)本》的基數(shù)清點(diǎn)藥品、物品，核對無誤后按要求粘貼封存條，雙人簽名并

填寫封存時間。

3.封條一經(jīng)開啟、或疑有損壞，應(yīng)立即按基數(shù)重新核對、清點(diǎn)、封存者雙人簽

名。

4.護(hù)理人員每日檢查封條的完好情況并做好記錄；每月由護(hù)士長和分管護(hù)理人

員啟封檢查搶救車內(nèi)藥品、物品一次，并做好記錄；搶救車內(nèi)藥（物）品應(yīng)

在距失效口期前一個月更換。

四、其他物品管理

1.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)：護(hù)士長保管該護(hù)理單元的布類、財產(chǎn)、設(shè)備，可分別指派

專人管理。護(hù)士長對各種精密醫(yī)療儀器設(shè)備的申請、領(lǐng)取、保養(yǎng)等應(yīng)執(zhí)行設(shè)

備科的規(guī)定。

2.申領(lǐng)：護(hù)士長每周做好各種財產(chǎn)的申領(lǐng)、調(diào)換和維護(hù)工作。

3.清點(diǎn)：各護(hù)理單元須建立帳目本，定期清點(diǎn)，如有遺失及時查明原因，按規(guī)

定處理，管理人員調(diào)動時，辦好交接手續(xù)。布類為專用物品，一律不能挪為

它用，進(jìn)出由專人清點(diǎn)。

4.定期檢查：已領(lǐng)取的醫(yī)療儀器進(jìn)行定期檢查、計量檢查和維修，保持備用狀

態(tài)。各科室?guī)旆績?nèi)無積壓或不使用的物品和儀器設(shè)備。

5.成本核算：作好科室耗材的預(yù)算、申領(lǐng)、保管和成本核算。

第十三節(jié)醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測、報告制度和應(yīng)急預(yù)案

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》要求，醫(yī)療器械指按照國家

有關(guān)法律法規(guī)，依法取得市場準(zhǔn)入，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療活動中使用的儀器、設(shè)備、

器具、材料等物品。醫(yī)療器械臨床使用安全管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)中涉及

的醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量、使用人員、技術(shù)規(guī)范、操作流程、設(shè)施環(huán)境等的安全管理。

（一）醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測

1.臨床不得使用無注冊證、無合格證明、過期、失效或者國家規(guī)定在技術(shù)上淘

汰的醫(yī)療器械。醫(yī)療器械新產(chǎn)品的臨床試用按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.使用部門應(yīng)制定相關(guān)醫(yī)療器械操作規(guī)程和保養(yǎng)制度。

3.醫(yī)療儀器使用時應(yīng)嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說明書、技術(shù)操作規(guī)范。

4.一次性使用的醫(yī)療器械按相關(guān)法律規(guī)定不得直復(fù)使用，按規(guī)定可以重復(fù)使用

的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。外

來器械嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

5.臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯?性識別信息應(yīng)完整記

錄到病歷中。

6.設(shè)置與醫(yī)療器械數(shù)量相適應(yīng)的適宜醫(yī)療器械分類保管的貯存場所。有特殊要

求的醫(yī)療器械，應(yīng)配備相應(yīng)的設(shè)施，保證醫(yī)療器械臨床使用的環(huán)境條件。

7.日常監(jiān)測

1）貴重器械專人保管。

2）定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。包括醫(yī)療器械基本操作步驟、安全注意事項(xiàng)、適用范圍

和臨床使用過程中的質(zhì)量控制、操作規(guī)程、設(shè)備性能等。

3）對部門所有的貴重醫(yī)療器械建立使用登記、性能測試、維修保養(yǎng)檔案。

4）每日實(shí)行一級保養(yǎng)，即每天擦灰除塵，開機(jī)前檢查工作條件是否具備，經(jīng)驗(yàn)

證無誤后方可使用。

5）儀器設(shè)備及附件發(fā)生損壞、丟失、故障等上報相關(guān)部門。

（二）醫(yī)療器械臨床使用安全事件報告制度和應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用安全事件或者醫(yī)療器械出現(xiàn)故障，應(yīng)立即停止使用并

通知醫(yī)院后勤、物流保障部門按規(guī)定進(jìn)行檢修、報廢；經(jīng)檢修達(dá)不到臨床使

用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械，不得再用于臨床。若發(fā)生故障的器械會造成嚴(yán)重的安全

問題，應(yīng)立即脫離工作區(qū)域并掛上“設(shè)備故障”或“設(shè)備待報廢"標(biāo)牌。

2.緊急情況下應(yīng)通知維修人員立即到現(xiàn)場搶修。

3.因設(shè)備造成病人傷害應(yīng)填寫“意外事件報告表二

4.臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)安全隱患或產(chǎn)品質(zhì)量問題，及時向設(shè)備科提交書面報

告。

5.臨床使用中發(fā)生器械缺失、短缺、缺損、數(shù)量不符、物品滅菌失敗等事件，

執(zhí)行部門相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

附：急救儀器意外事件預(yù)案和處理流程

?定期檢查：每天清點(diǎn)，每周檢查，并記錄于儀器管理登記本上

?專人保管：護(hù)士長為本病區(qū)的搶救儀器保管責(zé)任人

?使用前：熟悉儀器性能、使用方法、保管方法；新進(jìn)儀器要有操作培

預(yù)

案訓(xùn)、記錄并考核

?使用中：開機(jī)檢測，儀器完好無報警；保證使用中報警系統(tǒng)的有效性;

報警失效或失常應(yīng)及時送檢

?使用后：予日常維護(hù)保養(yǎng)

?安全告知

停電故障

處

理

—

硬件故障

重新設(shè)置

致電值班護(hù)士

長或院總值班

協(xié)調(diào)儀器借用

故障排除

儀器登記本登記并記錄

第十四節(jié)護(hù)理查房、會診和討論制度

一、護(hù)理部主任查房制度

1.護(hù)理部主任、副主任每周常規(guī)深入分管科室，了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展和危重

病人情況。

2.有重大搶救病人時，分管主任應(yīng)到現(xiàn)場，參加指揮重大搶救。

3.新開科室開始運(yùn)作前后，分管主任參與各種籌備工作和解決各種護(hù)理業(yè)務(wù)和

護(hù)理管理上的問題。

4.開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)前后，分管主任應(yīng)到現(xiàn)場參與各種籌備工作和解決各種護(hù)

理業(yè)務(wù)和護(hù)理管理上的問題。

5.有重大與護(hù)理有關(guān)醫(yī)患糾紛時，分管主任應(yīng)到現(xiàn)場了解情況，協(xié)助醫(yī)院處理

和解決。

6.每月組織和參與各護(hù)理單元的質(zhì)控檢查。

二、科護(hù)士長查房制度

1.每周常規(guī)深入分管科室，參加早會、了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展和病區(qū)人力出勤

和配備情況，了解危重病人情況和病區(qū)管理。

2.有搶救/危重病人時，科護(hù)士長到現(xiàn)場，參加和指導(dǎo)搶救/危重病人護(hù)理。

3.新開科室運(yùn)作前后，科護(hù)士長應(yīng)到現(xiàn)場參與各種籌備工作，協(xié)助解決和協(xié)調(diào)

問題。

4.開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)前后，科護(hù)士長應(yīng)到現(xiàn)場參與各種協(xié)調(diào)工作，解決各種護(hù)

理'業(yè)務(wù)和護(hù)理管理上的問題。

5.新護(hù)士長上任伊始，科護(hù)士長帶教病區(qū)的管理工作。

6.有重大與護(hù)理有關(guān)醫(yī)患糾紛時，科護(hù)士長到現(xiàn)場了解情況，協(xié)助處理。

7.轄區(qū)內(nèi)護(hù)士長長休假時，科護(hù)士長須定時進(jìn)行病區(qū)的查房。

8.進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理單元/病區(qū)的質(zhì)量督查。

三、護(hù)理部值班夜查房制度

1.護(hù)理部專人負(fù)責(zé)全院護(hù)理部值班人員的工作安排和管理。

2.值班人員必須服從護(hù)理部的安排和調(diào)動；如需臨時換班，應(yīng)提前向護(hù)理部提

出，以便妥善安排，不準(zhǔn)擅自調(diào)班。

2008年10月生效

3.每晚有一名護(hù)士長與一名護(hù)理骨干或主管護(hù)師值班，具體要求如下：

①值班時間從值班日17：30至次日8：00,必須準(zhǔn)時到崗，堅(jiān)守崗位。

②值班人員應(yīng)根據(jù)護(hù)理部安排的具體要求完成值班任務(wù)，常規(guī)情況下每天

必須對急診室、監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室進(jìn)行巡視，對其他科室抽查巡視，護(hù)

理部有特殊要求的應(yīng)按要求完成查房任務(wù)。

③有重大搶救等突發(fā)事件時，值班護(hù)士長必須在第一時間內(nèi)趕到，協(xié)助處

理，必要時予以報告和緊急調(diào)配人力。

④查房中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象或不足之處等，應(yīng)記錄并向護(hù)理部匯報。

4.查房內(nèi)容：人員出勤、勞動紀(jì)律、危重病人搶救和護(hù)理工作落實(shí)、重點(diǎn)護(hù)理

單元的人力配備以及護(hù)理部指定的檢查項(xiàng)目如夜間醫(yī)囑處理、交接班質(zhì)量、

病區(qū)管理等。

5.值班后次日為值休，根據(jù)科室工作情況適當(dāng)安排，不宜累積。

6.值班人員在值班期間應(yīng)保持通訊暢通，同時向總機(jī)交待行蹤，以便隨時找到。

四、病區(qū)護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會診制度

1.病區(qū)/護(hù)理單元應(yīng)每月組織護(hù)理查房，每季度組織病例討論，對象重點(diǎn)為特

殊、疑難和危重病人。

2.由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、安排和落實(shí)。

3.參加人員應(yīng)大于病區(qū)護(hù)士人數(shù)一半以上。酌情邀請相關(guān)?？迫藛T共同參加。

4.護(hù)理查房或病例討論應(yīng)事先選好主講人，選好病例。

5.提前通知全病區(qū)護(hù)士，便于準(zhǔn)備和考評。

6.通過對特殊、疑難、危重病人護(hù)理查房和病例討論提出護(hù)理問題，制定護(hù)理

措施，針對問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。

7.對護(hù)理查房和病例討論做好相應(yīng)記錄。

1)

第十五節(jié)患者入院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程

根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）15號《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通

知》和醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制定以下制度：

一、患者入院護(hù)理工作制度

1.醫(yī)院病房實(shí)行責(zé)任方士對新入院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。

2.新病人入院時，主班護(hù)士應(yīng)及時接待入院患者，按需攜扶患者測量身高、體

重，主動幫患者拿行李，引導(dǎo)患者至床前；對特殊行動不便患者主動便美服

務(wù)到位。盡快通知負(fù)責(zé)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等，妥善合理安排患者，避免等待時

間過長。

3.責(zé)任護(hù)士要向患者主動自我介紹，并認(rèn)真核查新入院患者的住院信息，做好

入院介紹。包括：病房環(huán)境（護(hù)士站、醫(yī)生辦、配餐室、衛(wèi)生間、開水房等）、

設(shè)施（呼叫器、床檔等的使用方法），責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士長，作息時間、探視陪

伴、安全管理等規(guī)章制度。同時，了解患者住院期間的需求，積極解答患者

疑問，并給予幫助。

4.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)測量新入院患者的生命體征，進(jìn)行入院護(hù)理評估，并及時記錄。

評估內(nèi)容包括患者生命體征、疼痛、意識狀態(tài)、自理能力、皮膚、飲食、睡

眠、清潔情況、潛在護(hù)理風(fēng)險等。

5.根據(jù)評估情況為患者提供必要的清潔、照護(hù)和心理支持等護(hù)理措施。同時，

及時與醫(yī)師溝通患者有關(guān)情況。

6.遵照醫(yī)囑有計劃地及時完成入院患者的標(biāo)本采集工作，幫助患者預(yù)約檢查，

并協(xié)助醫(yī)師為入院患者實(shí)施及時、有效的治療性措施。

7.急危重癥患者入院，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)按相應(yīng)急救程序立即進(jìn)入搶救，并進(jìn)行重要必

須告知，完成記錄。待病情平穩(wěn)后完成相應(yīng)評估與指導(dǎo)。

8.新生兒、孕婦、手術(shù)特殊患者的入院護(hù)理服務(wù)在遵循上述工作制度的基礎(chǔ)上,

根據(jù)患者病情和實(shí)際情況，結(jié)合相應(yīng)專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)工作。

二、患者入院護(hù)理服務(wù)流程

備注：①急危重癥患者入院，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)按相應(yīng)急救程序立即進(jìn)入搶救，并進(jìn)行重

要必須告知，完成記錄。待病情平穩(wěn)后完成相應(yīng)評估與指導(dǎo)。

②新生兒、孕婦、手術(shù)特殊患者的入院護(hù)理服務(wù)在遵循上述工作制度的基

礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情和實(shí)際情況，結(jié)合相應(yīng)專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)工

作。

第十六節(jié)病人住院制度

1.護(hù)士有責(zé)任向患者進(jìn)行安全、健康教育，有權(quán)督促患者自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)

章制度，遵從醫(yī)囑，尊重醫(yī)務(wù)人員，護(hù)患密切合作，共同努力，創(chuàng)建和諧就

醫(yī)環(huán)境。

2.患者住院期間不可隨意離開醫(yī)院，病房間不可隨意串行，預(yù)防院內(nèi)感染，確

?；颊甙踩?/p>

3.患者原則上穿病員服，定時更換，保持清潔、整齊。

4.患者飲食由醫(yī)生根據(jù)病情決定，護(hù)士有權(quán)督促檢查患者的膳食，尤其是治療

飲食、備用食品，要經(jīng)常檢查，確?；颊唢嬍嘲踩⒑侠怼?/p>

5.護(hù)患密切合作，經(jīng)常進(jìn)行有效的交流溝通，特別是進(jìn)行特殊檢查、治療和護(hù)

理前后，必須進(jìn)行有效溝通或有關(guān)事項(xiàng)的告知。

6.患者住院期間必須自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合治療，護(hù)埋，爭

取早日康復(fù)。住院期間患者對治療、護(hù)理、管理方面有意見可及時向護(hù)士長

反映，護(hù)士長及時作出反饋。

7.每月至少召開一次公休座談會，虛心聽取患者、家屬、陪伴人員對病區(qū)工作

的意見，并適時進(jìn)行健康教育等。

8.加強(qiáng)病區(qū)管理，醫(yī)患雙方共同愛護(hù)醫(yī)院公物，管理好醫(yī)院及個人的財產(chǎn)，病

區(qū)內(nèi)禁止吸煙，保持病室的清潔、整齊、安靜、舒適。

第十七節(jié)患者出院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程

根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015)15號《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通

知》和醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制定以下制度：

一、患者出院護(hù)理工作制度

1.病房實(shí)行責(zé)任護(hù)士對出院患者全而負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。

2.責(zé)任護(hù)士根據(jù)出院醫(yī)囑，提前通知患者及家屬，并詳細(xì)指導(dǎo)其做好出院準(zhǔn)備

工作，告知出院日期、出院流程及注意事項(xiàng)。

3.責(zé)任護(hù)士結(jié)合出院患者的健康情況和個體化需求，做好出院指導(dǎo)和健康教育

工作，健康教育主要內(nèi)容包括：飲食、用藥指導(dǎo)，運(yùn)動和康復(fù)鍛煉，復(fù)診時

間及流程，居家自我護(hù)理及注意事項(xiàng)等，必要時提供書面健康教育材料。

4.為出院患者提供必要的幫助和支持，協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的

出院患者辦理出院手續(xù)，確?；颊甙踩x院。

5.為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，通過電話、短信等多種形式提供隨訪服務(wù)0

6.完成出院患者床單位的清潔消毒等工作。

二、患者出院護(hù)理服務(wù)流程

責(zé)任護(hù)士根據(jù)出院醫(yī)囑，提前通知患者及家屬：出

院日期、出院流程及注意事項(xiàng)。

評估出院健康情況，出院需求、出院知識知曉程度。

做好出院指導(dǎo)和健康教育：包括飲食、用藥指導(dǎo)，

運(yùn)動和康復(fù)鍛煉，復(fù)診時間及流程，居家自我護(hù)理

及注意事項(xiàng)等，必要時提供竹面健康教育材料。

為出院患者提供必要的幫助和支持，協(xié)助無家屬、

不方便、有困難等情況的出院患者辦理出院手續(xù)，

確?；颊甙踩x院。完成出院患者床單位的清潔消

毒等工作。

為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，通過電話、短信

等多種形式提供隨訪服務(wù)。

第十八節(jié)探視陪護(hù)制度

1.時間：病人在住院期間，每天上午10時至12時、下午3時至8時，可接受

探視，中午及晚上8時以后家屬應(yīng)自動離院以保證病人休息，每次探視以2

人為限，母嬰同室限1人，1.2米以下小兒不得入內(nèi)。

2.護(hù)工聘用：當(dāng)病人因病情須有人陪伴而家屬不能陪伴時可由家屬或病人本人

向護(hù)士長提出，由護(hù)士長向陪護(hù)公司駐醫(yī)院辦公室提出。

3.陪客管理：應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下陪伴好病人；陪客應(yīng)自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章

制度，不隨地吐痰，不準(zhǔn)吸煙、不串病房、不在病房洗澡、洗頭、洗衣服和

蒸煮自帶的生食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生；節(jié)約水電，愛護(hù)國家財產(chǎn)，

損壞公物照價賠償。

第十九節(jié)健康宣教制度

1.衛(wèi)生宣教：對每位新入院的病人應(yīng)做好個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生的宣教工作，要

求保持病房及公共場所的衛(wèi)生，如不隨地吐痰、不吸煙等。

2.宣傳欄：各護(hù)理單元的“健康教育宣傳欄”每季度更換一次。

3.專科健康教育：各護(hù)理單元備有相應(yīng)專科病人健康教育書面資料，供護(hù)士對

病人進(jìn)行健康教育。

4.集體健康教育：每月由護(hù)士長組織召開公休座談會，向病人集體進(jìn)行健康教

育。

5.個性化健康教育：責(zé)任護(hù)士做好相應(yīng)的病人教育如入院教育、術(shù)前教育、特

殊檢查、特殊用藥前的健康教育以及有關(guān)疾病的健康教育。

6.出院健康教育

病人：出院前由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人出院后的注意事項(xiàng)如：心理調(diào)節(jié)、飲

食調(diào)理、休息服藥、康復(fù)鍛煉、健康隨訪。

家屬：出院前由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)家屬對病人康復(fù)做各種支持幫助包括心理

和生活。

第二十節(jié)飲食管理制度

1.病人基本飲食分類：分流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食；根據(jù)疾病和治療的需要

有高熱量、高蛋白、低蛋白、低鹽、無鹽、低脂、低膽固醇、低喋吟、低

渣飲食，及糖尿病飲食、要素飲食等；根據(jù)診斷需要有各種試驗(yàn)飲食如隱

血飲食和肌酢試驗(yàn)飲食等；除一般正常進(jìn)食途徑外，還有鼻飼法、胃腸造

瘦管飼法。

2.按醫(yī)囑進(jìn)食：病人按醫(yī)囑進(jìn)食各類飲食。

3.飲食醫(yī)囑標(biāo)記：各護(hù)理單元均建立飲食卡，床頭卡上貼上醫(yī)囑所規(guī)定的飲食

標(biāo)記，并根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)整。

4.與營養(yǎng)室溝通：遇飲食醫(yī)囑改動，護(hù)士應(yīng)及時將信息發(fā)送至營養(yǎng)室，便于營

養(yǎng)室及時調(diào)整C

5.飲食指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情和病人的需要向病人做好飲食指導(dǎo)。

6.加熱：醫(yī)院提供微波爐或其他加熱方便食物加溫。

7.相關(guān)限制：家屬不得訂病人飲食；不得在醫(yī)院燒煮生食。

第二十一