局部區(qū)域進展規(guī)律課件

鼻咽癌局部侵犯磁共振

影像學(xué)規(guī)律對臨床靶區(qū)的改進中山大學(xué)腫瘤防治中心孫穎,梁少波,劉立志,陳勇,陳磊,毛艷萍唐玲瓏,田麗,林愛華,劉孟忠,馬駿*出自接收：IntJRadiatOncolBiolPhys,20095-局部區(qū)域進展規(guī)律放射治療技術(shù)的進步常規(guī)→IMRT有效提高局控保護正常組織調(diào)強放射治療成為鼻咽癌治療的主流

照射范圍充分、而又不盲目擴大是關(guān)鍵2KamMK.JClinOncol.2007LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.20035-局部區(qū)域進展規(guī)律鼻咽癌腫瘤密集區(qū)（GTV）主要參照MRI口腔眼睛原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶腦干CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy常規(guī)放療：X線為基礎(chǔ)精確放療：CT/MRI為基礎(chǔ)3孫穎.癌癥.2007孫穎.中國腫瘤臨床.20055-局部區(qū)域進展規(guī)律CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy計劃靶區(qū)（CTV）難以獲得客觀證據(jù)45-局部區(qū)域進展規(guī)律疾病進展規(guī)律的研究方法：現(xiàn)況調(diào)查55-局部區(qū)域進展規(guī)律由上而下循序漸進最易受累：咽后及Ⅱ區(qū)容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ區(qū)極少受累：Ⅰb區(qū)從未受累：Ⅰa及Ⅵ區(qū)跳躍式轉(zhuǎn)移少：4.6%~6.5%鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律提示：

按照頸部分區(qū)，選擇性的預(yù)防照射有理論基礎(chǔ)SunY.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006WangXS.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008697.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.9％5-局部區(qū)域進展規(guī)律臨床結(jié)果證實：基于影像學(xué)的現(xiàn)況調(diào)查，總結(jié)疾病進展規(guī)律可以為CTV的制定提供參考影像學(xué)N0病例全頸/上頸部照射生存的比較（138例）TangLL.Cancer.2009上頸預(yù)防性照射全頸預(yù)防性照射上頸照射不影響遠處轉(zhuǎn)移，甲狀腺等正常組織得到保護75-局部區(qū)域進展規(guī)律鼻咽原發(fā)灶CTV存在的問題：

經(jīng)驗來源于二維常規(guī)放療，不同作者定義有所不同作者HuntMA趙充KamMKLeeNRTOG-0225林少俊單位MSKCC廣州HongkongUCSFNancyLee福建鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+5~10mm（CTV1:60Gy）CTV1+5~10mm參考周圍解剖結(jié)構(gòu)加以調(diào)整GTV+5~10mm全部鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+5mm外側(cè)咽旁/后間隙咽旁間隙、翼腭窩咽旁/后間隙、翼腭窩咽旁/后間隙、翼腭窩前鼻腔后1/3、上頜竇鼻腔上頜竇后份鼻腔上頜竇后份鼻腔后份上頜竇5mm后斜坡前1/2（受累全包）斜坡、顱底斜坡、顱底斜坡1/3下舌骨水平------上--蝶竇、海綿竇、巖尖蝶竇下份蝶竇下份蝶竇下份海綿竇劑量（Gy）6050～60606059.450GyHuntMA.IntJRadiatOncolBiolPhys.2001趙充.中華放射腫瘤學(xué)雜志.2006KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.20092024/12/1785-局部區(qū)域進展規(guī)律9鼻咽原發(fā)灶CTV存在的問題（2）：

——預(yù)防照射范圍不同，但療效相似國外預(yù)防性照射范圍大國內(nèi)預(yù)防性照射范圍小5-局部區(qū)域進展規(guī)律鼻咽原發(fā)灶CTV存在的問題（3）

——逆向、格式化、沒有分單雙側(cè)小病灶，預(yù)防過大大病灶，預(yù)防過小105-局部區(qū)域進展規(guī)律研究目的2024/12/17115-局部區(qū)域進展規(guī)律研究方法2024/12/17125-局部區(qū)域進展規(guī)律解剖部位發(fā)生率(%)高危區(qū)域咽旁間隙638(67.7%)腭帆提肌618(65.5%)莖突前間隙605(64.2%)腭帆張肌539(57.2%)莖突后間隙477(50.6%)鼻腔451(47.8%)翼突437(46.3%)蝶骨基底418(44.3%)巖尖365(38.7%)椎前肌363(38.5%)斜坡361(38.3%)破裂孔339(35.9%)中危區(qū)域卵圓孔219(23.2%)蝶骨大翼210(22.3%)翼內(nèi)肌188(19.9%)口咽187(19.8%)解剖部位發(fā)生率(%)海綿竇164(17.4%)蝶竇163(17.3%)翼腭窩162(17.2%)翼外肌100(10.6%)舌下神經(jīng)管96(10.2%)圓孔87(9.2%)篩竇50(5.3%)頸靜脈孔48(5.1%)低危區(qū)域眶下裂35(3.7%)頸椎31(3.3%)顳下窩27(2.9%)上頜竇27(2.6%)顳葉17(1.8%)腦膜13(1.4%)眶尖11(1.1%)眶上裂6(0.6%)下咽5(0.5%)額竇2(0.2%)研究結(jié)果（1）：病灶好發(fā)部位2024/12/17135-局部區(qū)域進展規(guī)律研究結(jié)果（1）：病灶好發(fā)部位原發(fā)灶的侵犯隨著距離鼻咽腔距離的增加而逐漸減?。ㄉ窠?jīng)孔道除外）2024/12/17145-局部區(qū)域進展規(guī)律研究結(jié)果（2）：高危向周圍中危侵犯的機率咽旁間隙(n=638)鼻腔(n=451)翼突

(n=437)蝶骨基底部(n=418)巖尖(n=365)椎前肌

(n=363)斜坡(n=361)破裂孔(n=339)卵圓孔208(32.6%)---191(52.3%)--187(55.2%)蝶骨大翼198(31.0%)--204(48.8%)190(52.1%)-196(54.3%)184(54.3%)翼內(nèi)肌186(29.2%)-169(38.7%)-----口咽159(24.9%)----112(30.9%)--海綿竇----150(41.1%)--150(44.2%)蝶竇-129(28.6%)-162(38.8%)--148(41.0%)-翼腭窩137(21.5%)143(31.7%)152(34.8%)-----翼外肌100(15.7%)-95(21.7%)-----舌下神經(jīng)管86(13.5%)----90(24.8%)89(24.7%)-圓孔80(12.5%)---70(19.2%)--68(20.1%)蝶竇-46(10.2%)46(10.5%)-----頸靜脈孔46(7.2%)----43(11.8%)45(12.5%)-高危結(jié)構(gòu)受侵犯，周圍中危結(jié)構(gòu)受侵犯的機率增加到55%2024/12/17155-局部區(qū)域進展規(guī)律研究結(jié)果（2）：中危結(jié)構(gòu)“跳躍式”受侵犯咽旁間隙(n=296)鼻腔(n=492)翼突(n=506)蝶骨基底(n=525)巖尖(n=578)椎前肌(n=580)斜坡(n=582)破裂孔(n=604)卵圓孔11(3.7%)---28(4.8%)--32(5.3%)蝶骨大翼12(4.1%)--6(1.1%)20(3.5%)-14(2.4%)26(4.3%)翼內(nèi)肌2(0.7%)-19(3.8%)-----口咽29(9.8%)----76(13.1%)--海綿竇----14(2.4%)--14(2.3%)蝶竇-34(6.9%)-0(0.0%)--15(2.6%)-翼腭窩27(9.1%)19(3.9%)10(2.0%)-----翼外肌0(0.0%)-5(1.0%)-----舌下神經(jīng)管10(3.4%)----6(1.0%)10(1.7%)-圓孔7(2.4%)---17(2.9%)--19(3.1%)蝶竇-4(0.8%)4(0.8%)-----頸靜脈孔3(1.0%)----5(0.9%)3(0.5%)-高危結(jié)構(gòu)沒有受侵，周圍中危結(jié)構(gòu)受侵犯幾率小于10%2024/12/17165-局部區(qū)域進展規(guī)律鼻咽頂壁→破裂孔（巖尖、斜坡）→蝶竇、海綿竇

→蝶骨基底部→蝶竇、海綿竇鼻咽側(cè)壁→莖突前間隙→蝶骨大翼（卵圓孔）→海綿竇

→翼腭窩→顳下窩鼻咽前壁→鼻腔→翼突、翼腭窩→眶下裂→眶尖→海綿竇

→上頜竇、篩竇鼻咽后壁→斜坡、頸椎→顱內(nèi)鼻咽下壁→口咽（淋巴結(jié)多見）→下咽→斜坡、頸椎研究結(jié)果（3）：局部進展途徑向上顱內(nèi)向下頸椎2024/12/17175-局部區(qū)域進展規(guī)律鼻腔→翼腭窩→眶下裂→眶尖→海綿竇47.8%→15.2%→3.2%→1.2%→0.6%鼻咽癌原發(fā)灶MRI現(xiàn)況調(diào)查揭示：

腫瘤在一定途徑上循序的進展5-局部區(qū)域進展規(guī)律2024/12/17195-局部區(qū)域進展規(guī)律47.8%44.3%17.2%16.1%33.3%32.0%9.3%2024/12/17205-局部區(qū)域進展規(guī)律研究結(jié)果（4）：沿孔道浸潤性生長途徑發(fā)生率

(%)單一途徑卵圓孔26.4破裂孔10.1圓孔0.6蝶竇0.6斜坡1.72條途徑卵圓孔+破裂孔28.1卵圓孔+圓孔1.1卵圓孔+蝶竇3.9卵圓孔+斜坡0.6破裂孔+圓孔1.1破裂孔+蝶竇1.7破裂孔+斜坡2.2圓孔+蝶竇0.0圓孔+斜坡0.0蝶竇+斜坡1.1Total100.0海綿竇受侵犯的途徑分析2024/12/17215-局部區(qū)域進展規(guī)律雙側(cè)解剖結(jié)構(gòu)受侵犯的機率<10%除外蝶骨基底部、斜坡等中線結(jié)構(gòu)研究結(jié)果（5）：單雙側(cè)解剖部位發(fā)生率（%）椎前肌124(13.1%)腭帆提肌89(9.4%)咽旁間隙82(8.7%)莖突前間隙70(7.4%)翼突60(6.4%)莖突后間隙56(5.9%)破裂孔54(5.8%)腭帆張肌52(5.5%)巖尖47(5.0%)2024/12/17225-局部區(qū)域進展規(guī)律結(jié)論：

基于鼻咽原發(fā)灶進展規(guī)律的預(yù)防性照射可行2024/12/17235-局部區(qū)域進展規(guī)律頸部：預(yù)防1~2個區(qū)LN（-）：環(huán)狀軟骨以上（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa）LN（+）：鎖骨上鎖骨上（+）：鎖骨下Ⅰ區(qū)什么情況下照射？廣泛的頸部，尤其是Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移影像學(xué)可見淋巴結(jié)腫大鼻咽癌CTV的設(shè)定2024/12/17245-局部區(qū)域進展規(guī)律原發(fā)灶較小，無顱底骨質(zhì)破壞CTV-60：GTV+5~10mm確保雙側(cè)咽顱底筋膜鼻腔方向一定確保10mm后方5mm左右，不必包括斜坡包括破裂孔底部CTV-50：CTV-60+5~10mm前：確保距離GTV20mm，包括翼腭窩側(cè)：沿翼外板向后方，包括莖突前間隙、卵圓孔側(cè)后方：頸內(nèi)靜脈1/2或全包，巖尖后方：斜坡1/3~1/2上方：蝶骨基底部、蝶竇下1/