護理記錄與統(tǒng)計制度

護理記錄與統(tǒng)計制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院護理工作，保障患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求，訂立本《護理記錄與統(tǒng)計制度》。第二條本制度適用于醫(yī)院各科室的護理工作，包含護士長、護理組長和全體護士。第三條護理記錄是指護士對患者的護理工作、察看、評估和措施所進行的記錄。護理統(tǒng)計是指對護理工作進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，用于改進護理質(zhì)量和科學(xué)管理。第二章護理記錄第四條護士在每位患者開始護理工作前，應(yīng)填寫護理記錄單，并在護理過程中進行適時更新。護理記錄單包含以下內(nèi)容：患者個人信息：姓名、性別、年齡、住院號等；護理評估：對患者的身體情形、生活本領(lǐng)、精神狀態(tài)等進行綜合評估；護理診斷：依據(jù)護理評估結(jié)果，明確護理目標和護理重點；護理措施：描述護理操作、使用的藥品、治療方法等；護理效果：記錄護理措施的效果和患者的反應(yīng)；護理計劃：訂立下一步的護理計劃；護理評價：對護理工作進行評價，總結(jié)經(jīng)驗。第五條護士在填寫護理記錄單時，應(yīng)準確、清楚地記錄護理過程中的緊要信息，包含但不限于：患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；患者的疼痛程度和疼痛掌控效果；患者的飲食攝入情況、排泄情況和體位改換情況；患者的藥物使用情況和不良反應(yīng)；患者的手術(shù)操作、特殊檢查等緊要操作記錄；患者的情緒、睡眠、社交和思維等心理情形；護理措施的合理性和有效性評估；護理問題的解決情況和進展。第六條護士應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的時間頻率進行護理記錄的更新，特殊需要的情況下，應(yīng)立刻進行記錄。第七條護士記錄應(yīng)真實、客觀、完整，禁止做虛假記錄或有意隱瞞緊要信息。若發(fā)現(xiàn)錯誤記錄，應(yīng)及時更正，并在記錄上注明更正時間和原因。第八條護理記錄應(yīng)保密，嚴禁將患者的個人信息泄露給無關(guān)人員，違者將面對相應(yīng)的法律責(zé)任。第三章護理統(tǒng)計第九條醫(yī)院將護理統(tǒng)計作為護理質(zhì)量改進和科學(xué)管理的緊要依據(jù)，定期進行護理數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。第十條護理統(tǒng)計重要包含以下內(nèi)容：患者入院率、出院率和住院率的統(tǒng)計；各科室護理工作量和效果的統(tǒng)計；護理質(zhì)量指標的統(tǒng)計，如跌倒、誤吸、壓瘡等；護理操作的執(zhí)行情況和合格率的統(tǒng)計；護理設(shè)備和藥品的使用情況和消耗量的統(tǒng)計；護理工作的滿意度調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果；護理工作的培訓(xùn)需求和培訓(xùn)效果的統(tǒng)計。第十一條護士在護理工作中應(yīng)樂觀搭配護理統(tǒng)計的工作，定時上報相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，并及時整理和分析護理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，供應(yīng)參考看法和建議。第十二條醫(yī)院管理層應(yīng)依據(jù)護理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)和解決護理工作中存在的問題，為護理人員供應(yīng)必需的支持和培訓(xùn)，以改進護理質(zhì)量。第十三條護理統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)保密，僅限于內(nèi)部使用，未經(jīng)相關(guān)授權(quán)，嚴禁外泄或用于其他非醫(yī)療目的。第十四條醫(yī)院將依據(jù)護理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對表現(xiàn)突出的護理人員予以嘉獎和嘉獎，對工作不達標的護理人員進行相應(yīng)的教育和懲罰。第四章附則第十五條本制度由醫(yī)院護理部負責(zé)解釋和修訂，經(jīng)醫(yī)院管理層批準后執(zhí)行。第十六條護士在執(zhí)行護理記錄與統(tǒng)計制度時，應(yīng)嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，如有違反將承當相應(yīng)的法律責(zé)任。第十七條對于有意損壞、竄改或偽造護理記錄和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的行為