擠壓綜合征查房

外二科護(hù)理查房時(shí)間：2013-7-25地點(diǎn)：護(hù)辦室主持人：顧悅參加人：顧悅：今天我們進(jìn)行邰守信這個(gè)病人的護(hù)理查房，這是一個(gè)1.擠壓綜合征，2急性腎功能衰竭，3.右股骨中下段復(fù)雜粉碎性骨折，4.右股部筋膜室綜合征術(shù)后，5.急性閉合性顱腦損傷顱內(nèi)出血右額部頭皮血腫，6.左踝部皮膚裂傷，7.右側(cè)股骨頭壞死，8.右髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，9.高血壓病的病人。今天我們的護(hù)理查房的目標(biāo)：學(xué)習(xí)擠壓綜合征的相關(guān)知識(shí)。首先請(qǐng)師紅川給大家介紹一下病情：護(hù)

理

病

歷科別：外二科住院號(hào)：113591床號(hào)：5姓名：邰守信性別：男年齡：59歲民族：漢籍貫：陜西婚姻狀況：已婚入院日期：2013-7-8入院方式：平車病歷敘述者：患者本人病歷記錄日期：2013-7-8可靠程度：可靠主管醫(yī)生：趙亮醫(yī)療診斷：1.擠壓綜合征，2急性腎功能衰竭，3.右股骨中下段復(fù)雜粉碎性骨折，4.右股部筋膜室綜合征術(shù)后，5.急性閉合性顱腦損傷顱內(nèi)出血右額部頭皮血腫，6.左踝部皮膚裂傷，7.右側(cè)股骨頭壞死，8.右髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，9.高血壓病

（一）目前治療：2013-1-23

1）一級(jí)護(hù)理，6小時(shí)后半流食。2）抗炎，補(bǔ)液，促進(jìn)骨愈合治療等對(duì)癥治療。3）膀胱沖洗，尿道口消毒，一日兩次。4）。（二）輔助檢查：2013-1-21X線：右股骨干粉碎性骨折CT:胸11椎體前上緣骨皮質(zhì)中斷，胸9-12椎體骨質(zhì)增生。（二）護(hù)理記錄：2013-7-8

21:12入院時(shí)：T:36.7?C,P:88次/分，R：19次/分，BP：156/88mmHg。

以“車禍致右股部腫痛畸形伴少尿11天”之主訴于2013年7月8日12：40平車推入病房，患者既往有高血壓病病史，無(wú)傳染病史、手術(shù)史及藥物過(guò)敏史。訴右下肢疼痛可忍受，外觀右脛骨結(jié)節(jié)可見(jiàn)骨牽引針，牽引針孔敷料包扎，右股部腫脹畸形，有股內(nèi)側(cè)，股外側(cè)可見(jiàn)VSD敷料以貼膜固定，面積25厘米*4.5厘米，三通管以敷料封閉，股外側(cè)低位貼膜內(nèi)可見(jiàn)少量積血，右額部青紫腫脹，左踝部傷口敷料包扎，右髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)因痛拒動(dòng)，右踝關(guān)節(jié)及各趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，右下肢肢端皮膚溫暖，顏色正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，右頸內(nèi)靜脈置管在位，敷料包扎完整干潔。入院后給于一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，右下肢骨牽引，牽引重量7千克，右下肢VSD負(fù)壓吸引，負(fù)壓0.02MP，引出液呈暗血性，補(bǔ)液，促進(jìn)骨愈合治療。2013-7-10

22:05排尿困難，留置尿管引出淡黃色清亮尿液530毫升。2013-7-16

21:40拔除VSD負(fù)壓引流管。2013-7-23

患者自入院以來(lái)共行血透5次。2013-7-25

10:00予腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨中下段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，取髂骨植骨術(shù)，17:35返回病房，術(shù)后給予去枕平臥位，面罩吸氧5升/分，患者神志清，顏面部腫脹，瞼結(jié)膜蒼白，訴無(wú)特殊不適，外觀右髂部刀口敷料完整干潔，右股部刀口敷料有少量血性滲出，右股部刀口沖洗管在位通暢，以0.9%氯化鈉500毫升+慶大霉素8萬(wàn)單位Q6H沖洗，刀口沖洗引流液呈血性，右頸部頸內(nèi)靜脈置管在位，左腹股溝處深靜脈置管在位通暢。右下肢肢端皮溫較低，顏色蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，踝關(guān)節(jié)，足趾活動(dòng)正常。術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，6小時(shí)候半流食，抗炎，補(bǔ)液治療。顧悅：下邊請(qǐng)就這位病人制定護(hù)理計(jì)劃師紅川：我制定的護(hù)理診斷：一、疼痛：與骨折有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛減輕護(hù)理措施：1.保持病室安靜舒適盡量減少不必要的刺激，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少病人的痛苦。2.安置患者予舒適體位。3.轉(zhuǎn)移病人注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、和家人聊天。4.遵醫(yī)囑給予止痛藥。二、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在院期間不發(fā)生下肢靜脈血栓。護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵練習(xí)，促進(jìn)下肢的血液回流。2.被動(dòng)的下肢向心性按摩。3.進(jìn)低鹽低脂低膽固醇類的食物，改善血管通透性，減輕水腫，降低血液粘稠度。4.患側(cè)的肢體高于心臟。5.遵醫(yī)囑使用抗凝劑。三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，骨牽引有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1.經(jīng)常查看受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、床單，定時(shí)翻身，指導(dǎo)家屬便盆使用方法。2.使用氣墊床，降低壓瘡的發(fā)生率。3.嚴(yán)格交接班。

顧悅：現(xiàn)在請(qǐng)大家補(bǔ)充護(hù)理診斷。

盧錦：我制定的護(hù)理診斷：四、排尿異常：與肌紅蛋白及其代謝物堵塞腎小管導(dǎo)致腎功能受損有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)給予處理。護(hù)理措施：1.記錄24小時(shí)出入液量。2.密切觀察生命體征變化。3.觀察尿液性質(zhì)，顏色。4.留置尿管保持通暢，并給予膀胱沖洗，尿道口消毒。5.定時(shí)行血液透析治療。王芳：我制定的護(hù)理診斷：五、體液過(guò)多：與腎臟不能排出足夠液體和電解質(zhì)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：1.記錄24小時(shí)出入液量。2.靜脈輸液速度應(yīng)根據(jù)血壓合理安排液體入量.3.控制滴速，盡量控制入量，以免入量過(guò)多造成心臟負(fù)擔(dān)加重，以免引起肺水腫。顧悅：大家都說(shuō)完了，大家講的非常好，如果都做到位了，病人康復(fù)也會(huì)很快了?，F(xiàn)在我們來(lái)共同學(xué)習(xí)脊柱骨折的相關(guān)知識(shí)。一、定義：擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。筋膜間隔區(qū)壓力升高造成肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，而無(wú)腎功能衰竭，只能稱為擠壓傷或筋膜間隔區(qū)綜合征。嚴(yán)重創(chuàng)傷亦可發(fā)生急性腎功能衰竭，如無(wú)肌肉缺血壞死、肌紅蛋白尿和高血鉀，則不能稱為擠壓綜合征。二、擠壓綜合征的病理生理：肌肉遭受重物砸壓傷，出現(xiàn)出血及腫脹，肌肉組織發(fā)生壞死，并釋放出大量代謝產(chǎn)物，肌紅蛋白、鉀離子、肌酸、肌酐、肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向外逸出，從而使血鉀濃度迅速升高。肢體擠壓傷后，出現(xiàn)低血容量休克使周圍血管收縮，腎臟表現(xiàn)為缺血，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)減少，腎小管主要依靠腎小球出球動(dòng)脈供血，腎小球動(dòng)脈收縮，可加重腎小管缺血程度，甚至壞死。休克時(shí)五羥色胺、腎素增多，可加重腎小管的損害。肌肉組織壞死后釋放的大量肌紅蛋白需腎小管濾過(guò)，在酸中毒、酸性尿情況下可沉積于腎小管，形成肌紅蛋白管型，加重腎損害程度，終至發(fā)生急性腎功能衰竭。三、擠壓綜合征的臨床表現(xiàn)：局部主要體征是受傷肢體嚴(yán)重腫脹。全身表現(xiàn)為：①休克：除創(chuàng)傷因素外，大量血漿滲入組織間隔區(qū)中，使有效血容量明顯減少而發(fā)生輕度或中度休克。②肌紅蛋白尿：是診斷本癥的一項(xiàng)重要依據(jù)。一般于休克狀態(tài)解除后即可呈現(xiàn)茶褐色或紅棕色肌紅蛋白尿。尿量明顯減少，比重升高，尿呈酸性，內(nèi)含紅細(xì)胞、血紅蛋白、肌紅蛋白，并有白蛋白、肌酸、肌酐、色素顆粒管型等。其中肌紅蛋白尿是區(qū)別本癥與其他原因的急性腎功能衰竭的根據(jù)。③酸中毒：肌肉壞死產(chǎn)生的大量酸性物質(zhì)，使血液H值下降，非蛋白氮增加及尿素氮迅速增加，成為代謝性酸中毒。由于其肌肉壞死等是進(jìn)行性加重，所以較難糾正。④高鉀血癥：肌肉組織壞死，釋放大量鉀離子入血液，發(fā)生腎功能衰竭，排尿少，排鉀困難，使體內(nèi)血鉀濃度迅速增高。在少尿期高鉀血癥是導(dǎo)致死亡的主要原因。其臨床表現(xiàn)為精神恍惚，煩躁不安，對(duì)事物反應(yīng)遲鈍，全身軟弱，肢體麻木，腱反射減弱或消失，心跳緩慢，可出現(xiàn)心律不齊，直至死亡。診斷上除血鉀測(cè)定外，心電圖在早期即可出現(xiàn)典型表現(xiàn)。三、擠壓綜合征的診斷：肢體肌肉豐富的部位遭受砸壓損傷時(shí)，即應(yīng)警惕本癥發(fā)生的可能。在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生無(wú)尿或尿量少于每小時(shí)17，尿液褐紅色，出現(xiàn)肌紅蛋白尿，則可診斷本癥。對(duì)于合并休克者，其少尿或無(wú)尿可為血容量不足所致，其與本癥的急性腎功能衰竭所致的少尿或無(wú)尿，可用輸液試驗(yàn)來(lái)鑒別。在半小時(shí)內(nèi)快速輸入5%葡萄糖500，如尿量增加，且比重減低，則表示腎功能良好，尿少是因血容量不足引起。如輸入后仍無(wú)尿，可于15分鐘內(nèi)快速輸入20%甘露醇250，若每小時(shí)尿量超過(guò)40，表示腎功能良好；如仍無(wú)尿或尿量少于每小時(shí)20，則表示急性腎功能衰竭。四、局部處理受傷肢體解除壓迫后，不論有無(wú)骨折，均應(yīng)暫時(shí)固定，減少活動(dòng)。對(duì)易發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征的部位，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生則應(yīng)按前述治療方法處理，切開(kāi)減壓，改善血運(yùn)，避免肌肉神經(jīng)壞死。對(duì)不易發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征的部位（大腿、上臂及臀部），處理意見(jiàn)目前尚不一致。因這些地方的筋膜較薄弱，肌肉腫脹時(shí)可向外擴(kuò)大，所以間隔區(qū)內(nèi)壓力并不太高，除原始?jí)簜∪鈮乃劳?，進(jìn)行性肌肉壞死很少。但行筋膜切開(kāi)時(shí)，可敞開(kāi)創(chuàng)口，使組織代謝產(chǎn)物的一部份由傷口滲出，從而減輕對(duì)腎的毒害與負(fù)擔(dān)。當(dāng)然卻有傷口感染的危險(xiǎn)。因本癥的死亡率輕較高，所以預(yù)防是關(guān)鍵。一般的預(yù)防措施有：①傷后補(bǔ)乳酸林格氏液和膠體液：傷后盡快補(bǔ)充。如膠體液可用血漿或右旋糖酐。可按每1%受壓面積輸入膠體液80~100ml，每受壓1小時(shí)，每公斤體重補(bǔ)液3~4ml，加24小時(shí)所需量1500ml計(jì)算，為傷后第一天補(bǔ)液量，以后根據(jù)情況調(diào)整。但若以發(fā)生擠壓綜合征時(shí)，則不能按上述補(bǔ)液，并要控制輸液量。②堿化尿液：因擠壓綜合征常有酸中毒，所以早期即應(yīng)用堿性藥物以堿化尿液，預(yù)防酸中毒，防止肌紅蛋白與酸性尿液作用后在腎小管中沉積?？煽诜妓釟溻c液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉，每日給予25～30左右。③利尿：當(dāng)血壓穩(wěn)定之后，可進(jìn)行利尿，使在腎實(shí)質(zhì)受損害前，有較多的堿性尿液通過(guò)腎小管，增加肌紅蛋白等有害物質(zhì)的排泄?？捎?0%甘露醇快速靜脈輸入，其高滲透壓作用可使腎臟血流增加，使腎小球?yàn)V過(guò)