急腹癥基礎(chǔ)知識

急腹癥基礎(chǔ)知識第一節(jié)解剖學基礎(chǔ)腹部位于胸部和盆部之間，其上界可觸及的體表標志有劍突、肋弓；下界有恥骨聯(lián)合上緣、恥骨結(jié)節(jié)、骼前上棘和骼嵴，還有張于骼前上棘與恥骨結(jié)節(jié)間的腹股溝韌帶。然而，腹部的實際范圍較上述體表境界所勾畫的范圍大得多。在上方，腹腔上部高居膈下，同膈穹相一致；在下方,小骨盆腔也是腹腔的一部分。因此腹腔的上部和下部都遠超出腹部的體表上界和下界.為了便于描述腹腔臟器的位置和進行體表觸摸，常將腹部以兩條水平線和兩條垂直線劃分為九個區(qū)。上水平線為通過兩側(cè)肋弓最低點的連線,下水平線是通過兩側(cè)骼嵴最高點的連線。兩條垂直線分別通過兩側(cè)腹股溝韌帶的中點.九個區(qū)的名稱是：腹上區(qū)和左、右季肋區(qū)；臍區(qū)(腹中區(qū))和左、右腹外側(cè)區(qū)（腰區(qū)）；恥區(qū)(腹下區(qū))和左、右腹股溝區(qū)。第二節(jié)病因與分類急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)或臟器因急性炎癥、創(chuàng)傷、穿孔、破裂、梗阻、絞窄或血管栓塞等，所引起以急性腹痛為主要癥狀的一組疾病.急腹癥很常見，具有起病急、腹痛劇烈、病情發(fā)展快、變化多的特點,常涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學科。病情急而涉及面廣，要及時作出正確的診斷、鑒別診斷，達到及時診斷，正確處理，轉(zhuǎn)危為安的目的；為此盡早鑒別急腹癥的病因，對于盡早治療、及時手術(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率，提高療效具有十分重要的意義.一、急腹癥的病因臨床上可分為外科急腹癥、婦科急腹癥、內(nèi)科急腹癥、兒科急腹癥等。其中外科急腹癥最為常見。常見的外科急腹癥包括急性闌尾炎、上消化道穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染、急性胰腺炎、泌尿系結(jié)石等，其中尤以急性闌尾炎最為常見。急腹癥的病因復(fù)雜，簡單地分為腹腔內(nèi)和腹腔外臟器疾病兩大類。每一類又分為器質(zhì)性改變和功能失調(diào)兩組。器質(zhì)性改變包括組織臟器的炎癥、損傷、破裂、穿孔、梗阻、套疊、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、出血、絞窄、壞死或代謝異常等，功能失調(diào)包括痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂和器官功能暫時性失常等。（一)腹腔內(nèi)臟器疾病1.腹腔臟器急性炎癥包括細菌感染或化學性刺激，如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等引起的病變,此類病變包括腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥和特殊原因引起的非化膿性炎癥.前者如急性化膿性闌尾炎、急性化膿性腹膜炎、急性化膿性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、急性腹腔膿腫和急性化膿性輸卵管炎等;后者如急性壞死出血性胰腺炎、急性壞死性腸炎、急性克羅恩病、病毒性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃炎、急性腸炎、急性十二指腸和小腸憩室炎、急性出血性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核性腹膜炎及淋病性腹膜炎等。腹腔臟器的急性炎癥臨床上較常見，腹痛開始輕，隨著炎癥的發(fā)展，腹痛逐漸加重，腹痛的特點是持續(xù)性腹痛、進行性加重，腹痛部位與患病臟器所在部位一致，病灶部位的自覺痛與壓痛最明顯，并比較局限、固定,如急性膽囊炎的右上腹痛，急性胰腺炎的左上腹痛，急性闌尾炎的右下腹痛均具有這種特點。腹部檢查病灶區(qū)有腹肌緊張及壓痛、反跳痛，并隨著炎癥發(fā)展而加重或好轉(zhuǎn)而減輕，腸鳴音開始不規(guī)律，隨著炎癥擴散，腸蠕動受限、腸鳴音減弱或消失,并出現(xiàn)腹脹，病人繼腹痛之后體溫升高、脈搏加快，白細胞計數(shù)增高,表現(xiàn)出不同程度的感染性中毒癥狀。局限后形成局部炎癥腫塊或膿腫，炎癥繼續(xù)擴展難以控制，則形成彌漫性腹膜炎。2.臟器穿孔和破裂凡外傷和各種病理改變引起的腹腔、盆腔或腹膜后的臟器破裂或穿孔均屬于此類急腹癥。如胃和十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、胃癌穿孔、外傷性肝破裂、外傷性脾破裂、外傷性腸穿孔、外傷性腎破裂、子宮破裂、異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、卵巢濾泡或黃體破裂等.臟器穿孔和破裂起病急，突然發(fā)生腹痛,初為劇烈疼痛,繼而轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛。由于胃腸穿孔后其內(nèi)容物流人腹腔,迅速出現(xiàn)急性腹膜炎體癥。無論是胃或腸穿孔后，病人全身情況改變隨腹腔污染程度而不同,但以中毒性癥狀為其特點.3?？涨慌K器的梗阻為器官的輸送功能或引流功能受阻所致，包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管、輸尿管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤或扭轉(zhuǎn)引起。如各種類型腸梗阻、套疊、嵌頓，膽囊或膽管結(jié)石、膽道蛔蟲病、腎或輸尿管結(jié)石。空腔臟器梗阻常突然發(fā)病,腹痛劇烈、呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時疼痛難忍,間歇期疼痛明顯減輕，腹痛部位與梗阻病灶所在相一致，如急性機械性腸梗阻，病人呈陣發(fā)性腹痛.腹部有固定性壓痛區(qū)，一般早期無腹肌緊張和反跳痛，可出現(xiàn)腹脹、腸型,尤其在陣發(fā)性腹痛發(fā)作時更明顯，腸鳴音亢進，可出現(xiàn)氣過水聲，伴有惡心嘔吐，停止排便排氣。4.出血各種致病原因?qū)е碌南来蟪鲅透箖?nèi)實質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂及腹內(nèi)動脈瘤破裂.如胃、十二指腸潰瘍并大出血,食管胃底曲張靜脈破裂出血，門靜脈高壓性胃炎并出血，膽道出血,下消化道出血,肝癌破裂出血，肝海綿狀血管瘤破裂出血，自發(fā)性脾破裂,腹主動脈瘤破裂大出血,異位妊娠和卵巢破裂等。腹腔內(nèi)出血多為實質(zhì)性臟器破裂出血，腹痛初期為突然的劇痛，當出血量達到一定程度，腹膜腔廣泛的受到血性物刺激后，腹痛減輕，并轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛。腹腔內(nèi)臟器破裂出血，不只有自行停止的特點，乃因腹腔受呼吸運動的影響,產(chǎn)生正壓與負壓的變化，造成恰似抽吸性的擠壓動作，從而加速出血。此外實質(zhì)性臟器血液供應(yīng)豐富,損傷后出血不易自止，若治療不及時，將發(fā)生失血性休克而造成生命危險.5.腹腔臟器血管病變?nèi)缒c系膜動脈急性梗阻、腸系膜動脈血栓形成、脾栓塞等.其共同表現(xiàn)是：突發(fā)性劇烈腹痛，呈持續(xù)性痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加重，無明顯緩解期。絞窄后腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，?？捎|及壓痛的包塊。6.功能性腹痛如急性胃擴張、胃痙攣以及婦科的痛經(jīng)等。常由于寒冷、不良外界刺激或精神情緒異常、飲食不節(jié)而誘發(fā)腹痛,多為胃腸功能紊亂,其動力與分泌功能一時性失調(diào)而發(fā)生急性腹痛，腹痛的特點呈一過性、無規(guī)律性疼痛,或稱痙攣性疼痛，時輕時重、游移不定，表現(xiàn)出既無持續(xù)性炎癥性腹痛的規(guī)律，也無陣發(fā)性梗阻性腹痛的特點，無腹肌緊張及固定的壓痛點,不出現(xiàn)腸型或包塊，腹脹不明顯，腸鳴音不規(guī)律，全身情況及體溫、脈搏、血象等均無明顯改變，此類病例可因責任心不強、病情觀察不深人誤診為炎癥或梗阻性急腹癥而施行不必要的剖腹探查術(shù)，應(yīng)引以為戒。（二)腹腔外疾病1。呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛、急性心包炎等.肺炎常有上腹部的牽涉痛，冠狀動脈供血不足常有胸骨后、劍突下疼痛并放射至左臂。2.代謝和內(nèi)分泌疾病糖尿病酮癥酸中毒、卟啉病、腹型過敏性紫癜、低血癥、低鈉血癥、低血糖癥等。3。神經(jīng)精神疾病胸壁器質(zhì)性病變、腹壁帶狀疤疹、胸腹壁挫傷、腹型癲癎、神經(jīng)官能癥等;功能性病變包括腸運動功能失調(diào)及精神性腹痛等，均須與急腹癥加以鑒別。4。中毒和結(jié)締組織疾病慢性鉛中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、麻醉藥品腸道綜合征等。5.其他腎病綜合征、出血熱、急性溶血、胃腸道蕁麻疹等.二、急腹癥的分類方法根據(jù)不同的病因和病理機制,急腹癥有以下分類方法，理解分類原理有助于診斷和處理。(一)按學科分類1.內(nèi)科腹痛腹部內(nèi)科疾病，如急性胃腸炎，急性腸系膜淋巴結(jié)炎，急性病毒性肝炎,原發(fā)性腹膜炎，腹型紫癜，鐮狀細胞貧血危象，鉛中毒，糖尿病，尿毒癥;非腹部內(nèi)科病，由于神經(jīng)牽涉放射致腹痛,常見有急性肺炎,急性胸膜炎,心絞痛，心肌梗死、動脈栓塞；脊髓病變，如脊柱增生性骨關(guān)節(jié)炎，脊柱結(jié)核、腫瘤、損傷,脊神經(jīng)受壓迫或刺激。2。外科腹痛包括腹部外科（急性闌尾炎,急性膽囊炎、空腔器官穿孔等)、胸科(自發(fā)性食管破裂、食管裂孔疝等）、泌尿外科（腎或輸尿管結(jié)石、炎癥等）、婦產(chǎn)科(異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎等)、骨科（脊柱結(jié)核、腰椎間盤脫出等)和血管外科（腹主動脈瘤破裂、血管栓塞等)疾病。（二）按腹痛的部位分類雖然內(nèi)臟痛定位不明確，但一般腹痛部位與相應(yīng)的臟器有關(guān),一開始疼痛的部位常常是病變所在,一般情況下,結(jié)合相應(yīng)的檢查易于鑒別診斷。1。右上腹痛包括急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道蛔蟲、先天性膽總管囊狀擴張癥、膽囊扭轉(zhuǎn)、細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、肝癌破裂出血、肝臟海綿狀血管瘤破裂、外傷性肝破裂、結(jié)腸肝曲綜合征、結(jié)腸肝曲癌性梗阻、右下肺大葉性肺炎、重型肝炎、右胸腹壁帶狀疙疹、急性心肌梗死、急性右心衰竭等.右上腹部疼痛，應(yīng)首先懷疑是否為肝與膽道疾病,此病疼痛多可向右側(cè)肩背部放射.2。中上腹痛包括胃、十二指腸潰瘍穿孔，胃癌穿孔，急性胃擴張，急性胃扭轉(zhuǎn)，急性胰腺炎，早期急性闌尾炎,腸系膜上動脈綜合征，腹主動脈瘤破裂出血，急性胃炎，急性心肌梗死,急性心包炎等。因左右上腹部出現(xiàn)疼痛時，中上腹可能伴有疼痛，所以此三部范圍有時不易區(qū)分，不僅應(yīng)懷疑肝、膽、十二指腸、胰腺的疾病，還應(yīng)想到腹腔以外臟器如腎、胸膜等的疾病.中上腹痛常見的是胃部疾病。3.左上腹痛包括脾破裂、脾膿腫、急性脾蒂扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎、結(jié)腸脾曲綜合征、結(jié)腸脾曲癌性梗阻、左下葉大葉性肺炎、左胸腹壁帶狀皰疹等。此部首先應(yīng)想到胰腺疾病，其次是胃與結(jié)腸脾曲病變，最后為心、左腎疾病.4。右下腹痛包括急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、胃及十二指腸潰瘍穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石、梅克爾憩室炎、克羅恩病、回盲部腸套疊、盲腸扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢或黃體破裂、異位妊娠破裂等。急性疾病中，以闌尾炎，右側(cè)腎、輸尿管結(jié)石，右側(cè)附件疾病為主.5。臍部及全腹痛急性腸梗阻性腹膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、早期急性闌尾炎、大網(wǎng)膜粘連綜合征、大網(wǎng)膜急性扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動脈閉塞癥、腹主動脈瘤破裂、急性腸炎、腸蛔蟲癥、腹型過敏性紫癜、血紫質(zhì)病、糖尿病酮癥酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛中毒、腹型癲癎、低血糖癥、低鈣血癥與低鈉血癥、麻醉藥品腸道綜合征等。6。左下腹痛包括乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左側(cè)輸尿管結(jié)石、乙狀結(jié)腸及直腸癌梗阻、急性乙狀結(jié)腸憩室炎、急性盆腔炎、左側(cè)輸卵管囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢或黃體破裂、異位妊娠破裂等.主要為結(jié)腸疾病,癥狀中常有腹瀉、便秘、黏液膿血便、里急后重等，常見疾病有細菌性或阿米巴性痢疾、傷寒、潰瘍性結(jié)腸炎等。(三）按腹痛機制分類1。真性內(nèi)臟痛有三種類型,包括空腔內(nèi)臟痛、實質(zhì)內(nèi)臟痛和缺血性內(nèi)臟痛。(1)空腔內(nèi)臟痛：疼痛刺激引起平滑肌的過度收縮或痙攣,多在克服阻力時發(fā)生，為陣發(fā)性。(2)實質(zhì)內(nèi)臟痛：是實質(zhì)臟器包膜承受的壓力突然增加時引起，常為持續(xù)性。（3）缺血性內(nèi)臟痛:是急性缺血引起的持續(xù)痛，見于腸絞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等。2.體性痛亦稱腹壁痛或腹膜皮膚反射痛，由脊髓感覺神經(jīng)傳導(dǎo)。疼痛為持續(xù)性，多由腹膜炎引起.3.牽涉痛遠離病變部位的疼痛，又稱放射痛或放散痛，很常見。第三節(jié)病史與臨床表現(xiàn)急腹癥是以腹痛為突出癥狀的腹部疾病確診之前的一個不確定病因的診斷。需要特別注意的是，以腹痛為突出表現(xiàn)的疾病，其病變既可來自腹部眾多器官中的任何一個或幾個，也可是某些全身疾病的病理改變在腹部的突出表現(xiàn)，甚至可來自腹部以外的多個器官。在急腹癥的診斷中病史和臨床表現(xiàn)既是判斷病情輕重緩急，以決定是否需要采取緊急治療手段的證據(jù),又是分析如何采取進一步輔助檢查的依據(jù)，甚至是直接確定診斷的證據(jù)。采集完整的病史和進行全面并重點突出的體格檢查是確保臨床醫(yī)生在急腹癥的考驗面前勝出所必須具備的基本功。一、采集病史詢問病史有兩種策略，一種是任患者或陪人自行陳述,醫(yī)生以傾聽記載為主，僅在必要時進行引導(dǎo)，另一種是以醫(yī)生提問為主導(dǎo)，患者和陪人被動回答醫(yī)生的問題,兩種策略各有優(yōu)、缺點.前者更真實、全面，但一般有許多無關(guān)信息干擾，采集病史耗時較長;后者省時且重點突出，但可能被醫(yī)生先人為主的觀念所誤導(dǎo).臨床實踐中兩種策略通常都是結(jié)合應(yīng)用.對于急腹癥這一不確定的診斷，最理想的病史采集方式是以患者和陪人自行陳述為主，醫(yī)生再做必要的補充提問，以獲得真實、全面的病史。但是，實踐中由于急腹癥患者病情通常緊急而嚴重，沒有足夠的時間任患者和陪人自由陳述，所以一般應(yīng)使用醫(yī)生主導(dǎo)的病史采集策略，由醫(yī)生根據(jù)一定的程序，有針對性地引導(dǎo)病人重點突出地敘述病史.為了避免先人為主的誤導(dǎo)和遺漏重要病史的弊端，問診醫(yī)生必須全面掌握急腹癥病史采集的內(nèi)容和范圍，做到詳細、客觀、全面、突出重點。1.一般個人資料包括姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)和住址等信息。多種急腹癥的發(fā)生可以主要集中于特定的人群，熟悉不同人群的高發(fā)疾病以及其特殊病因和臨床表現(xiàn)，可以使問診更加有的放矢，更加高效。這些人群的界定通常與年齡和性別等個人一般資料相關(guān).2.腹痛是急腹癥的主要癥狀，全面、客觀地采集腹痛病史非常重要。仔細地獲取腹痛的全部特性參數(shù)，客觀地分析腹痛各個特征性參數(shù)是正確診斷、鑒別診斷的重要保證。錯誤的腹痛參數(shù)則會將診治引入歧途，所以詢問時應(yīng)盡量用開放式提問,避免主管臆斷,傾向性、誘導(dǎo)性發(fā)問,尤其在容易受到暗示的患者（多為女性和老年患者）常易導(dǎo)致錯誤的判斷。腹痛病史采集包括腹痛誘因、始發(fā)時間、部位、性質(zhì)、反射部位和轉(zhuǎn)變過程等。3。消化道伴隨癥狀急腹癥大多是消化系統(tǒng)器官疾病,即使是非消化系統(tǒng)器官疾病也常會影響消化系統(tǒng)器官的功能,產(chǎn)生惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等非特異性消化道癥狀，這些腹痛伴隨癥狀有助于急腹癥疾病的進一步鑒別,所以問診尚需了解伴隨腹痛的消化道癥狀.4.全身癥狀和非消化道癥狀急腹癥除腹部癥狀外可伴隨全身癥狀,如發(fā)熱和黃疸；而非消化系統(tǒng)器官病變還可能會伴隨其病變器官特有的癥狀,詢問時不容忽視。5.既往史隨著健康意識的提高,不少患者有健康查體的歷史，對一些可能相關(guān)的疾病已經(jīng)知曉，而以往患癥狀類似疾病的病史及治療的經(jīng)過則對急腹癥的診斷有特殊重要的意義。6。月經(jīng)史問診中應(yīng)對女性患者的月經(jīng)史進行詳細的了解，以判斷可否排除某些女性特有的急腹癥。二、體格檢查采集病史后,通常一些急腹癥的病因已經(jīng)透過某些癥狀顯露出來，這種情況下應(yīng)防止過早進行主觀判斷，避免先人為主觀念誤導(dǎo)，影響對疾病臨床表現(xiàn)的客觀判斷，體格檢查的時候雖然某些體征可能會進一步明確先前的判斷，但通過體格檢查力求排除其他具有類似表現(xiàn)的疾病也具有等同于此的重要性；更多的情況下病史并不能明確提示急腹癥的病因甚至下一步的診察方向，需要體格檢查補充更多的證據(jù)以推動進一步的判斷或選擇輔助檢查。急腹癥多是診斷不明的急重癥患者，雖然體格檢查應(yīng)力求細致全面，但不允許時間過長，應(yīng)快速且重點突出，不能遺漏重要的檢查。首先應(yīng)注意生命體征,然后對病人全身狀況做一般檢查，尤其應(yīng)注意對心、肺器官的檢查,以排除腹部以外疾病引起急腹癥的可能,最后對腹部進行重點專科查體。由于病情的進展和變化規(guī)律也可以反映某些疾病的特征，必要時可以進行重復(fù)查體，以明確病因或病變程度。1.全身情況包括基本生命體征、一般狀況和腹部以外各個器官、系統(tǒng)的物理檢杳.（1)生命體征：意識、體溫、脈搏、呼吸和血壓是體格檢查首先要進行的項目，目的是判斷患者病情輕重，是否需要緊急搶救或特殊處理。(2）一般狀況:包括病人面容、表情、體位和配合檢查能力，膚色改變和皮疹,表淺淋巴結(jié).通過面容表情可判斷患者腹痛程度，面不改色，談吐如常者腹痛輕；表情痛苦者腹痛程度重。（3）心、肺查體：包括胸部的視、觸、叩和聽診檢查同時進行,是鑒別腹部以外器官病變引起急腹癥的重要步驟，也是判斷患者手術(shù)風險的重要指標。2。腹部檢查是急腹癥體格檢查的重點，應(yīng)全面細致地檢查包括上至乳頭，下至兩側(cè)腹股溝的區(qū)域。由于腹部觸診和叩診，尤其是觸診對腹痛患者影響較大，可能會導(dǎo)致叩診和聽診的誤判，所以應(yīng)按視、聽、叩、觸的順序進行檢查。（1）視診：包括腹部皮膚、外形、輪廓、蠕動波包塊和呼吸形式。（2)聽診：包括不同部位的腸鳴音、振水音和血管雜音.腸鳴行的頻率、音調(diào)有助于對胃腸道運動功能的判斷.一般情況下選擇臍部周圍聽診腸鳴音，必要時多個部位反復(fù)對比。（3)叩診：包括全腹叩診、移動性濁音、濁音區(qū)和口幾桶的檢查，應(yīng)注意叩診可加重疼痛，所以應(yīng)從不痛的部位開始，最后檢查疼痛部位，控制手法的力度，避免加重病情。（4）觸診：包括腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度；腹部包塊部位和性質(zhì)的檢查，腹部觸診是急腹癥時可能獲得最重要診斷線索的物理檢查方法.觸診時應(yīng)注意讓患者腹部放松，一般采取屈膝仰臥位；檢查者的手溫暖，手法輕柔，從懷疑病變所在部位或患者自覺疼痛最重處的對側(cè)開始,按順序逐漸移動到腹部其他部位，最后檢查病變所在或最痛部位，注意與其他部位的對比。首先應(yīng)檢查壓痛，在壓痛部位再感受肌緊張度和進行反跳痛檢查.壓痛檢查要注意疼痛部位和程度。腹部壓痛最顯著的部位往往是病變器官的位置.壓痛的程度可分為輕、中、重。輕度壓痛，患者述說疼痛無表情變化；中度壓痛，患者述疼痛伴有痛苦表情;重度壓痛，除述說疼痛和表情變化外，出現(xiàn)呼叫或呻吟及規(guī)避動作。壓痛程度反映病情的輕重，但炎癥過重時可能由于滲出液稀釋致痛物質(zhì)、組織大片壞死等原因壓痛反而減輕，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)判斷。肌緊張和反跳痛是腹膜炎的可靠客觀體征,壓痛、反跳痛和肌緊張三者合稱為腹膜刺激征。肌緊張是壁層腹膜受炎癥刺激而引起的反射性的腹肌收縮或強直收縮,不受意志所支配?？稍谂c患者交談中進行，避免主觀腹肌收縮影響結(jié)果判斷。輕度肌緊張是觸診時才有腹肌緊張,多為早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起；明顯肌緊張是未觸診就已經(jīng)有腹肌收縮,觸診時輕輕一接觸腹壁，即有腹肌強直收縮，見于較重的細菌性感染炎癥刺激。反跳痛是觸診時在按壓腹壁到一定深度時突然松手,導(dǎo)致腹膜突然反彈加重腹刺激,患者感到疼痛加重的體征,是腹膜炎的重要客觀體征，但檢查時需排除假陽性和假陰性。假陽性可由于按壓過深，腹腔臟器復(fù)位幅度大，感到疼痛或不適;或患者對疼痛過于敏感和懼怕，突然抬手時無心理準備，恐俱疼痛所致，可解釋檢查程序，取得信任后,減小按壓深度重復(fù)檢查。假陰性是由于患者腹膜炎過重,腹肌強直收縮，無法按壓到一定深度,或檢查者按壓深度不足，腹膜反彈幅度過小,不能異致疼痛加3。直腸指檢急腹癥病人應(yīng)常規(guī)進行直腸指檢.直腸指檢應(yīng)注意直腸內(nèi)有無腫物、糞塊,腸壁觸痛，指套有無血跡和黏液等4。會陰部和生殖系統(tǒng)檢查診斷不明時應(yīng)行生殖系統(tǒng)檢查，男性檢查翠丸是否正常,有無扭轉(zhuǎn)，前列腺有無腫大、壓痛等。女性檢查有無子宮頸、陰道出血或其他液體、雙合診檢查有無子宮和附件壓痛、腫物等。三、診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)當移動性濁音陽性的急腹癥患者診斷無法確定時,可行診斷性腹腔穿刺術(shù)，了解腹腔內(nèi)游離液體的性質(zhì),其陽性率可達90％以上，對于確定病因很有幫助。腹腔穿刺抽不到液體時，可改變穿刺針角度或者讓患者緩慢改變體位.如仍然抽不出液體，可選擇其他穿刺點重復(fù)穿刺，或行腹腔灌洗術(shù).抽出或灌洗出的液體直接觀察仍無法判斷病變時，可做穿刺或灌洗液的實驗室檢查，以協(xié)助診斷。四、輔助檢查實驗室及影像學檢查.第五節(jié)實驗室與影像學檢查急腹癥由于病因復(fù)雜，絕大多數(shù)患者就診時臨床表現(xiàn)并非典型，而且病情可能在短時間內(nèi)急驟惡化，危及患者生命，出現(xiàn)多個系統(tǒng)的并發(fā)癥,或繼發(fā)其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，使診斷和治療更加困難.因此，進行及時、有效的輔助檢查，是建立正確診斷的基礎(chǔ)，也是指導(dǎo)臨床治療的重要依據(jù).采取必要的、有針對性的輔助檢查措施，如體液的常規(guī)化驗等實驗室檢查和腹部超、CT、MRI等影像學檢查，有助于臨床醫(yī)師在短時間內(nèi)獲得確診，提高救治率、降低并發(fā)癥。一、實驗室檢查包括血液常規(guī)、尿液分析、大便常規(guī)及大便隱血試驗、凝血試驗、生化電解質(zhì)、血清酶譜的測定、動脈血氣分析、血型及交叉配血等化驗檢查。（一）血液常規(guī)動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白變化可提示有無貧血、失血并判斷失血量的多小，血細胞比容的變化有助于了解有無血液濃縮或稀釋，血細胞計數(shù)(包括紅細胞、白細胞及其分類、血小板的計數(shù)）對于炎癥或出血導(dǎo)致的急腹癥的診斷有一定幫助，尤其是白細胞計數(shù)及其分類的變化有助于判斷腹腔內(nèi)有無感染及感染的嚴重程度，但在體質(zhì)衰弱、免疫功能受抑制的病人或老年患者，白細胞計數(shù)并不一定升高或升高不明顯，甚至出現(xiàn)感染性休克時白細胞計數(shù)反而降低。這一類病人當病情發(fā)展、惡化時,已經(jīng)增多的白細胞計數(shù)出現(xiàn)突然降低，往往是膿毒癥的表現(xiàn)，提示感染危象的發(fā)生,應(yīng)予高度重視。（二）尿液分析尿液中有紅細胞提示泌尿系結(jié)石的可能;尿液渾濁，尿檢突然出現(xiàn)大量紅細胞、白細胞、細菌及沉渣，應(yīng)考慮泌尿系感染或膀胱瘺的可能；急性胰腺炎時尿淀粉酶顯著升高；膽道疾病時尿膽原和尿膽素可升高.（三)糞常規(guī)及隱血試驗?zāi)c道炎癥性疾病時糞便常規(guī)鏡下可見紅細胞和白細胞。（四）生化電解質(zhì)血液中含有豐富的電解質(zhì)，如鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂、硒等.水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)在外科感染、創(chuàng)傷、上消化道出血、小腸瘺、急性腸梗阻、幽門梗阻等引起的急腹癥中較為常見.(五）血清酶譜的測定目前常用于臨床診斷的酶有30余種,在急腹癥的實驗室檢測中常用于檢測的酶類有以下幾種。1。檢測肝細胞受損的酶臨床上能反映肝細胞受損的酶主要是血清轉(zhuǎn)氨酶，但轉(zhuǎn)氨酶有多種，其中以血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、和血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST)最有臨床意義。2.檢測膽道疾病的酶血清堿性磷酸酶(ALP)和血清γ-谷胺酞轉(zhuǎn)氨酶(γ—GT)與膽道疾病有關(guān)。3.檢測胰腺疾病的酶血清淀粉酶、血清脂肪酶的測定對胰腺疾病的診斷有重要愈義，但缺乏特異性。血、尿淀粉酶測定是診斷急性水腫型胰腺炎的主要指標。（六}動脈血氣分析動脈血氣分析是監(jiān)測水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)的重要指標，可以早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷呼吸功能障礙。（七）血型及交叉配血急腹癥懷疑出血、穿孔或出現(xiàn)休克患者,應(yīng)化驗血型、交叉配血,根據(jù)病情需要及時輸血。二、診斷性腹腔穿刺檢查診斷性腹腔穿刺是外科急腹癥常用的一項重要檢查手段,操作方法簡單，安全、實用，陽性率可達90％以上。急腹癥患者診斷較為困難時，如腹部叩診有移動性濁音存在，可考慮行診斷性腹腔穿刺來獲得有價值的診斷依據(jù)。1。遇有下列情況之一者，可采取診斷性腹腔穿刺(1）不明原因的急性腹痛，患者出現(xiàn)休克、急性貧血、腹膜刺激征、腹部叩診移動性濁音陽性者；(2)有腹膜炎體征，懷疑有空腔臟器穿孔者；（3）腹部閉合性損傷時，需要判斷有無內(nèi)臟損傷者(是空腔臟器損傷或是實質(zhì)性臟器損傷）；(4)新發(fā)生的腹水，或是已有腹水在短期內(nèi)突然增多，或是伴有發(fā)熱者;(5)需要鑒別腹水的性質(zhì)，如漏出液、滲出液和血性液；（6)疑為絞窄性腸梗阻者.2。具有下列情況者，不宜行診斷性腹腔穿刺檢查(1）患有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病及肝功能不全者；（2）患有嚴重心腦血管疾病及心功能不全者；(3)血流動力學不穩(wěn)定，伴有嚴重休克者；（4）既往曾有腹部手術(shù)史，腹腔有廣泛粘連者；（5)有嚴重的血液系統(tǒng)疾病，如血友病、有出血傾向者。3.診斷性腹腔穿刺的部位及意義穿刺點可選擇腋前線與臍水平線的交點或臍與骼前上棘連線中、外1/3交點。穿刺時應(yīng)避開叩診明顯鼓音和腹部手術(shù)瘢痕部位，一般選用5ml注射器，囑患者側(cè)臥,在接近床面的一側(cè)穿刺,消毒后邊進針邊抽吸,當針頭穿過腹膜后再進針1cm左右即可，抽到液體后,觀察其顏色、渾濁度、有無食物殘渣、有無惡臭等。三、影像學檢查包括腹部X線檢查、B超、CT、選擇性動脈造影、內(nèi)鏡檢查、腹腔鏡檢查等,由于各種影像學檢查手段的進步，在急腹癥的診斷及鑒別診斷中的作用值得肯定.（一)腹部X線檢查透視或X線平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，對診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔,小腸或腸憩室穿孔很有幫助。腹脂線及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性機械性腸梗阻表現(xiàn)為梗阻以上的腸管擴張、積氣及多個氣液面；麻痹性腸梗阻為全腸道（包括結(jié)腸在內(nèi)）的腸管廣泛擴一張、積氣,是全腹膜炎的特征之。（二）B超檢查具有無創(chuàng)、易行、簡便、經(jīng)濟的優(yōu)點，可重復(fù)性強，可靠性高，是非常有價值的診斷方法，可作為膽道、胰腺、婦產(chǎn)科、實質(zhì)性臟器破裂、胃腸穿孔等急腹癥鑒別診斷的首選影像學檢查。B超對肝、膽道、腎、輸尿管、子宮、附件疾病以及腹腔有無腹水、膿腫有較大診斷價值。(三）CT和核醫(yī)學檢查一般不作為首選，可用于B超檢查后的進一步判斷，對肝、膽、胰、脾、腎、腹部占位病變及血管疾病的診斷更有價值.MRI新序列在臨床的應(yīng)用可以獲得更多的病變信息，特別有利于對腹部血管、腸壁、腸系膜等疾病的檢查。MRI的軟組織分辨率很好，對腸梗阻的部位、程度、病理和病因的確定很有幫助，是繼CT之后又一項對腸道疾病斷層成像顯示的良好方法。四、選擇性動脈造影對診斷有重要意義.如腹腔內(nèi)血管疾病(腸系膜血管栓塞、缺血性腸炎），主動脈瘤、脾動脈瘤破裂引起的急腹癥，膽道出血并發(fā)急性腹痛時可采用此項檢查。五、內(nèi)鏡檢查伴有上消化道出血的急腹癥，可采用纖維胃鏡檢查；對可疑結(jié)腸梗阻或伴有下消化道出血的急腹癥,可采取纖維結(jié)腸鏡檢查。六、腹腔鏡檢查通過腹腔鏡及屏幕顯像進行直觀觀察,可用于疑難的急腹癥的診斷性探查,以及與婦科急腹癥的鑒別，同時也適用于急性膽囊炎、急性單純性闌尾炎、污染較輕的消化性潰瘍穿孔、異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)治療.第六節(jié)診斷與鑒別診斷急腹癥是臨床上一組常見病，從廣義上講,凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)者均可稱為急腹癥。它涉及內(nèi)、外、婦、兒等各科.而通常所說的急腹癥（acuteabdomen）一般是指以急性腹痛為最先或主要的癥狀,以起病急、發(fā)展快、變化多、病情重為特點的一組腹部疾病.它是普通外科領(lǐng)域最重要的課題之一，在外科急診工作中，無論是在大的醫(yī)療中心還是一般的市縣級醫(yī)院，急腹癥占普通外科住院病人的25％～30%,由于多數(shù)急腹癥起病急驟，病變呈進行性，發(fā)展迅速，延誤診斷和治療將對預(yù)后產(chǎn)生嚴重的影響，甚至造成一定的死亡。一、急腹癥的診斷急腹癥的診斷是否正確、及時將直接影響治療的結(jié)果,甚至影響病人的生命。為了得到正確的診斷，必須進行詳盡、有條理的診斷性探討，詳細而準確的病史、全面而細致的體格檢查依然是診斷的基礎(chǔ)，必要而適當?shù)膶嶒炇液陀跋駥W檢查協(xié)助以確診。如果這些資料還不能為診斷提供足夠的依據(jù)，而且在沒必要進行緊急手術(shù)的條件下，定期的重復(fù)檢查有助于了解疾病的進展情況,在某些情況下可避免外科手術(shù)治療。(一)病史病史是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一,將決定著鑒別診斷的結(jié)果以及后續(xù)檢查手段的選擇。急腹癥的首要癥狀是急性腹痛，所以，醫(yī)生應(yīng)圍繞腹痛展開全面而有重點的詢問，思路必須清晰，切忌主觀、片面.應(yīng)仔細詢問其發(fā)病誘因、腹痛部位、性質(zhì)與程度、伴隨癥狀以及既往史等情況，從中得到啟發(fā)。1.現(xiàn)病史（1)急性腹痛①與誘因、發(fā)病年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系②部位及其變化:腹痛部位一般可以反映腹腔不同器官的病變，尤其是腹痛的最痛部位和好發(fā)部位對明確急腹癥的病因有重要意義。但是，腹痛部位與病變部位不符者也不少，或者說最初出現(xiàn)的腹痛并不一定就是病變所在，腹痛部位可隨病變的發(fā)展而發(fā)生有規(guī)律的變化,如轉(zhuǎn)移、擴散或延及、放射等。③性質(zhì)與程度：明確腹痛的性質(zhì)對于分析病變的類型、判斷病變輕重程度有一定的幫助。常見的描述有持續(xù)性鈍痛、脹痛、刀割樣銳痛、劇烈樣絞痛、燒灼樣疼痛等。腹痛程度與病人的敏感度、病變性質(zhì)及刺激物等因素有著密切的聯(lián)系。但是，腹痛程度是病人的主觀感覺,所以病人對疼痛的耐受程度存在較大的個體差異,如老年人、體弱者與年輕婦女對疼痛的反應(yīng)就相差很大，應(yīng)予特別注意。(2）伴隨癥狀①嘔吐：嘔吐是消化道疾病的一個重要癥狀；②發(fā)熱；③排尿、排便改變；④其他癥狀：某些急腹癥疼痛與體位有關(guān)，病人常采取一定的體位使腹痛緩解或減輕。2.既往史以前的疾病或手術(shù)史,對于急腹癥的診斷有一定的幫助。如已行膽囊切除者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎;有膽管結(jié)石手術(shù)史者,應(yīng)考慮是否有膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石。潰瘍病急性穿孔病人多有潰瘍病史,特別是近期癥狀加重或飲食不規(guī)律。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)、外傷史、腹腔內(nèi)炎癥史。既往診斷為腹部疝或腹股溝疝，對于現(xiàn)病史的診斷有幫助。此外，相似疼痛的病史也具有特殊意義，常表示疾病的復(fù)發(fā)，如過去曾有腎結(jié)石排出或盆腔炎史.3。個人史在評估女性急腹癥病人時，月經(jīng)史（包括月經(jīng)周期和持續(xù)時間)、月經(jīng)血量的變化、經(jīng)期的癥狀等均具有特殊的意4。家族史急腹癥與家族性疾病不一定有關(guān)系，但是在某些情況下可發(fā)生。5.系統(tǒng)回顧對各系統(tǒng)器官進行詳細的回顧也是必不可少的，應(yīng)逐一進行，以免忽略腹外因素引起的腹痛。(二）體格檢查進行系統(tǒng)而有重點的體格檢查,是正確診斷急腹癥的重要步驟。檢查時應(yīng)按照順序，以免疏漏。首先進行全身一般情況的檢查,尤其是心肺系統(tǒng)的檢查，應(yīng)列為常規(guī),這對急腹癥的鑒別診斷有重要意義。然后著重腹部檢查,檢查時與病史相結(jié)合，從而盡快得出診斷。1.一般情況注意病人的神志狀態(tài)、面容、姿勢及體位等，測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察有無脫水和休克征象。2。胸部檢查對于老年病人,無論有無冠心病史，均應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查。3。腹部檢查大多數(shù)急腹癥病變在腹部，所以腹部檢查應(yīng)全面、徹底。腹部暴露要充分（天冷要注意保暖)，平臥,雙膝與雙髖關(guān)節(jié)自然屈曲60°。需注意檢查時應(yīng)按照視診、聽診、叩診、觸診的順序進行，以避免先做觸診而引起腹肌緊張,妨礙后面檢查的結(jié)果，降低臨床診斷的準確性。（1）視診：首先應(yīng)仔細觀察腹部的皮膚，有無瘢痕、損傷、潰瘍、皮下青紫斑等，然后觀察腹部外形，是否不對稱或有無局限性隆起，是否呈舟狀腹或蛙狀腹,再觀察腹式呼吸是否存在，有無呼吸受限(呼吸淺快)或腹式呼吸消失，是否出現(xiàn)腸型、蠕動波。（2)聽診：主要檢查腸鳴音，應(yīng)在腹部不同部位重復(fù)進行比較。（3)叩診:腹部叩診可幫助了解臟器的位置、大小、有無腹水和積氣、肝腎區(qū)有無叩擊痛等。（4)觸診：觸診是腹部檢查的重點，對診斷急腹癥極為重要，應(yīng)認真檢查.在病人較舒適的仰臥位進行，檢查者的手應(yīng)溫度合適，動作應(yīng)輕柔，觸診時應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)，同時運用局部解剖知識來判斷。重點是了解有無腹膜刺激征、腹部腫塊及重要臟器(如肝、膽、脾、腎等）是否腫大.4。腹股溝、直腸及盆腔檢查(1)檢查腹股溝時，男性病人應(yīng)檢查有無腹股溝疝以及是否合并嵌頓，必要時檢查生殖器;女性病人注意有無股疝。（2）直腸指檢發(fā)現(xiàn)手套上有黏液及血跡，可能是腸套疊、直腸癌和腸道炎癥。(3）盆腔檢查對女性病人急腹癥的診斷非常重要。(三)輔助檢查詳細的病史和全面的查體可為2/3的急腹癥提供診斷，但必要的實驗室、影像學檢查以及部分特殊檢查不僅對許多急腹癥的確診必不可少，而且通常能排除不需手術(shù)治療的疾病，對需手術(shù)治療的疾病則有助于術(shù)前準備。但是，在選擇檢查項目時，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的病情有目的選擇，這樣不僅節(jié)省了病人的費用,還有利于診斷以及盡早治療.二、急腹癥的鑒別診斷由于急腹癥病情變化快,治療效果的好壞與診斷的及時、準確與否有很大的關(guān)系，早期診斷和及時治療則可獲得好的療效,延遲診斷則療效差。然而，急腹癥的診斷必須通過鑒別診斷后才能確立,所以對急腹癥的鑒別診斷是成功診療急腹癥疾病的關(guān)鍵。（一)是否腹部以外疾病引起的腹痛急腹癥的診斷，首先要確定是腹腔內(nèi)器官病變還是腹部以外的器官病變.1.腹腔內(nèi)病變腹腔內(nèi)臟器的疾病常伴有消化道癥狀,如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等，腹痛程度不同，性質(zhì)不一,多有較明確的誘因。腹部體征依病因而異,一般較明顯，腹外與全身性癥狀輕微或缺乏。2。腹腔外病變主要包括胸部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和一些全身性疾病。這種腹痛除有胸部體征外，不伴有消化道癥狀,查體腹部深壓時腹痛不加重，且無反跳痛,腸鳴音也正常，故不難鑒別。（二）是否內(nèi)科急腹癥有些疾病雖然病變在腹內(nèi)，也可表現(xiàn)為急腹癥，但屬于內(nèi)科處理的范疇,主要以藥物治療為主,手術(shù)治療不但無益反而有害。其共同點是腹壁柔軟，腹部體征不明顯；腹痛沒有明確的固定位置，疼痛強度不恒定，時輕時重，加壓、熱敷或應(yīng)用解痙藥腹痛可緩解;白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例正?；蜉p微升高。（三)是否婦科急腹癥女性病人必須排除婦科急腹癥,常見的有:卵巢濾泡破裂或黃體破裂、異位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等.通常情況下婦科急腹癥有以下特點:①腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向會陰和骶尾部放射。②腹痛多與月經(jīng)、妊娠有關(guān)，如月經(jīng)期曾患過上呼吸道感染或有過性生活，多為急性盆腔炎；卵巢濾泡破裂多發(fā)生在排卵期；異位妊娠有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)等。③可伴有腹腔內(nèi)出血、陰道出血或分泌物增加。④婦科檢查常有陽性體征發(fā)現(xiàn)。(四）外科急腹癥的鑒別診斷排除上述情況后，可擬診為急需或者隨病情的發(fā)展需要手術(shù)處理的外科急腹癥。判斷疾病的性質(zhì)和部位是診斷急腹癥的基本要求,但首先應(yīng)明確是哪種類型的疾病，再根據(jù)臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的檢查結(jié)果確定為哪一種疾病。1.炎癥性急腹癥炎癥性疾病臨床上最常見。包括腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥和各種特殊原因引起的非化膿性炎癥。通常具有以下特點：①起病由輕到重;②