2021年度醫(yī)療保障行政檢查計劃

?2021年度醫(yī)療保障行政檢查計劃在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，我國醫(yī)療保障體系不斷健全，行政檢查工作也日益規(guī)范。為了進一步加強對醫(yī)療保障領(lǐng)域的監(jiān)管，確保政策落地生根，切實維護廣大人民群眾的切身利益，我們制定了2021年度醫(yī)療保障行政檢查計劃。一、檢查目的本次行政檢查旨在全面掌握醫(yī)療保障政策執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，督促各地醫(yī)療保障部門和相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行政策，規(guī)范管理，提高服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療保障基金的安全、高效運行。二、檢查范圍三、檢查內(nèi)容1.醫(yī)保局：檢查醫(yī)保局對醫(yī)療保障政策的宣傳、解讀情況，以及對醫(yī)療保障基金的管理、使用、監(jiān)督情況。2.定點醫(yī)療機構(gòu)：檢查定點醫(yī)療機構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，如住院報銷、門診報銷、醫(yī)療救助等政策。同時，檢查醫(yī)療機構(gòu)是否存在虛假報銷、誘導(dǎo)消費等違規(guī)行為。3.定點零售藥店：檢查定點零售藥店是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，如處方藥與非處方藥的管理、醫(yī)保藥品目錄管理等。同時，檢查藥店是否存在虛假售藥、誘導(dǎo)消費等違規(guī)行為。4.參保人員：檢查參保人員是否存在虛假報銷、冒用他人醫(yī)保卡等違規(guī)行為。四、檢查方式1.書面檢查：通過查閱資料、文件，了解各地醫(yī)療保障政策執(zhí)行情況，以及醫(yī)保局、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的管理情況。2.現(xiàn)場檢查：對醫(yī)保局、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行實地查看，了解政策執(zhí)行情況，查找存在的問題。3.訪談?wù){(diào)查：通過與醫(yī)保局、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的工作人員、參保人員進行交談，了解醫(yī)療保障政策的知曉度、滿意度等。五、檢查時間2021年1月至12月，分階段、分地區(qū)進行。六、檢查結(jié)果處理1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向被檢查單位反饋，并提出整改要求。2.對存在嚴(yán)重違規(guī)行為的單位或個人，依法進行處理，如罰款、暫停業(yè)務(wù)、吊銷許可證等。一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)各級醫(yī)療保障部門要高度重視行政檢查工作，成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工，確保檢查工作落到實處。同時，要加強與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，形成合力，提高檢查效果。二、完善檢查制度根據(jù)國家和地方的醫(yī)療保障政策，制定詳細(xì)的檢查方案和流程，明確檢查內(nèi)容、方式、時間等要求。同時，要加強對檢查人員的培訓(xùn)，提高檢查水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。三、強化信息技術(shù)支撐充分利用信息技術(shù)手段，提高行政檢查工作的效率。例如，通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的數(shù)據(jù)進行分析，查找異常情況，有針對性地進行現(xiàn)場檢查。四、創(chuàng)新檢查方法結(jié)合醫(yī)療保障領(lǐng)域的實際情況，創(chuàng)新檢查方法，提高檢查的精準(zhǔn)性和實效性。例如，采用“四不兩直”的方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行暗訪，了解真實情況。五、加強宣傳引導(dǎo)六、落實整改措施對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要列出清單，逐項整改，確保問題得到有效解決。同時，要建立健全長效機制，防止問題反彈。七、嚴(yán)格考核評價將行政檢查工作納入醫(yī)療保障部門的年度考核，加強對檢查工作的督促落實。對工作不力、玩忽職守的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。重點和注意事項：1.確保行政檢查工作全面覆蓋醫(yī)療保障領(lǐng)域的各個環(huán)節(jié)，突出重點，提高檢查效果。2.嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，確保檢查工作依法進行，切實維護廣大人民群眾的合法權(quán)益。3.強化責(zé)任追究，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要嚴(yán)肅處理，確保整改到位。4.加強與各級政府、相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，形成合力，共同推進醫(yī)療