《醫(yī)療保障制度》課件

醫(yī)療保障制度醫(yī)療保障制度是政府建立的社會(huì)保障體系,旨在為公民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),確保人民群眾獲得必要的醫(yī)療保健。該制度包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多方面內(nèi)容,確保公民在疾病、工傷、生育等情況下能夠獲得及時(shí)、全面的醫(yī)療保障。目錄概述介紹醫(yī)療保障制度的基本概念和作用歷史發(fā)展回顧我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程主要內(nèi)容包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度建設(shè)探討醫(yī)保基金的籌資、管理、使用和監(jiān)管醫(yī)療保障的概念和作用醫(yī)療保障是政府為全體公民提供基本醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)社會(huì)保障制度。它的主要作用包括：保障公民的基本醫(yī)療需求,緩解疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)公民健康水平的提升,維護(hù)社會(huì)公平和穩(wěn)定。我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程1950年代建立政府主導(dǎo)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系,為城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障。1980年代實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療保障。2000年代建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障全覆蓋。2012年建立大病保險(xiǎn)制度,為患大病人員提供重大疾病保障。2018年推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革,逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)繳費(fèi)企業(yè)為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,作為企業(yè)的福利支出。職工個(gè)人也應(yīng)繳納一定比例的保費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,可獲得醫(yī)保基金報(bào)銷。使用非定點(diǎn)醫(yī)院可能需自付一定費(fèi)用。門診、住院報(bào)銷職工的門診和住院費(fèi)用可根據(jù)規(guī)定部分獲得醫(yī)?；饒?bào)銷,減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)農(nóng)村地區(qū)居民建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,目的是幫助農(nóng)民減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),提高基本醫(yī)療服務(wù)水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為城鎮(zhèn)無業(yè)、未就業(yè)居民提供基本醫(yī)療保障,包括兒童、學(xué)生、退休人員等。參保人員需自愿參保,政府給予財(cái)政補(bǔ)助。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合近年來,中國不斷推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌發(fā)展,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民均享有基本醫(yī)療保障。大病保險(xiǎn)1保障大病醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)針對(duì)重大疾病和高額醫(yī)療費(fèi)用提供保障,緩解個(gè)人和家庭的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2補(bǔ)充基本醫(yī)保大病保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等制度相互補(bǔ)充,提高全民醫(yī)保水平。3提高籌資和保障水平通過多元化的籌資渠道和提高保障標(biāo)準(zhǔn),不斷增強(qiáng)大病保險(xiǎn)的保障能力。4促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用控制大病保險(xiǎn)的支付方式改革有助于控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。醫(yī)療救助概念與目標(biāo)醫(yī)療救助是政府為保障低收入群體的基本醫(yī)療權(quán)利而建立的一項(xiàng)公共政策。其目標(biāo)是減輕低收入人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),確保他們能夠及時(shí)獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。主要內(nèi)容醫(yī)療救助包括:醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、減免或緩交醫(yī)療費(fèi)用、提供特殊救助等,涵蓋住院、門診、藥費(fèi)、交通等多個(gè)方面。實(shí)施機(jī)制醫(yī)療救助由政府社會(huì)救助部門負(fù)責(zé)實(shí)施,需要結(jié)合低收入人群的實(shí)際情況和救助需求進(jìn)行分類救助。同時(shí)與其他醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)配合,提高整體保障水平。效果與意義醫(yī)療救助緩解了低收入群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān),保障了他們的基本就醫(yī)權(quán)利,體現(xiàn)了政府的兜底保障作用,在全面實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮重要作用。商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍廣商業(yè)健康保險(xiǎn)提供綜合性醫(yī)療保障,包括住院、門診、意外等多種保障。高品質(zhì)服務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)公司提供高效便捷的理賠服務(wù)和專業(yè)的醫(yī)療咨詢。靈活選擇消費(fèi)者可根據(jù)自身需求選擇合適的保障計(jì)劃和保額。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)非農(nóng)經(jīng)濟(jì)單位職工及其配偶和未成年子女城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、農(nóng)村居民及其家庭成員大病保險(xiǎn)為城鄉(xiāng)居民提供大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療救助為貧困人口提供必要的醫(yī)療救助商業(yè)健康保險(xiǎn)為需要單獨(dú)保障的群體提供補(bǔ)充醫(yī)療保障醫(yī)保待遇的確定方式1法律法規(guī)依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)確定醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)2政策文件根據(jù)政府出臺(tái)的醫(yī)保政策文件確定醫(yī)保待遇3專家論證邀請(qǐng)專家學(xué)者進(jìn)行醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)論證分析4公眾參與廣泛聽取群眾的意見建議以確定醫(yī)保待遇我國醫(yī)保待遇的確定主要通過法律法規(guī)、政策文件、專家論證和公眾參與等多種方式。一是依據(jù)國家衛(wèi)健委、人社部等部門制定的相關(guān)法律法規(guī)確定醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。二是根據(jù)政府出臺(tái)的醫(yī)保政策文件進(jìn)行確定。三是邀請(qǐng)醫(yī)療、財(cái)政等領(lǐng)域的專家學(xué)者進(jìn)行醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的論證分析。四是廣泛聽取群眾的意見建議。醫(yī)保基金的籌資渠道醫(yī)?；鸬闹饕I資渠道包括:7%個(gè)人繳費(fèi)35%單位繳費(fèi)58%政府補(bǔ)助1%其他渠道政府補(bǔ)助是醫(yī)?；鹱钪饕膩碓?占比超過一半。個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)也是重要組成部分。此外,還有少量其他途徑,如彩票公益金等。通過多元化的籌資模式,為醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂?明確管理目標(biāo)保障參保人員醫(yī)療權(quán)益2健全資金管理提高資金使用效率3合理調(diào)度利用滿足不同群體的醫(yī)療需求醫(yī)保基金是參保人員與政府共同繳納的，其管理與使用關(guān)乎廣大群眾的切身利益。必須堅(jiān)持以參保人為本的理念，科學(xué)制定管理目標(biāo)，建立健全資金調(diào)配機(jī)制，確保資金合理調(diào)度利用，切實(shí)保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。醫(yī)保基金的監(jiān)管機(jī)制1財(cái)務(wù)監(jiān)管建立健全醫(yī)?；鹗罩Ч芾砗蛯徲?jì)監(jiān)督制度,確?；鹗罩Ш戏ê弦?guī)。2運(yùn)行監(jiān)督開展醫(yī)保基金運(yùn)行情況分析,監(jiān)測(cè)基金收支平衡和運(yùn)行效率。3信息管理加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè),促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。醫(yī)療保障制度的主要問題保障不足現(xiàn)行醫(yī)療保障制度在保障范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助水平方面存在缺陷,無法滿足人民群眾不斷增長的就醫(yī)需求?；I資不足醫(yī)療保障基金籌集渠道狹窄,保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低,基金收支平衡面臨巨大壓力。管理缺失醫(yī)療保障管理體系不健全,信息化建設(shè)滯后,無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)服務(wù)和有效監(jiān)管。醫(yī)保制度改革的必要性實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋當(dāng)前我國仍有一部分人口未能全面納入醫(yī)保體系,醫(yī)保覆蓋率有待進(jìn)一步提升。醫(yī)保制度改革有助于實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo),讓每個(gè)人都能享有基本醫(yī)療保障。提高待遇保障水平現(xiàn)行醫(yī)保政策在保障待遇的范圍和標(biāo)準(zhǔn)方面仍有不足,需要進(jìn)一步完善。醫(yī)保制度改革將優(yōu)化待遇保障方案,確保參保人員能夠及時(shí)獲得所需的醫(yī)療服務(wù)。增強(qiáng)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性當(dāng)前醫(yī)?；鹗罩芡怀?可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)保制度改革將健全籌資機(jī)制,優(yōu)化基金管理,增強(qiáng)基金的長期運(yùn)營能力。促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)保制度改革將與醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革深度融合,推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的整體提升,為參保人員提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。全民醫(yī)保覆蓋的政策目標(biāo)基本醫(yī)療保障全覆蓋確保所有公民都能享有基本醫(yī)療保障,避免因病致貧的社會(huì)問題。醫(yī)保政策的公平性建立統(tǒng)一的醫(yī)保政策,縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)、行業(yè)之間的保障差距。醫(yī)療保障水平的提升持續(xù)提高醫(yī)保待遇水平,使人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)progressively減輕。醫(yī)保服務(wù)的便捷性完善醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò),方便人民群眾就近和隨時(shí)享受醫(yī)療保障。健全醫(yī)?；鸹I資機(jī)制1多渠道籌資政府補(bǔ)助、單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)等渠道聯(lián)動(dòng)2統(tǒng)籌層次提升從市縣級(jí)逐步擴(kuò)大到省級(jí)和全國3繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療費(fèi)用水平動(dòng)態(tài)調(diào)整通過多渠道籌資、擴(kuò)大統(tǒng)籌層次、動(dòng)態(tài)調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施,健全醫(yī)?；鸪掷m(xù)穩(wěn)定增長的籌資機(jī)制,為廣大參保人提供更加全面和有保障的醫(yī)療保障。優(yōu)化醫(yī)保待遇保障水平1完善報(bào)銷比例增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例2擴(kuò)大保障范圍將更多類型的醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍3提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高政府對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)通過優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷比例、擴(kuò)大保障范圍、提高補(bǔ)助水平等措施,全面提升醫(yī)保待遇保障水平,確保全體公民能夠享有基本醫(yī)療服務(wù),緩解看病難、看病貴問題,提高人民群眾的獲得感和滿意度。完善醫(yī)保管理服務(wù)體系提升智能化服務(wù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù),建立智能化的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理平臺(tái),優(yōu)化服務(wù)流程,提高醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理效率。加強(qiáng)人員培訓(xùn)定期組織醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn),提升他們的專業(yè)技能和服務(wù)意識(shí),更好地為參保人提供貼心服務(wù)。豐富服務(wù)渠道除了實(shí)體服務(wù)窗口,還可拓展線上線下相結(jié)合的多元化服務(wù)渠道,滿足不同群眾的需求。優(yōu)化申報(bào)流程簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷的申報(bào)手續(xù),減少參保人的等待時(shí)間和往返次數(shù),提高辦事效率。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管1完善法律法規(guī)健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律體系,明確各方責(zé)任,為監(jiān)管提供制度保障。2加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管的部門協(xié)作機(jī)制,提高監(jiān)管效率和力度。3強(qiáng)化信息披露增強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩闆r的透明度,接受社會(huì)各界的監(jiān)督。醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)改革的協(xié)調(diào)1分級(jí)診療體系的建立醫(yī)保制度與醫(yī)療服務(wù)改革要協(xié)調(diào)推進(jìn),建立以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的分級(jí)診療體系,提高就近就醫(yī)的便利性。2醫(yī)保支付方式的改革推動(dòng)醫(yī)保支付方式從主要按項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算向按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、按人頭付費(fèi)等改革,引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)高效優(yōu)質(zhì)發(fā)展。3醫(yī)療質(zhì)量的提升醫(yī)保制度要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量掛鉤,建立健全醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管體系,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的整體提升。醫(yī)保支付方式的改革1支付方式多元化推動(dòng)從單一的按項(xiàng)目付費(fèi)向多元化付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變2付費(fèi)與質(zhì)量掛鉤將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果納入支付考核體系3總額預(yù)算管控合理確定總額預(yù)算指標(biāo)并加強(qiáng)監(jiān)管4動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求情況及時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保支付方式改革是提高醫(yī)保基金使用效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的重要手段。通過支付方式的多元化、與質(zhì)量掛鉤、總額預(yù)算管控、動(dòng)態(tài)調(diào)整等措施，不斷優(yōu)化醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞胶驼?，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)營奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保與醫(yī)療費(fèi)用控制的聯(lián)動(dòng)優(yōu)化支付方式完善醫(yī)保支付方式,推行按病種、按人頭等付費(fèi),增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的積極性。制定合理價(jià)格合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,充分考慮成本、質(zhì)量、醫(yī)療資源配置等因素,引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)合理定價(jià)。強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷行為,遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。醫(yī)保與醫(yī)療質(zhì)量提升的協(xié)同1健康管理通過醫(yī)保激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高預(yù)防和早期干預(yù)能力2診療服務(wù)醫(yī)保支付政策引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量診療服務(wù)3臨床路徑醫(yī)保分類付費(fèi)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑醫(yī)保制度與醫(yī)療質(zhì)量提升需要密切協(xié)同。醫(yī)保可以通過健康管理、診療服務(wù)和臨床路徑等方面的政策引導(dǎo),激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,為患者提供更安全有效的醫(yī)療保障。醫(yī)保與醫(yī)藥供給側(cè)改革的結(jié)合1促進(jìn)創(chuàng)新通過醫(yī)保支付政策引導(dǎo)創(chuàng)新藥物的研發(fā)和推廣2控制藥價(jià)利用醫(yī)保談判降低藥品價(jià)格,提高藥品可及性3優(yōu)化配送建立醫(yī)保與醫(yī)藥物流配送的協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)保制度與醫(yī)藥供給側(cè)改革需要緊密結(jié)合,發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。醫(yī)?？梢酝ㄟ^支付政策激勵(lì)創(chuàng)新,并利用集中談判的方式控制藥價(jià)。同時(shí),醫(yī)保與醫(yī)藥物流配送的協(xié)調(diào),可以提高藥品的可及性和合理使用。兩者相互促進(jìn),共同推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。醫(yī)保與分級(jí)診療的協(xié)調(diào)1分級(jí)診療的政策目標(biāo)通過建立以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為首診,上下聯(lián)動(dòng)、功能分工的醫(yī)療服務(wù)體系,提高就醫(yī)便利性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2醫(yī)保支持分級(jí)診療醫(yī)?？赏ㄟ^調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)、降低異地就醫(yī)費(fèi)用等政策引導(dǎo)患者合理就醫(yī),鼓勵(lì)分級(jí)診療。3醫(yī)保與分級(jí)診療的銜接醫(yī)保將與分級(jí)診療制度深度融合,既為分級(jí)診療提供政策支持,也從分級(jí)診療獲得積極反饋。醫(yī)保與醫(yī)院薪酬分配的聯(lián)動(dòng)1醫(yī)院績(jī)效考核將醫(yī)保支付政策與醫(yī)院薪酬分配掛鉤2分級(jí)診療推動(dòng)鼓勵(lì)醫(yī)院合理控制醫(yī)療費(fèi)用3支付方式改革推進(jìn)按病種付費(fèi)等新的支付政策4績(jī)效工資分配與醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度掛鉤將醫(yī)保支付政策與醫(yī)院薪酬分配掛鉤,建立科學(xué)的醫(yī)院績(jī)效考核體系,促進(jìn)醫(yī)院合理控制醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí),推進(jìn)支付方式改革,引導(dǎo)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,將績(jī)效工資分配與患者就醫(yī)體驗(yàn)等指標(biāo)相掛鉤。醫(yī)保與醫(yī)保信息化建設(shè)的融合數(shù)字化患者檔案建立全面的電子病歷和健康檔案,實(shí)現(xiàn)患者信息在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的共享和交互。智能化診療輔助運(yùn)用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù),為醫(yī)生提供精準(zhǔn)診斷和治療方案建議,提高診療效率。線上線下融合服務(wù)整合線上預(yù)約、線下就診、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié),為患者提供更加便捷高效的就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)保與殘疾人醫(yī)療保障的協(xié)調(diào)增加財(cái)政投入加大對(duì)殘疾人醫(yī)療保障的財(cái)政投入,為殘疾人提供更全面的基本醫(yī)療保障。健全特殊保障建立完善的殘疾人醫(yī)療保障制度,滿足殘