2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀課件

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀2006年11月19日，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease）執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版（以下簡稱06版）《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》。新版GOLD在總結(jié)最新臨床研究成果的基礎(chǔ)上，對2005版（以下簡稱05版）GOLD進(jìn)行了修改和補(bǔ)充?，F(xiàn)淺析如下。2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀COPD新定義及分級1.新定義06版GOLD更新了慢性阻塞性肺?。–OPD）的定義：“COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)?！?/p>

與05版GOLD相比，06版GOLD關(guān)于COPD的定義強(qiáng)調(diào)了COPD是可預(yù)防和可治療的，目的是呈現(xiàn)給患者一個積極的前景，并鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在COPD預(yù)防和治療措施的制定中起到更積極的作用。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀2.對COPD癥狀特點的新認(rèn)識06版GOLD對COPD癥狀特點有著更為深入的見解。05版GOLD認(rèn)為，“COPD的癥狀特點是咳嗽、咯痰和用力后呼吸困難”。而06版GOLD則強(qiáng)調(diào)，“每例COPD患者的臨床病情取決于癥狀嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和運動能力的降低）、全身效應(yīng)和各種合并癥，而并不是僅僅與氣流受限程度相關(guān)”。

06版GOLD強(qiáng)調(diào)了COPD的肺外效應(yīng)，即全身效應(yīng)，其中體重下降、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙是公認(rèn)的肺外效應(yīng)。06版GOLD還指出，COPD合并存在的疾病很常見，應(yīng)積極識別。合并存在的疾病常使COPD的治療變得復(fù)雜。COPD患者發(fā)生心梗、心絞痛、骨質(zhì)疏松、呼吸道感染、骨折、抑郁癥、糖尿病、睡眠障礙、貧血、青光眼和肺癌的危險增加。此外，在05版GOLD中已有的論述，在06版GOLD中被列為主要觀點：①COPD的氣流受限是小氣道疾?。ㄗ枞约?xì)支氣管炎）和肺實質(zhì)破壞（肺氣腫）共同作用的結(jié)果。在不同患者中，這兩種因素所占的比重不盡相同。②不同COPD患者有不同的疾病自然史，但通常COPD呈進(jìn)行性發(fā)展，尤其是當(dāng)患者持續(xù)接觸有害物質(zhì)時。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀3.新分級方法在COPD病情嚴(yán)重程度分級方面，06版GOLD取消了05版COPD病情嚴(yán)重程度分級中的0級（表1），指出肺功能檢測應(yīng)在吸入足夠量支氣管擴(kuò)張劑（如400μg沙丁胺醇）后進(jìn)行。

表1

COPD病情嚴(yán)重程度分級2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀4.對可逆試驗的新觀點對于支氣管擴(kuò)張劑可逆試驗，兩版GOLD的觀點不同。06版GOLD認(rèn)為，可逆試驗對預(yù)測疾病進(jìn)展無幫助，也不能可靠預(yù)測患者對治療的反應(yīng)（尤其是運動耐力的改變）。06版GOLD不再建議根據(jù)氣流受限的可逆程度（如使用支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素后的FEV1改變值）來鑒別COPD與哮喘，以及預(yù)測患者對支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素長期治療的反應(yīng)。06版GOLD還明確指出，COPD可與哮喘并存，長期哮喘本身也可導(dǎo)致固定的氣流受限。2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀COPD危險因素、病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀1.危險因素06版GOLD強(qiáng)調(diào)，吸煙是COPD最常見的危險因素。遺傳危險因素為嚴(yán)重α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。其他危險因素有職業(yè)粉塵和化學(xué)藥品（蒸汽、刺激物和煙霧）。室內(nèi)空氣污染，尤其是通風(fēng)不良環(huán)境中生物燃料燃燒造成的污染，與發(fā)展中國家女性COPD的增加相關(guān)。COPD的危險因素還包括城市大氣污染、妊娠及兒童期影響肺生長發(fā)育的因素、氧化應(yīng)力、感染、社會經(jīng)濟(jì)狀況差、營養(yǎng)不良和哮喘。性別與COPD的關(guān)系尚不明確2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀2.病理兩版GOLD均認(rèn)為，COPD的病理改變存在于近端氣道、外周氣道、肺實質(zhì)以及肺血管中。05版GOLD曾指出，外周氣道是COPD氣道阻塞的主要部位。這一觀點在06版GOLD中未再提及。06版GOLD指出，COPD的病理改變包括慢性炎癥以及反復(fù)損傷與修復(fù)導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變，并從這兩方面進(jìn)行了表述。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀3.發(fā)病機(jī)制兩版GOLD相似，均認(rèn)為吸煙和其他有害顆粒物可引起肺部炎癥——一種機(jī)體的正常反應(yīng)，但在COPD患者中被擴(kuò)大化了。COPD患者的炎癥反應(yīng)與哮喘不同，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞（氣道腔中）、巨噬細(xì)胞（氣道腔、氣道壁和肺實質(zhì)中）和CD8+T淋巴細(xì)胞（氣道壁和肺實質(zhì)中）增加。這些細(xì)胞釋放趨化因子（LTB4和IL-8）吸引循環(huán)中的炎癥細(xì)胞，釋放炎前細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1β和IL-6）擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，釋放生長因子（TGF-β）誘導(dǎo)結(jié)構(gòu)改變。此外，氧化應(yīng)力和過量的蛋白酶也使炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大。06版GOLD還對COPD與哮喘炎癥反應(yīng)的不同作了更加詳細(xì)的介紹。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀4.病理生理改變包括黏液高分泌、氣流受限、氣體陷閉、氣體交換異常和肺源性心臟病。與05版GOLD不同，06版GOLD未再將纖毛功能障礙列為COPD的病理生理特點。2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀COPD穩(wěn)定期的治療2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀COPD的治療目標(biāo)為緩解癥狀，預(yù)防疾病進(jìn)展，改善運動耐力，改善健康狀態(tài)，預(yù)防和治療并發(fā)癥，預(yù)防和治療疾病惡化，降低死亡率。

1.疾病的評估與監(jiān)測06版GOLD認(rèn)為，如果患者存在呼吸困難、慢性咳嗽或咯痰和（或）危險因素暴露史，應(yīng)考慮COPD。肺功能是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%且FEV1<80%預(yù)計值表示存在不可逆氣流受限。FEV1<50%預(yù)計值（05版為<40%預(yù)計值）或臨床有呼吸衰竭或右心衰竭的體征時，應(yīng)行動脈血氣分析。

06版GOLD還特別指出：①COPD嚴(yán)重性的評估應(yīng)基于患者的癥狀、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥的存在與否；②COPD通常是一種進(jìn)行性疾病，即使目前得到最好的治療，肺功能也會隨著時間的推移而下降，故應(yīng)監(jiān)測癥狀以及氣流受限的客觀數(shù)值，以決定何時改變治療方案以及識別可能出現(xiàn)的任何并發(fā)癥。

2.減少危險因素在減少危險因素方面，兩版GOLD相似，均認(rèn)為減少個體對香煙、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)和室內(nèi)外大氣污染的暴露是預(yù)防COPD發(fā)生和進(jìn)展的重要措施。06版GOLD還指出，應(yīng)努力減少被動吸煙，從而減少非吸煙者發(fā)生COPD的危險。

3.治療穩(wěn)定期COPD的治療應(yīng)做到個體化，并根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和患者的臨床狀況逐級增加治療（表2）。哮喘中的降級治療并不適用于COPD。COPD患者接受藥物治療的目的是減少癥狀和（或）減少并發(fā)癥，沒有一種現(xiàn)有的藥物可改變肺功能的長期下降。2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀表2

COPD的分級治療2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀（1）支氣管擴(kuò)張劑緩解COPD癥狀的藥物主要是支氣管擴(kuò)張劑，可按需或規(guī)律使用。支氣管擴(kuò)張劑主要有β2受體激動劑、抗膽堿能藥和甲基黃嘌呤類藥，可單獨或聯(lián)合使用。聯(lián)合使用要比增加一種支氣管擴(kuò)張劑的劑量更有效，并能降低藥物的不良反應(yīng)。長效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用也要比短效支氣管擴(kuò)張劑更有效和方便?；谧罱囊恍┭芯拷Y(jié)果，06版GOLD還指出，長效抗膽堿能藥可降低COPD患者的惡化率，并提高肺康復(fù)治療的有效性。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀（2）糖皮質(zhì)激素關(guān)于糖皮質(zhì)激素的使用，兩版GOLD相同，均認(rèn)為患者對短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)并不能預(yù)示患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)。由于糖皮質(zhì)激素長期全身使用的效益—風(fēng)險比較低，因此應(yīng)避免長期全身使用。有癥狀的COPD患者若FEV1<50%預(yù)計值、病情反復(fù)惡化（如最近3年內(nèi)有3次惡化），可在支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上加糖皮質(zhì)激素規(guī)律吸入，這可減少患者的惡化次數(shù)，改善健康狀態(tài)。基于一些長期研究的結(jié)果，06版GOLD認(rèn)為，吸入糖皮質(zhì)激素治療能降低各種原因?qū)е碌腃OPD患者死亡率，但這一結(jié)論還需進(jìn)一步的前瞻性研究加以證實。05版GOLD曾經(jīng)認(rèn)為，吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑短期治療，要比抗膽堿能藥聯(lián)合短效β2受體激動劑在改善肺功能和癥狀方面更有效，這一觀點被06版GOLD摒棄。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀3）流感疫苗COPD患者接種流感疫苗可降低疾病的嚴(yán)重性，并使死亡率降低50%。因此06版GOLD建議COPD患者應(yīng)每年接種1次流感疫苗（05版GOLD為每年接種1次或2次）。

05版GOLD認(rèn)為，COPD患者普遍接種23價肺炎球菌疫苗尚缺乏數(shù)據(jù)。06版GOLD建議年齡≥65歲或<65歲伴FEV1<40%預(yù)計值的COPD患者接種肺炎球菌多糖疫苗，以降低其社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀（4）康復(fù)康復(fù)計劃包括運動鍛煉、營養(yǎng)咨詢和教育。運動鍛煉可改善患者的運動耐力，減輕呼吸困難和疲勞癥狀，各級COPD患者似乎均可從運動鍛煉中得到好處，但MRC呼吸困難5級的患者可能不能從康復(fù)計劃中獲益。營養(yǎng)狀態(tài)是COPD患者癥狀、勞動能力喪失以及預(yù)后的重要決定因素，其中體重指數(shù)（BMI）下降是COPD患者死亡的獨立預(yù)測因素，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極糾正COPD患者熱卡攝入的減少。合成代謝激素可增加COPD患者的體重，但對運動耐力的改善微乎其微。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀（5）氧療COPD患者發(fā)生慢性呼吸衰竭時接受長期氧療（>15小時/天），可提高生存率。長期氧療的適應(yīng)證為：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥；②55mmHg<PaO2<60mmHg或SaO2=88%（05版GOLD為89%），存在肺動脈高壓、心力衰竭（外周水腫）或紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積>55%)。決定是否長期氧療應(yīng)基于清醒時的PaO2。氧療目標(biāo)為海平面靜息狀態(tài)下PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀（6）外科治療對于合適的COPD患者，肺大皰切除術(shù)可減少呼吸困難癥狀，改善肺功能。彌散功能正?；蜉p微降低、無明顯低氧血癥、存在局限性灌注減低而其余肺灌注良好的患者可能會從肺大皰切除術(shù)中獲益。對于肺減容術(shù)，05版GOLD認(rèn)為其不能改善患者的生存期，而06年的一項大規(guī)模多中心研究顯示，上葉肺氣腫、運動耐量較低的患者，肺減容術(shù)后的生存率要高于內(nèi)科治療組。肺移植的適應(yīng)證仍為FEV1<35%、PaO2<55～60mmHg、PaCO2>50mmHg以及繼發(fā)性肺動脈高壓。2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀COPD急性加重期的治療2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀1.COPD急性加重的定義06版GOLD對COPD急性加重進(jìn)行了定義，即指急性起病，患者的呼吸困難、咳嗽和（或）咯痰癥狀變化超過了正常的日間變異，須改變原有治療方案的一種臨床情況。COPD急性加重最常見的原因是支氣管樹的感染和大氣污染，但約1/3的患者原因不明。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀2.治療COPD急性加重時應(yīng)首先給予氧療，并判斷是否有威脅生命的情況，如有威脅生命的臨床情況，應(yīng)入住ICU。與05版相比，06版GOLD增加了兩條ICU入住標(biāo)準(zhǔn)需有創(chuàng)機(jī)械通氣和血流動力學(xué)不穩(wěn)定（需血管升壓藥治療）。臨床上無生命威脅的COPD急性加重期的治療，可按表3進(jìn)行。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀表3嚴(yán)重但無生命威脅的COPD急性加重期的治療2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀COPD急性加重時首選的支氣管擴(kuò)張劑為β2受體激動劑。若患者對此類藥物缺乏即刻反應(yīng)，則建議加用抗膽堿能藥，雖然聯(lián)合用藥的有效性尚有爭論。甲基黃嘌呤類藥在COPD急性加重時的治療作用尚有爭論。目前認(rèn)為，如果患者對短效支氣管擴(kuò)張劑缺乏足夠的反應(yīng)，甲基黃嘌呤類藥可作為二線靜脈用藥。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀兩版GOLD均認(rèn)為，COPD患者急性加重期予糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療可加速患者的恢復(fù)，改善肺功能和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時間。潑尼松口服劑量為30～40mg/d，05版GOLD中療程為10～14天，而06版減為7～10天。

06版GOLD增加了對呼吸興奮劑使用的指導(dǎo)。COPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時不建議使用呼吸興奮劑，只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時，才可使用多沙普倫。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀3.抗菌藥物的應(yīng)用COPD惡化時最常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。銅綠假單胞菌感染的危險因素有：①最近住院史；②抗菌藥物頻繁治療史（過去1年中使用過4個療程的抗菌藥物）；③嚴(yán)重COPD惡化（05版GOLD為Ⅳ級COPD）；④以前急性加重期分離到銅綠假單胞菌，或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植。COPD急性加重期抗菌藥物的應(yīng)用指征兩版GOLD相同，即符合下述3條中的1條：①COPD惡化，同時有下列3個主要癥狀——呼吸困難加重、痰量增加和膿痰增加；②COPD惡化，同時有2個主要癥狀，其中之一為膿痰增加；③COPD嚴(yán)重惡化，需機(jī)械通氣治療（包括無創(chuàng)和有創(chuàng)）。

抗菌藥物的療程兩版GOLD有所不同，05版GOLD為3～10天，06版為3～7天。COPD惡化時的致病菌及抗菌藥物選擇見表4。06版GOLD對A、B、C三組進(jìn)行了重新定義，并在B組氟喹諾酮類藥物中刪去了加替沙星。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀表4

COPD患者急性加重時嚴(yán)重程度分層、潛在的病原體和抗菌藥物治2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀4.無創(chuàng)間歇通氣（NIV）的適應(yīng)證和相對禁忌證COPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時，NIV的適應(yīng)證包括中—重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運動、中—重度酸中毒（pH≤7.35）和（或）高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg）和呼吸>25次/分，相對禁忌證包括呼吸暫停、心血管疾?。ǖ脱獕?、心律失常、心肌梗死）、精神狀態(tài)改變而不能合作、易誤吸者、分泌物黏稠或量大、最近的面部或胃食管手術(shù)、顱面部外傷、固定的鼻咽部異常、燒傷和過度肥胖。COPD急性加重時，無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率和氣短的程度，降低氣管插管率、住院天數(shù)和死亡率。

06版GOLD對NIV適應(yīng)證的第2條作了修改。該條在05版GOLD中為：中重度酸中毒（pH<7.35）和高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg），即必須同時滿足pH<7.35和PaCO2>45mmHg。06版GOLD放寬了標(biāo)準(zhǔn)，滿足其中之一即可。

2006版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》解讀5.有創(chuàng)通氣指征