特殊人群精神障礙病人的護(hù)理

特殊人群精神障礙病人的護(hù)理

第一節(jié)兒童與青少年精神障礙病人的護(hù)理

一、概述

兒童和少年時(shí)期的生理及心理發(fā)育都處于迅速發(fā)展、變化的階段，容易受到

各種有害因素的影響而導(dǎo)致發(fā)育障礙、行為障礙和精神障礙。由于各類精神障礙

的表現(xiàn)往往不典型、不好識(shí)別，容易被忽視、漏診，嬰幼兒情況更為如此。如不

能及時(shí)診治，可影響孩子一生的健康。因此，提高對(duì)兒童和少年期精神障礙的認(rèn)

識(shí)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷、及時(shí)干預(yù)具有重要意義。

(-)兒童少年心理發(fā)展觀

兒童發(fā)展心理學(xué)家一般不認(rèn)為兒童是完全被動(dòng)的、被決定的，認(rèn)為兒童自身

在其發(fā)展過(guò)程中起一定的作用。但就是在多大的程度上強(qiáng)調(diào)兒童自身作用這一點(diǎn)

上，反映了不同兒童心理發(fā)展理論的“兒童觀”。例如，行為主義的發(fā)展理論強(qiáng)

調(diào)兒童的行為主要是受外部環(huán)境力量塑造的，如兒童對(duì)小白兔的恐懼情緒是受到

多次聯(lián)結(jié)強(qiáng)化的結(jié)果；以弗洛伊德為代表的精神分析理論也重視兒童自身在其發(fā)

展過(guò)程中的作用，即兒童的發(fā)展是他本身內(nèi)在的力比多性能決定的；以皮亞杰等

為代表的兒童心理發(fā)展理論強(qiáng)調(diào)兒童在其發(fā)展中的主動(dòng)構(gòu)建者作用，而旦兒童在

其與父母的親子關(guān)系中通過(guò)自己對(duì)父母的反向互動(dòng)而影響了父母的行為方式，從

而與父母共同決定了親子關(guān)系的質(zhì)量。

兒童心理的發(fā)展過(guò)程是連續(xù)的、漸進(jìn)的、量變的還是分階段的、跳躍式的、

質(zhì)變的？一般而言，在前一個(gè)問(wèn)題上持被動(dòng)兒童觀的發(fā)展理論往往認(rèn)為兒童心理

的發(fā)展是連續(xù)的量變累積過(guò)程：而強(qiáng)調(diào)兒童自身作為有機(jī)體參與自身發(fā)展過(guò)程的

心理發(fā)展理論則多半認(rèn)為兒童心理發(fā)展的過(guò)程是分階段的、質(zhì)變的，每一階段都

獲得不同的心理結(jié)構(gòu)或組織。目前而言，兒童心理發(fā)展的階段理論被心理學(xué)家普

遍認(rèn)可和接受。

對(duì)影響兒童心理發(fā)展的因素的爭(zhēng)論，主要集中在如何看待遺傳與環(huán)境的作用

±o典型的觀點(diǎn)有遺傳決定論、環(huán)境決定論、相互作用論。發(fā)展心理學(xué)家一致認(rèn)

為，遺傳與環(huán)境共同影響和參與了兒童心理發(fā)展的過(guò)程，撇開(kāi)其中任何一個(gè)因素

都是錯(cuò)誤的，也是不符合實(shí)際情況的。例如，兒童精神分裂癥的發(fā)病就是后天生

活事件與該個(gè)體的先天遺傳傾向共同作用的結(jié)果。如果沒(méi)有生活事件，有潛在發(fā)

病傾向的個(gè)體可能不會(huì)發(fā)作。同樣，如果沒(méi)有一定的遺傳素質(zhì)，即使發(fā)生某種生

活事件，精神分裂癥可能也不會(huì)發(fā)生。

(-)兒童少年精神障礙的護(hù)理原則

兒童精神障礙的護(hù)理主要是心理護(hù)理和有針對(duì)性的矯正教育，例如，孤獨(dú)癥

和精神發(fā)育遲滯。而對(duì)某些精神障礙，例如注意缺陷多動(dòng)障礙和情緒障礙，藥物

治療仍起著非常重要的作用。對(duì)兒童和少年的護(hù)理明顯不同于對(duì)成年人的護(hù)理,

因此，對(duì)兒童和少年的護(hù)理實(shí)踐，要遵循一般的批理原則。

1.關(guān)于兒童藥物治療時(shí)的護(hù)理，首先要了解兒童和少年的病史、身體狀況、

精神癥狀特征和藥物治療方案。用藥及劑量需根據(jù)兒童的年齡、體格發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)

狀況、病情而異，結(jié)合藥物作用的有效性和安全性向選擇藥物種類及調(diào)整藥用量C

護(hù)士應(yīng)熟悉所選用藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用的方法和常見(jiàn)的副反

應(yīng)，例如，對(duì)于不主動(dòng)服藥的患兒，要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，如改用口服液，以改善

藥物依從性，同時(shí)要密切觀察其有無(wú)藥物副反應(yīng)等。

2.對(duì)于行為和情緒障礙的兒童，要了解他們的個(gè)性特征、行為特點(diǎn)、情緒

障礙的類型及情緒的表達(dá)方式等，以便在行為矯正、心理治療和情緒調(diào)適時(shí)有適

當(dāng)?shù)拇胧┤?yīng)對(duì)。

3.要辯證地認(rèn)識(shí)兒童和少年的精神障礙，“精神障礙”也是兒童正常心理的

一部分，而不是全部?！熬裾系K”部分與“正?！辈糠滞瑫r(shí)存在，藥物治療、

行為矯正、教育等只是要減少“異?！钡牟糠?，更重要的是要增強(qiáng)“正?！钡牟?/p>

分，強(qiáng)化和放大“正?！钡牟糠钟兄凇爱惓！辈糠值臏p少。

4.護(hù)理、教育和康復(fù)的功能密不可分，年齡越小、障礙越明顯的兒童，他

們需要的教育、技能訓(xùn)練和功能康復(fù)就越迫切。例如，對(duì)于個(gè)孤獨(dú)癥兒童而言，

首先是教育和訓(xùn)練他與人進(jìn)行交往，教會(huì)他一些基本的與人交往的技巧，然后才

是改變異常的動(dòng)作和行為?？梢钥吹贸觯o(hù)理己經(jīng)不是狹隘意義上的“照顧”了。

5.重視家長(zhǎng)和老師的作用，任何針對(duì)兒童和少年的治療方法和手段的實(shí)施

并得以長(zhǎng)期進(jìn)行下去，都必須取得兒童本人及其父母親、老師的合作與協(xié)助。用

藥前應(yīng)向兒童及其父母講清楚用藥的目的，治療時(shí)間的長(zhǎng)短，可能的副作用，讓

2

兒童、兒童父母親正視這些可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，堅(jiān)持服藥，定期向醫(yī)生反映病情

變化。要讓老師明白協(xié)助觀察治療效果的重要性，配合醫(yī)生治療和干預(yù)，督促兒

童服藥，在學(xué)校鼓勵(lì)兒童的建設(shè)性行為等都非常重要。

二、兒童孤獨(dú)癥患兒的護(hù)理

(-)概述

兒童孤獨(dú)癥(childhoodautism)是兒童期廣泛性發(fā)育障礙中最常見(jiàn)的一種類型,

多發(fā)生于幼兒時(shí)期，臨床特點(diǎn)為人際交往和溝通模式的質(zhì)的異常，即社會(huì)交往和

語(yǔ)言發(fā)育障礙、活動(dòng)內(nèi)容和興趣狹窄、存在刻板或重復(fù)的動(dòng)作和行為，常伴有智

力發(fā)育低下。該病患病率較低，國(guó)外報(bào)道為0.02%?0.13%,男女比例為3?6:1。

(二)病因

到目前為止，該癥病因并不清楚，可能與遺傳因素、器質(zhì)性因素和社會(huì)心理

因素等有關(guān)。

1.遺傳因素

有學(xué)者根據(jù)患有孤獨(dú)癥的家庭資料，發(fā)現(xiàn)這些家族中的22對(duì)單卵雙生子的

發(fā)病率為100%,而18對(duì)雙卵雙生子的發(fā)病率僅為9%。對(duì)患有孤獨(dú)癥的46個(gè)

家庭進(jìn)行調(diào)查，其中41個(gè)家庭中有兩名孤獨(dú)癥患兒，有5個(gè)家庭中3名是孤獨(dú)

癥患兒。對(duì)染色體的研究表明，脆性X位點(diǎn)發(fā)生較多，斷裂現(xiàn)象明顯。

2.器質(zhì)性因素

母親在妊娠期和圍產(chǎn)期發(fā)生并發(fā)癥較多，所生子女中兒童孤獨(dú)癥的概率明顯

增高。在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)兒童孤獨(dú)癥患兒的小腦蚓部小葉發(fā)育不良、腦干異常

等現(xiàn)象。

3.社會(huì)心理因素

孤獨(dú)癥不是任何單獨(dú)的社會(huì)和心理學(xué)原因引起的，可以發(fā)生在任何階層的家

庭中。社會(huì)心理因素在孤獨(dú)癥的發(fā)病中所起的作用要明顯弱于遺傳和器質(zhì)性因素。

(三)臨床表現(xiàn)

兒童孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)主要為語(yǔ)言發(fā)育障礙、社會(huì)交往障礙、興趣狹窄和行

為刻板的行為方式三大基本特征，又稱“Kanner氏三聯(lián)征”。

1.語(yǔ)言發(fā)育障礙

3

和認(rèn)知功能的缺陷，睡眠障礙，部分兒童還會(huì)有癲癇發(fā)作。

（四）診斷

目前所用的ICD-10、DSM-IV和CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，能給出相

對(duì)一致的診斷結(jié)論。詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)患兒的發(fā)育狀況和特點(diǎn)，仔細(xì)觀察患兒是否具

有社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、興趣狹窄和刻板的行為方式三大基本特征，一

般診斷不難?？蛇x用孤獨(dú)癥行為篩查量表（AutismBehaviorChecklist,ABC量

表）、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（ChildhoodAutismRatingScale,CARS量表）、丹佛

發(fā)育篩查量表（DDST）等作為輔助診斷工具。

（五）治療

1.藥物治療

對(duì)于患兒出現(xiàn)的精神癥狀，可以使用抗精神病藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。小劑量的

氟哌唾醇、利培酮可使患兒比較安靜.對(duì)減輕沖動(dòng)、攻擊行為也有效.有利于提

高教育訓(xùn)練和行為治療的效果。氯丙嗪對(duì)患兒的刻板、強(qiáng)迫、重復(fù)行為有效。

促進(jìn)腦功能的藥物可選用腦復(fù)新、腦復(fù)康等。哌甲酯對(duì)改善兒童的注意力有

幫助。藥物的選擇要取決于兒童的年齡、疾病的嚴(yán)重程度及病程的長(zhǎng)短，劑量也

應(yīng)根據(jù)每個(gè)孩子的具體情況從最小劑量開(kāi)始，逐漸緩慢加量，根據(jù)療效和副作用

來(lái)調(diào)整藥物劑量。

2.行為矯正

行為矯正包括特殊教育、行為訓(xùn)練、職業(yè)訓(xùn)練等，可用來(lái)矯正其不良行為,

促進(jìn)其社交行為，增強(qiáng)自信，激發(fā)好奇心。

（六）護(hù)理

1.一般護(hù)理

（1）生活護(hù)理

耍保證患兒的基本生活需求，保證患兒的進(jìn)食量，做好飲食衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)

生，患兒自我保護(hù)意識(shí)較弱，要保護(hù)患兒的安全。

（2）服藥指導(dǎo)

按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不能隨意停藥。觀察患兒的服藥情況，防藏藥，以免發(fā)生

嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

（3）心理護(hù)理

5

給予心理支持和鼓勵(lì)等。告知訓(xùn)練者和父母，要改變患兒的行為或?qū)W會(huì)一項(xiàng)

技能需要長(zhǎng)期訓(xùn)練。無(wú)論什么項(xiàng)目的訓(xùn)練,必須要耐心地、持之以恒地堅(jiān)持訓(xùn)練。

在訓(xùn)練時(shí)，避免激惹患兒。

2.語(yǔ)言訓(xùn)練與護(hù)理

語(yǔ)言障礙將影響患兒的社會(huì)適應(yīng)能力，進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練要從以下幾方面入手。

（1）口型和發(fā)音訓(xùn)練：在訓(xùn)練時(shí)要有口吐句的動(dòng)作，讓患兒很快學(xué)會(huì)模仿

口型和發(fā)音較為困難，可先從讓他模仿一些身體大動(dòng)作開(kāi)始，逐步過(guò)渡到口型發(fā)

音的模仿。對(duì)患兒未經(jīng)特別訓(xùn)練之前的偶然發(fā)音要立即給予鼓勵(lì)，以增加自動(dòng)發(fā)

音的頻率。

（2）單詞及語(yǔ)言理解能力的訓(xùn)練：先模仿說(shuō)實(shí)物名稱，物品最好選擇患兒

感興趣的食品或玩具，待能說(shuō)出實(shí)物名稱時(shí)可過(guò)渡到卡片。對(duì)一些動(dòng)詞，可通過(guò)

動(dòng)作去學(xué)習(xí).在單詞訓(xùn)練階段即可開(kāi)始語(yǔ)言理解訓(xùn)練°選擇文字卡來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，

目的是使患兒除了認(rèn)識(shí)文字外還會(huì)將文字與讀音結(jié)合起來(lái)。

（3）說(shuō)句子訓(xùn)練：可利用患兒的一些要求進(jìn)行，句子開(kāi)始要簡(jiǎn)短，之后逐

漸延長(zhǎng)，最后加入一些表示禮貌和客套的詞。訓(xùn)練患兒聽(tīng)訓(xùn)練者念句子或文章，

然后正確加以模仿和復(fù)述，在患兒能復(fù)述20字以上后，可利用書畫或日常情景

訓(xùn)練其對(duì)答能力。

（4）朗讀文章及表達(dá)能力訓(xùn)練：對(duì)于已經(jīng)入學(xué)或認(rèn)識(shí)一些文字的患兒，可

讓他朗讀一些有簡(jiǎn)單文字說(shuō)明的畫書或配有一定圖解的故事，然后請(qǐng)他復(fù)述故事

并針對(duì)故事內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)。

（5）提高語(yǔ)言交往能力：鼓勵(lì)母親與患兒說(shuō)話，即使孩子根本不注意母親

的言語(yǔ)，也要努力地對(duì)著他們低聲說(shuō)話。根據(jù)他的興趣教他認(rèn)識(shí)外界，而不是放

在一邊讓他自己看電視，母親做自己的事情?？衫们榫盎蚧純禾岢鲆髸r(shí)進(jìn)行,

反復(fù)訓(xùn)練使患兒在想滿足某種要求時(shí)，能用語(yǔ)言表達(dá)自己的愿望?？勺尰純哼M(jìn)行

傳話訓(xùn)練，傳話開(kāi)始宜短，之后逐漸延長(zhǎng)，如此訓(xùn)練將使患兒能主動(dòng)與他人建立

關(guān)系，改善交往。與孤獨(dú)癥患兒談話時(shí)盡量使用簡(jiǎn)單明確的言語(yǔ)。

3.社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練

（1）注意力的訓(xùn)練：對(duì)待孤獨(dú)癥的患兒要指導(dǎo)父母親做出特殊的努力去擁

抱他、吻他、抱著他來(lái)回走、和他說(shuō)話，讓他有意識(shí)地去注意環(huán)境中發(fā)生的事情，

6

使他具有正常兒童一樣的經(jīng)歷。用一些患兒感興趣的教材，要求他注意并正視說(shuō)

話人的臉，主動(dòng)注視其目光，并逐漸延長(zhǎng)注視時(shí)間，反復(fù)多次給予強(qiáng)化，使患兒

在一對(duì)一情況下，注意到對(duì)方的存在、言語(yǔ)、目光等。

（2）模仿動(dòng)作：讓患兒模仿動(dòng)作，如廣播操等。使他們意識(shí)到別人的存在。

（3）姿勢(shì)性語(yǔ)言的學(xué)習(xí)和表情動(dòng)作的理解：幫助患兒學(xué)習(xí)姿勢(shì)性語(yǔ)言如點(diǎn)

頭，搖頭等，給患兒做出示范，要求其模仿，然后反復(fù)訓(xùn)練，直到能理解為止。

此后可利用實(shí)際動(dòng)作或畫片訓(xùn)練患兒理解身體動(dòng)作及表情，并對(duì)患兒的正確回答

及時(shí)予以強(qiáng)化，逐漸減少提示，直到能正確辨別和理解為止。

（4）利用游戲改善交往：嬰兒期過(guò)后，孤獨(dú)癥的癥狀就變得明顯，此期間

要開(kāi)始幫助患兒去適應(yīng)家庭生活和社會(huì)生活，盡量與小朋友接觸，在一起玩、一

起做游戲，盡量加入到正常兒童的活動(dòng)中去。有時(shí)可以一天在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)進(jìn)行譏練,

一天在正常幼兒園接受教育.要與患兒建立親密關(guān)系，要觀察和關(guān)心他的興趣、

愛(ài)好，做他感興趣的事給他看。以后逐步擴(kuò)大患兒交往范圍，待患兒能參加集體

游戲時(shí)，游戲內(nèi)容要逐漸注入購(gòu)物、乘車等日?；顒?dòng)，讓患兒扮演不同角色，掌

握各種角色的行為方式，學(xué)習(xí)各種社會(huì)規(guī)范，使他們逐漸學(xué)會(huì)如何與人進(jìn)行交往,

完成日?；顒?dòng)，為成年后的自立打好基礎(chǔ)。

（5）孤獨(dú)癥患兒不會(huì)用言語(yǔ)來(lái)表達(dá)自己的要求，有時(shí)用尖叫和發(fā)脾氣來(lái)表

達(dá)，為防止這種情況，不要在患兒尖叫或發(fā)脾氣時(shí)滿足他的要求，要分析產(chǎn)生這

種行為的原因，排除了原因，才能改變行為。

（6）親情互動(dòng)：如父母親下班回家后緊緊擁抱或親吻患兒；或令患兒親吻

或擁抱父母；教患兒如何微笑；如何說(shuō)“請(qǐng)”、“謝謝”；教導(dǎo)適宜的用餐規(guī)矩。

三、精神發(fā)育遲滯患兒的護(hù)理

（-）概述

精神發(fā)育遲滯（mentalretardation）是指?jìng)€(gè)體在發(fā)育階段由遺傳因素、環(huán)境因素

或社會(huì)心理因素等原因引起的以智力發(fā)育不全或受阻為特征，以各種技能不同程

度損害和社會(huì)適應(yīng)困難為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。此病可以是生物學(xué)病因?yàn)閱?/p>

一作用所致，也可以與文化教育缺乏有關(guān)，但多數(shù)是由兩者共同作用的結(jié)果。精

神發(fā)育遲滯患兒伴發(fā)精神障礙者比一般人群多37倍。

7

（二）病因及發(fā)病機(jī)制

精神發(fā)育遲滯不是一種疾病，它是由各種類似表現(xiàn)的臨床狀況組成的綜合征,

原因比較復(fù)雜，涉及的面較廣。主要有遺傳因素和環(huán)境因素兩大方面的原因，其

中環(huán)境因素又包括感染、中毒、外傷、營(yíng)養(yǎng)、代謝、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、風(fēng)俗習(xí)慣、

個(gè)人癖好，以及自然環(huán)境等諸多因素。

1.遺傳因素

（1）染色體的數(shù)目異常：見(jiàn)于常染色體和性染色體，主要原因是生殖細(xì)胞

在減數(shù)分裂時(shí)染色體不分裂，導(dǎo)致為單體型、三體型、四體型等。以三體型最為

常見(jiàn)，是在第二次減數(shù)分裂時(shí)兩個(gè)染色體不分離共同進(jìn)入一個(gè)配子細(xì)胞所造成的。

（2）染色體結(jié)構(gòu)發(fā)生異常：有倒位、缺失、易位、重復(fù)環(huán)行染色體等。易

位又分非平衡易位和平衡易位。

（3）嵌合體：嵌合體是由于受精卵有絲分裂的差錯(cuò)而造成的47染色體畸形,

另一個(gè)子細(xì)胞只有45條染色體。

（4）遺傳代謝性疾病：基因異常使機(jī)體代謝所需酶的活性不足或缺乏，導(dǎo)

致遺傳代謝性疾病。其中苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、家族性黑朦性癡呆等較為常

見(jiàn)。

2.環(huán)境因素

（1）妊娠期和圍生期的影響：母親在妊娠期和圍生期有害因素對(duì)精神發(fā)育

遲滯的影響占10%~20%,而產(chǎn)后損傷約占5%~10%。妊娠早期的感染、藥物使

用不當(dāng)、輻射、環(huán)境污染、碘的缺乏等因素也可引起精神發(fā)育遲滯。

（2）新生兒和嬰兒期的有害影響：精神發(fā)育遲滯中約有5%?10%與此因素

有關(guān)。如在新生兒和嬰兒期嚴(yán)重的感染、中毒、缺氧、外傷、營(yíng)養(yǎng)不良及不良社

會(huì)心理因素的影響。

（三）臨床表現(xiàn)

精神發(fā)育遲滯的主要臨床癥狀是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力缺乏，臨床上按其

程度分為4級(jí)，根據(jù)他們的不同智商水平進(jìn)行不同的智力殘疾評(píng)定和實(shí)施相應(yīng)的

教育。具體分級(jí)見(jiàn)表5-1。

教育

臨床分級(jí)智商水平社會(huì)適應(yīng)能力智殘水平

類別

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可教

育型

輕度精神發(fā)育遲滯50?69輕度缺損四級(jí)智殘可訓(xùn)

中度精神發(fā)育遲滯35-49中度缺損三級(jí)智殘練型

重度精神發(fā)育遲滯20?34重度缺損二級(jí)智殘依賴

極重度精神發(fā)育遲滯低于20極重度缺損一級(jí)智殘型

養(yǎng)護(hù)

型

表5-1精神發(fā)育遲滯分級(jí)對(duì)比表

1.輕度精神發(fā)育遲滯

又稱愚笨，占70%~80%,早年發(fā)育較正常兒童差，語(yǔ)言發(fā)育遲滯，但仍有

一定的表達(dá)能力。往往在幼兒園后期或入學(xué)后，才被發(fā)現(xiàn)有學(xué)習(xí)困難，領(lǐng)悟力低，

分析綜合能力欠缺，思維較簡(jiǎn)單，經(jīng)過(guò)努力勉強(qiáng)可達(dá)到小學(xué)水平。有一定社交能

力，成年后具有低水平的適應(yīng)職業(yè)及社會(huì)能力，常表現(xiàn)溫順，缺乏主見(jiàn)，對(duì)環(huán)境

變化缺乏應(yīng)付能力。

2.中度精神發(fā)育遲滯

又稱愚魯，占12%,自主語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育都較正常兒童緩慢，而且語(yǔ)言

發(fā)育常不完全，語(yǔ)匯貧乏，不能完整表達(dá)意思。學(xué)習(xí)能力低下，經(jīng)過(guò)耐心訓(xùn)練,

可以從事簡(jiǎn)單的非技術(shù)性的工作。

3.重度精神發(fā)育遲滯

又稱癡愚，占7%~8%,常合并某種腦部較重?fù)p害，或同時(shí)有腦癱、癲癇等

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多在出生不久即被發(fā)現(xiàn)精神及運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后，年長(zhǎng)后也能學(xué)

會(huì)說(shuō)簡(jiǎn)單語(yǔ)句。不能學(xué)習(xí)，不能接受訓(xùn)練以學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單技能，生活不能自理，要依

賴他人的照顧，缺乏社會(huì)交往和行為能力。

4.極重度精神發(fā)育遲滯

又稱白癡，占1%~2%,完全沒(méi)有語(yǔ)言能力，對(duì)周圍環(huán)境及親人不能認(rèn)識(shí)，

對(duì)危險(xiǎn)不能躲避，僅有原始情緒反應(yīng)。如以哭鬧、尖叫表示需要食物或不樂(lè)意。

有時(shí)有暴發(fā)性攻擊或破壞行為，常伴有軀體畸形。全部生活需人照顧。

（四）治療

9

精神發(fā)育遲滯的病因繁多，至今尚有許多病因不詳，給治療帶來(lái)一定困難。

由于生物醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，采用綜合防治措施，以及社會(huì)環(huán)境的

改善，多數(shù)患兒由負(fù)擔(dān)變成社會(huì)力量，從而改變了對(duì)其發(fā)展?jié)摿︻A(yù)測(cè)過(guò)低的傾向

及悲觀的態(tài)度。

1.病因治療

僅適用于病因確切的一些患兒，如性染色體病者給與性激素治療，改善患兒

的性征發(fā)育；遺傳性代謝性疾病，如苯丙酮尿癥采用嚴(yán)格限制苯丙氨酸的飲食療

法；脆性X綜合征采用葉酸治療；地方性克汀病采用甲狀腺素治療等。

2.對(duì)癥治療

對(duì)活動(dòng)過(guò)度、注意力障礙者可采用興奮劑治療。精神運(yùn)動(dòng)性興奮、攻擊或沖

動(dòng)行為、自傷或自殘行為者可選用氟哌陡醇、硫利達(dá)嗪、卡馬西平等藥物。

3.促進(jìn)腦功能發(fā)育

使用益智藥和腦代謝改善藥，如谷氨酸、丫-氨基酸、毗拉西坦等。

（五）護(hù)理

1.一般護(hù)理

（1）生活自理能力的護(hù)理及訓(xùn)練

由于患兒智力低下缺乏自我照顧、自我保護(hù)意識(shí)和能力。因此，生活需要他

人照顧，首先要保證基本的生活需求，督促協(xié)助進(jìn)食，并要注意飲食衛(wèi)生、飲食

量的控制。做好大小便的護(hù)理，嚴(yán)重者要進(jìn)行大小便的訓(xùn)練。做到定期洗澡、修

剪指（趾）甲。

訓(xùn)練內(nèi)容以基本生活行為開(kāi)始。如穿衣、洗漱、進(jìn)食、各種生活衛(wèi)生以及怎

樣表達(dá)自己需求的方式等。

（2）安全護(hù)理

由于患兒智力低下，認(rèn)知、感知功能缺陷，語(yǔ)言又發(fā)生障礙，因此患兒通常

不能正確申訴自己的不適或不能辨別自己的行為是否有危險(xiǎn)性，有時(shí)會(huì)以傷害自

己或他人、毀物來(lái)發(fā)泄，這樣對(duì)患兒及他人都不安全。因此，要求護(hù)理人員要密

切觀察患兒的表現(xiàn)，要細(xì)心地、耐心地去理解他所要表達(dá)的意思，對(duì)患兒情緒改

變及環(huán)境因素做到心中有數(shù)，一旦患兒出現(xiàn)沖動(dòng)、傷人等行為，護(hù)理人員要及時(shí)

地控制事態(tài)的發(fā)展，改善環(huán)境因素，避免因暴力行為傷人或傷及自身。嚴(yán)重者可

以給與特殊監(jiān)護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療，使患兒安靜下來(lái)。護(hù)理人員還應(yīng)

10

訓(xùn)練患兒怎樣提高防御能力，避免危險(xiǎn)，保證自身安全。

（3）心理護(hù)理

注意患兒的心理特點(diǎn)，使患兒得到關(guān)愛(ài)。根據(jù)患兒智力低下的程度和接受能

力的程度不同，教導(dǎo)患兒用正確的方式來(lái)表達(dá)自己內(nèi)心的感受、軀體的疼痛以及

心中的氣憤。

從觀念上正確對(duì)待，家屬要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，有正確的心態(tài)，幫助患兒享有正常兒

童生活的一切權(quán)利。

2.社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練

（1）盡可能創(chuàng)造交往的條件，指導(dǎo)兒童與他人交往，預(yù)防和控制不良交往

行為。

（2）安排患兒多參加集體性的娛樂(lè)活動(dòng)，活動(dòng)中有意識(shí)使其參與需和他人

協(xié)同完成的游戲，鍛煉其與他人合作協(xié)調(diào)的能力。

（3）訓(xùn)練患兒注意自己的儀表，與人接觸、交往的方式等。

（4）在活動(dòng)中要善于發(fā)現(xiàn)患兒的興趣、愛(ài)好，改善程度，有的患兒會(huì)存在

一種正常兒童所不及的技能，應(yīng)進(jìn)一步給與支持、發(fā)展。

（5）指導(dǎo)家長(zhǎng)教養(yǎng)精神發(fā)育遲滯患兒的知識(shí)與技巧。特別是患兒如何回歸

社會(huì)，如何在社會(huì)中求生。這對(duì)患兒的發(fā)展和生存有著很重要的意義。

四、注意缺陷多動(dòng)障礙患兒的護(hù)理

（一）概述

注意缺陷多動(dòng)障礙（attentiondeficithyperactivedisorder,ADHD）乂稱兒童

多動(dòng)綜合征，是發(fā)生于兒童時(shí)期常見(jiàn)的一種行為障礙。以明顯的、持續(xù)的注意缺

陷、活動(dòng)過(guò)多和行為沖動(dòng)為特征，常伴有情緒不穩(wěn)定、易激惹、學(xué)習(xí)困難及拈行

障礙。癥狀常發(fā)生于各種場(chǎng)合（家里、學(xué)校、診室），男孩明顯高于女孩，智力

正常。

（-）病因及發(fā)病機(jī)制

該病的病因尚不十分清楚。目前有很多病因?qū)W說(shuō),如生物學(xué)因素、心理因素，

研窕認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。

1.遺傳因素

II

一些研究證明，本病可能有遺傳基礎(chǔ)。例如，本癥患兒的父母及一級(jí)親屬中

兒童時(shí)期有多動(dòng)癥表現(xiàn)者較多見(jiàn)。單卵雙生的同病率高達(dá)85.7%,雙卵雙生為

33.3%。

2.生物化學(xué)因素

通過(guò)對(duì)神經(jīng)生物化學(xué)和神經(jīng)藥理學(xué)的研究，認(rèn)為與去甲腎上腺素和多巴按有

效濃度降低有關(guān)。

3.器質(zhì)性因素

母孕期疾病，圍產(chǎn)期損害，嬰兒期中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱腦外傷中毒和高熱

昏迷等都有一定的影響。

4.氣質(zhì)因素

一些長(zhǎng)期追蹤研究顯示，從小較為難養(yǎng)的兒童發(fā)展為多動(dòng)癥的可能性明顯增

加C許多多動(dòng)癥兒童在嬰幼兒時(shí)期就表現(xiàn)為高活動(dòng)水平、注意渙散、堅(jiān)持性低的

氣質(zhì)特點(diǎn)。

5.心理社會(huì)因素

家庭環(huán)境與社會(huì)教育對(duì)多動(dòng)障礙的發(fā)生有很大的影響。例如，家庭氣氛緊張,

父母離婚，家庭破裂，自幼得不到溫暖和照顧，或不當(dāng)?shù)慕逃椒ǎ纱偈鼓?/p>

些具有遺傳因素的兒童發(fā)病。沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)證明血鉛水平、血鋅水平

與注意缺陷多動(dòng)障礙的發(fā)病有關(guān)。

（三）臨床表現(xiàn)

注意缺陷、活動(dòng)過(guò)多和行為沖動(dòng)是注意缺陷多動(dòng)障礙的核心癥狀，也是確立

診斷的必備條件。

1.注意缺陷：不能集中注意力，常易受外界的細(xì)微干擾而分心，集中注意

力的時(shí)間越短，說(shuō)明注意缺陷越明顯。

2.活動(dòng)過(guò)多：特征為與年齡不相稱的活動(dòng)過(guò)多。在嬰兒期就可表現(xiàn)不安寧、

過(guò)分哭鬧、活動(dòng)增多；長(zhǎng)大入學(xué)后，上課時(shí)小動(dòng)作多，不停地敲打桌面，在桌面

和課本上亂涂亂畫，不顧危險(xiǎn)地攀高或與別人打斗等。

3.行為沖動(dòng)：做事不加思索，不顧后果，全憑沖動(dòng)行事；特別容易激惹、

情緒不穩(wěn)、對(duì)不愉快的刺激常做出過(guò)分的反應(yīng)；做事常敷衍了事；玩游戲則急不

可待，常破壞游戲規(guī)則。

12

4.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙：精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙，如：①翻掌、對(duì)指運(yùn)動(dòng)、系鞋

帶、鈕扣不靈。②視一聽(tīng)轉(zhuǎn)換困難、聽(tīng)覺(jué)綜合困難、視一運(yùn)動(dòng)障礙、空間位置感

覺(jué)隙礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。③還可伴有言語(yǔ)發(fā)育遲滯、言語(yǔ)異常等。

(四)治療

1.行為治療

行為治療能有效地增加堅(jiān)持在任務(wù)上的行為，降低攻擊性，改善學(xué)業(yè)和行為

操作。行為管理技術(shù)能有效地減少破壞性行為、增加課堂任務(wù)的完成。

(1)正性強(qiáng)化

包括贊揚(yáng)、實(shí)質(zhì)性獎(jiǎng)賞和代幣法。當(dāng)兒童安靜的坐在位子上或?qū)Ｗ⒂谧鲎鳂I(yè)

時(shí)老師及時(shí)給予贊揚(yáng)和關(guān)注，如口頭贊揚(yáng)、微笑、點(diǎn)頭和輕拍兒童的背部等。當(dāng)

伴隨不當(dāng)行為時(shí)則不給予這些正性關(guān)注。贊揚(yáng)和忽視同時(shí)使用對(duì)于改變兒童的行

為相當(dāng)有效C實(shí)質(zhì)性獎(jiǎng)賞是指給予特殊的活動(dòng)或特殊的權(quán)利，如當(dāng)他適當(dāng)?shù)睾驼?/p>

確地完成了課堂作業(yè)就可以贏得額外的自由活動(dòng)時(shí)間。代幣法是兒童因?yàn)榱己眯?/p>

為而獲得分?jǐn)?shù)、紙牌籌碼、紅星、紅花、貼紙等，一天結(jié)束后將其轉(zhuǎn)換為特殊權(quán)

利或特殊活動(dòng)等實(shí)質(zhì)性獎(jiǎng)賞。

(2)負(fù)性后果

包括斥責(zé)(reprimand)、反應(yīng)代價(jià)(responsecost)和暫停(timeout)技巧。其

中斥責(zé)與糾正是最常用的技巧，甚至它在維持適當(dāng)行為上比贊揚(yáng)更為重要。反應(yīng)

代價(jià)是指出現(xiàn)不適當(dāng)行為時(shí)剝奪強(qiáng)化物，包括終止他正在享受的權(quán)利或喜愛(ài)的活

動(dòng)。這種策略常常結(jié)合在代幣法中使用以降低破壞性行為，即因?yàn)榱己眯袨槎@

得分?jǐn)?shù)，因?yàn)椴涣夹袨槎鄣舴謹(jǐn)?shù)。己經(jīng)證明，在控制多動(dòng)癥的行為中，反應(yīng)代

價(jià)策略比斥責(zé)更為有效。暫停(或稱為暫時(shí)隔離法)技巧對(duì)于有攻擊性或破壞性

行為的多動(dòng)癥常常有效，它是指當(dāng)出現(xiàn)不適當(dāng)行為時(shí)撤除正性強(qiáng)化。如短時(shí)間的

關(guān)禁閉室，面壁而坐，離開(kāi)游戲場(chǎng)所，耍求他短暫的低下頭而看不到其它人。對(duì)

于長(zhǎng)期的嚴(yán)重破壞性、攻擊性行為，以斥責(zé)、反應(yīng)代價(jià)和暫停技巧處理無(wú)效時(shí)可

以試用停課技巧。

(3)結(jié)構(gòu)化管理

在管理多動(dòng)癥兒童中，合理的教室環(huán)境設(shè)置和制定并張貼出課堂規(guī)則與任務(wù)

安排表有助于改善兒童的課堂行為。如把兒童的座位安置在離開(kāi)其它同學(xué)而靠近

老師的位置，使兒童不影響別人，同時(shí)又可以得到老師頻繁的關(guān)注和強(qiáng)化。把重

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新調(diào)回位置作為“表現(xiàn)好”的獎(jiǎng)賞。另外，多動(dòng)癥兒童適合于處在那種比較封閉

的教室中，這可以使他們少受外界環(huán)境的影響而分散注意力。對(duì)于每節(jié)課的課堂

安排和組織，老師應(yīng)當(dāng)作出很好的計(jì)劃并預(yù)測(cè)可能的課堂意外情況，應(yīng)當(dāng)在教室

里張貼一日計(jì)劃表和課堂規(guī)矩。提供一些視覺(jué)幫助是有用的，如使用手勢(shì)信號(hào)，

張貼顏色鮮艷的彩色張貼以提醒兒童注意自己的行為。使用“好行為鐘”，當(dāng)兒

童表現(xiàn)良好行為時(shí)鐘走動(dòng)并記錄時(shí)間，當(dāng)表現(xiàn)不恰當(dāng)行為時(shí)鐘停止走動(dòng)。教學(xué)安

排和學(xué)習(xí)任務(wù)布置要增加新穎性和趣味性。允許兒童在活動(dòng)中采用適合自己的步

調(diào)，甚至允許兒童自己安排活動(dòng)，適當(dāng)縮短學(xué)習(xí)時(shí)間。

2.認(rèn)知行為治療

認(rèn)知行為治療引入多動(dòng)癥的治療中，最開(kāi)始是用于處理多動(dòng)癥兒童的沖動(dòng)控

制問(wèn)題。自我監(jiān)督和自我強(qiáng)化是指兒童監(jiān)督和評(píng)價(jià)自己的學(xué)習(xí)與社會(huì)交往行為,

然后根據(jù)這些評(píng)價(jià)進(jìn)行自我獎(jiǎng)賞八在程序?qū)嵭兄薪虝?huì)兒童怎樣觀察和記錄自己的

行為，怎樣評(píng)價(jià)自己的行為，并決定是否得到獎(jiǎng)賞。自我監(jiān)控和自我獎(jiǎng)賞能使完

成任務(wù)時(shí)的不良行為減少，堅(jiān)持在任務(wù)上的行為增加。

3.家庭治療

家庭治療(familythcr叩y)是以“家庭”為治療對(duì)象的一種心理治療方法，它

以整個(gè)家庭為對(duì)象來(lái)規(guī)劃和進(jìn)行治療，把焦點(diǎn)放在家庭成員之間的關(guān)系上，而不

是過(guò)分關(guān)注個(gè)體的內(nèi)在心理構(gòu)造和心理狀態(tài)，因此家庭治療屬于廣義集體心理治

療的范疇。

(1)預(yù)備性會(huì)談：治療師邀請(qǐng)家庭成員來(lái)治療室，通過(guò)會(huì)談來(lái)了解家庭的

構(gòu)成情況、家庭的特點(diǎn)、家庭成員間的相互交流方式與相互作用方式。要注意讓

每一個(gè)家人都參與談話，暢所欲言，并仔細(xì)觀察各種非語(yǔ)言表達(dá)的內(nèi)容，主要包

括家庭結(jié)構(gòu)、交流情況、家庭氣氛、調(diào)整改變的可能性。

(2)治療性會(huì)談：治療師每隔一段時(shí)間，與來(lái)診家庭中的成員一起會(huì)談。

會(huì)談時(shí)，要努力營(yíng)造一種融洽的對(duì)話氣氛，讓所有家庭成員都感到受尊重，能積

極、自然地表達(dá)自己的態(tài)度與感受。治療師要針對(duì)在診斷性評(píng)價(jià)時(shí)，對(duì)家庭得出

的一般印象和主要存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，特別要注意“問(wèn)題”在保

持家庭平衡上具有不可忽視的作用。在進(jìn)行治療性會(huì)談時(shí)還有一些技巧，如把握

談話的方向，不糾纏于癥狀或者缺陷，要著眼于現(xiàn)在與未來(lái)，著眼于解決當(dāng)前的

問(wèn)題。

14

（3）治療持續(xù)時(shí)間：每次治療性會(huì)談需要1小時(shí)左右，每周1次，以后可

逐步延長(zhǎng)至一月或數(shù)月1次。每個(gè)療程一般在6~1。次。

（4）治療終止：通過(guò)一系列的家庭會(huì)談和相應(yīng)的治療性作業(yè)，如果家庭已

經(jīng)建立起合適的結(jié)構(gòu)，成員間的交流己趨明晰而直接，發(fā)展了新的、有效的解決

問(wèn)題的技術(shù)，代際間的等級(jí)結(jié)構(gòu)、家庭內(nèi)的凝聚力、成員中獨(dú)立自主的能力得到

了完善和發(fā)展，原來(lái)維持癥狀的平衡已被打破并且建立了新的平衡，就可以考慮

結(jié)束家庭治療。

4.社會(huì)技能訓(xùn)練

多動(dòng)癥兒童容易與周圍人發(fā)生沖突，受到排斥和拒絕，隨之伴有更多的情緒

問(wèn)題。社交技能訓(xùn)練作為多動(dòng)癥多維治療的方法之一，主要用來(lái)幫助兒童提高社

交技能和降低與同伴交往的困難。在干預(yù)方法實(shí)施中，采用模擬、排練、矯正反

饋等行為治療技術(shù)，教兒童介入社交、交談、控制憤怒和解決沖突的技巧°單獨(dú)

使用社交技能訓(xùn)練對(duì)改進(jìn)多動(dòng)癥兒童社交技能的作用并不明顯，然而，當(dāng)它與其

他的干預(yù)方法合并使用時(shí)能產(chǎn)生明顯的效果。

5.教師的作用

（1）教師講課要生動(dòng)，充分利用現(xiàn)代的教學(xué)手段，如多媒體教學(xué)法，更好

地吸引學(xué)生注意力，和增加學(xué)習(xí)興趣，使輕度的多動(dòng)癥兒童坐得住，延長(zhǎng)注意時(shí)

間。

（2）將多動(dòng)癥兒童安排在普通學(xué)校與同等智力水平的兒童同班學(xué)習(xí)，同時(shí)

還要進(jìn)行特殊心理輔導(dǎo)。對(duì)這類兒童不岐視、不諷刺、不放棄管理，對(duì)他們行為、

情緒方面的表現(xiàn)如同關(guān)心其他軀體疾病一樣給予同情、理解和愛(ài)護(hù)。最好安排孩

子在教師能照顧得較多的座位上聽(tīng)講，并與其他有行為問(wèn)題的孩子隔離開(kāi)。上課

時(shí)，可有意識(shí)地請(qǐng)其每隔8至1（）分鐘用回答問(wèn)題、到黑板上演算、到講臺(tái)前朗

讀、講解等方法促進(jìn)孩子注意力集中，并及時(shí)予以表?yè)P(yáng)及鼓勵(lì).當(dāng)多動(dòng)表現(xiàn)及不

適宜行為出現(xiàn)時(shí).，可采取冷處理或正性轉(zhuǎn)移（指派做些力所能及的事情）等方法，

促進(jìn)患兒進(jìn)入良性循環(huán)。

（3）多組織患兒參加各種體育活動(dòng)，通過(guò)有組織的活動(dòng)，使他們過(guò)多的精

力得以疏泄，注意力集中，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和視覺(jué)空間定向能力也能得到發(fā)展與提高。

6.家長(zhǎng)的作用

（1）在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行綜合治療。家長(zhǎng)必須清楚地知道多動(dòng)癥的治療

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需要醫(yī)生、學(xué)校及家庭互相配合進(jìn)行藥物的、教育的、環(huán)境的綜合性治療，才能

收到滿意療效。其中，藥物治療雖然占重要地位，但不是唯一的治療方法，因此

必須克服單純依靠藥物治療的觀點(diǎn)，以免忽略心理教育和提供適當(dāng)環(huán)境的有效幫

助。

（2）營(yíng)造一個(gè)溫馨、和睦、民主的家庭氛圍，家庭成員在教育的指導(dǎo)思想

方面要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。家庭氣氛要輕松愉快，父母關(guān)系不和、常吵架打罵、離異分居、

過(guò)分擁擠、家庭環(huán)境雜亂等情況均不利于治療。

7.藥物治療

主要以中樞興奮劑為主。

（1）哌甲酯：目前在國(guó)內(nèi)使用的哌甲酯有即釋哌甲醋（利他林）和控釋哌

甲酯（專注達(dá)）兩種。

利他林在服藥后1.5~2.5小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，半衰期2?3小時(shí)，12~24小

時(shí)內(nèi)從體內(nèi)清除。臨床效果發(fā)生在服藥后30-60分鐘之內(nèi)，高峰時(shí)間持續(xù)1?3

小時(shí)，整個(gè)藥物作用維持4?6小時(shí)。緩釋劑的半衰期為標(biāo)準(zhǔn)制劑的2倍，在服藥

后1?2小時(shí)產(chǎn)生作用，高峰期維持3~5小時(shí)，作月時(shí)間維持到8小時(shí)。利他林的

代謝是經(jīng)過(guò)去酯化作用變成利他林酸，小部分經(jīng)過(guò)羥基化成B羥基哌醋甲酯，剩

下的部分變成氧化利他林酸和氧化哌醋甲酯，這些代謝產(chǎn)物均沒(méi)有藥物活性。

專注達(dá)是控釋劑，作用時(shí)間為12小時(shí)，能有效改善ADHD一天的癥狀，副

作用與利他林相似。

（2）匹莫林：一般在服用一周后左右才出現(xiàn)療效，該藥能改善注意力，增

強(qiáng)自制能力，每日僅需服用一次，37.5mg/d,觀察一周，若療效不明顯可加服10mg

最大劑量以每日60mg為宜。該藥對(duì)肝臟的毒副作用較明顯。

（五）護(hù)理

1.一般護(hù)理

（1）生活自理能力的護(hù)理和訓(xùn)練

護(hù)理人員除了協(xié)助和督促患兒做好晨晚間護(hù)理外，還應(yīng)在生活自理能力方面

給予指導(dǎo)和訓(xùn)練，如使患兒嚴(yán)格遵守作息時(shí)間，保持個(gè)人衛(wèi)生，培養(yǎng)飯前、便后

洗手，晨晚間洗漱的良好習(xí)慣等。

（2）安全護(hù)理

保持安靜舒適的環(huán)境，注意房間安靜，防止因?yàn)榄h(huán)境的影響而分散兒童的注

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意力。房間里的物品應(yīng)簡(jiǎn)化，防止患兒粗大的動(dòng)作或精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙導(dǎo)致?lián)p傷。

防范患兒由于沖動(dòng)行為而給自己和他人帶來(lái)的威脅和傷害。密切觀察病情，嚴(yán)防

病情變化而發(fā)生意外，確?；純喊踩?。

（3）心理護(hù)理

1）應(yīng)對(duì)患兒具有愛(ài)心和關(guān)心，與患兒建立良好護(hù)患關(guān)系，提高其自尊心及

價(jià)值感，并爭(zhēng)取家長(zhǎng)和老師的主動(dòng)配合。

2）按醫(yī)囑進(jìn)行心理治療和行為治療，如正性強(qiáng)化、觀察學(xué)習(xí)、消退法等。

2.社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練

（1）注意患兒的社會(huì)功能訓(xùn)練，培患兒獨(dú)立生活能力。針對(duì)不同年齡患兒

安排力所能及的家務(wù)勞動(dòng)。增加體育鍛煉及手指技巧訓(xùn)練內(nèi)容。

（2）注意力的訓(xùn)練

1）通過(guò)游戲比賽等形式對(duì)注意力進(jìn)行訓(xùn)練，使集中注意力的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，

注意力渙散逐漸改善。例如：循環(huán)式的造句游戲，接球游戲，特殊訓(xùn)練工具的使

用。增添不同年齡段的游戲設(shè)施，在課間或者做作業(yè)間歇期游戲。

2）在限定的時(shí)間內(nèi)將不同的顏色、不同質(zhì)地、不同形狀的物品分開(kāi)，安裝

玩具等，并且要求患兒每完成一個(gè)步驟要大聲說(shuō)出下一個(gè)步驟，不斷強(qiáng)化自己,

調(diào)節(jié)自己的行為。

3）讓患兒參加課堂的學(xué)習(xí)，若參加的時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，并且能夠按照要求進(jìn)

行，遵守課堂紀(jì)律,應(yīng)及時(shí)給與正性強(qiáng)化和鼓勵(lì)。允許分段完成作業(yè)或某一計(jì)劃。

應(yīng)注意安靜，盡量避免可引開(kāi)注意力的刺激源。要善于發(fā)現(xiàn)患兒的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)造機(jī)

會(huì)讓其發(fā)展優(yōu)點(diǎn)，以獲得長(zhǎng)輩和同學(xué)的表?yè)P(yáng)。

（3）與患兒建立受好的護(hù)患關(guān)系

要熱情主動(dòng)地去接觸患兒，在與患兒一起游戲的過(guò)程中進(jìn)行交談，取得患兒

的信任。掌握患兒的特長(zhǎng)、興趣、愛(ài)好，發(fā)揮其積極性，分配?些患兒可以完成

的任務(wù)，使其樹(shù)立自信心。鍛煉與其他人合作交往的能力，并在訓(xùn)練中要不斷地

鼓勵(lì)、支持患兒，完成每項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容。切忌簡(jiǎn)單粗暴、懲罰患兒的方法，這樣會(huì)

使患兒產(chǎn)生逆反心理，導(dǎo)致患兒感情沖動(dòng)，妨礙訓(xùn)練效果。

（4）集體健康教育

將有相同問(wèn)題的兒童集中在一起，充分發(fā)揮相互間積極一面的影響和作用，

而避免和化解消極方面。訓(xùn)練和幫助患兒的人際溝通和應(yīng)對(duì)技巧，如學(xué)會(huì)善于與

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小朋友游玩和謙讓等。

（5）家庭健康教育

父母的態(tài)度對(duì)兒童治療的結(jié)果影響極大，如父母容易頻繁責(zé)備兒童的問(wèn)題行

為。因此要教育父母，使其了解和諧地與孩子相處，選擇合理的期望水平，建立

良好的方式限制患兒某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動(dòng)。要求父母學(xué)會(huì)進(jìn)行

前后一致的、正性的行為矯正方法。

五、品行障礙患兒的護(hù)理

（-）概述

品行障礙（conductdisorder）指兒童或少年期反復(fù)而持久出現(xiàn)反社會(huì)性行為、

攻擊性行為和對(duì)立違抗性行為，嚴(yán)重違反了相應(yīng)年齡的社會(huì)道德準(zhǔn)則和規(guī)范的一

系列行為表現(xiàn)。

（-）病因及發(fā)病機(jī)制

品行障礙是由生物學(xué)因素、家庭因素及社會(huì)環(huán)境因素相互作用所致。

1.生物學(xué)因素

（1）遺傳因素：一般認(rèn)為反社會(huì)行為傾向可能與遺傳有關(guān)。寄養(yǎng)子的研究

也證實(shí)反社會(huì)行為與遺傳相關(guān)。

（2）內(nèi)分泌因素：雄性激素水平較高的男性兒童出現(xiàn)攻擊和破壞的傾向增

加；中樞5-羥色胺（5TIT）水平降低的個(gè)體對(duì)沖動(dòng)的控制能力下降，容易已現(xiàn)

違抗和攻擊行為。

（3）個(gè)性特征：反社會(huì)傾向兒童?？梢?jiàn)以下三組性格類型：好交際、渴望

刺激、冒險(xiǎn)和情感易沖動(dòng)的外向型個(gè)性特點(diǎn)。有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、不安、擔(dān)憂、易

激惹等情緒反應(yīng)。有不關(guān)心他人、難于適應(yīng)環(huán)境的傾向。

2.家庭因素

不良的家庭因素是品行障礙的重要病因。這些因素包括：父母患精神障礙、

物質(zhì)依賴、精神發(fā)育遲滯等問(wèn)題。父母與子女間缺乏親密的感情聯(lián)系，對(duì)待孩子

冷漠或忽視、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者對(duì)孩子過(guò)分放縱，不予管教。父

母之間不和薛、經(jīng)常爭(zhēng)吵或打斗、分居或離異。父母有違法犯罪行為。

3.社會(huì)環(huán)境因素

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經(jīng)常接觸暴力或黃色媒體宣傳，接受周圍人的不正確的道德觀和價(jià)值觀，同

伴有吸煙、酗酒、打架斗毆、敲詐、欺騙、偷竊等行為，都與品行障礙發(fā)生有關(guān)。

（三）臨床表現(xiàn)

1.反社會(huì)行為：指一些不符合道德規(guī)范及社會(huì)準(zhǔn)則的行為。

在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財(cái)"勒索或搶劫他人錢財(cái).，或入室搶

劫。對(duì)他人進(jìn)行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒燙等）。持兇器故意傷害他

人。故意縱火。強(qiáng)迫他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為。經(jīng)常撒謊、逃學(xué)，擅自離

家出走或逃跑、流浪不歸，不顧父母的禁令而經(jīng)常在外過(guò)夜。參與犯罪團(tuán)伙，從

事犯罪行為等。

2.攻擊和破壞行為：表現(xiàn)為對(duì)他人或財(cái)產(chǎn)的攻擊。

虐待弱小、殘疾人和動(dòng)物。經(jīng)常挑起爭(zhēng)端與斗毆，采用打罵、折磨、騷擾及

長(zhǎng)期威脅等手段欺負(fù)他人C故意破壞他人或公共財(cái)產(chǎn)等C當(dāng)患兒自己情緒不良時(shí).

也常以這些攻擊性方式來(lái)發(fā)泄內(nèi)心痛苦和矛盾；男性多表現(xiàn)為軀體性攻擊，女性

則以言語(yǔ)性攻擊為多。

3.對(duì)立違抗行為：多見(jiàn)于10歲以下兒童。指對(duì)成人、特別是家長(zhǎng)所采取

的明顯的不服從、違抗或挑釁行為?；純航?jīng)常無(wú)故的說(shuō)謊。暴怒或好發(fā)脾氣，怨

恨他人、懷恨在心或心存報(bào)復(fù)。不服從、不理睬或拒絕成人的要求或規(guī)定。因自

己的過(guò)失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人，與成人爭(zhēng)吵、與父母或老師對(duì)抗。故意干擾別

人，違反校規(guī)或集體紀(jì)律，不接受批評(píng)。品行障礙患兒一般以自我為中心，好指

責(zé)或支配別人，故意招人注意，為自己的錯(cuò)誤辯十，自私自利，缺乏同情心。

部分患兒在父母離異、轉(zhuǎn)學(xué)或結(jié)交有品行問(wèn)題的同伴以后逐漸發(fā)生行為問(wèn)題,

起初發(fā)生次數(shù)較少、間斷出現(xiàn)、程度較輕。若沒(méi)有及時(shí)得到制止或干預(yù)，行為問(wèn)

題逐漸被強(qiáng)化固定，形成持續(xù)或反復(fù)發(fā)生的品行障礙。

常合并多動(dòng)癥，抑郁或焦慮、情緒不穩(wěn)或易激惹，也可伴有發(fā)育障礙，如言

語(yǔ)表達(dá)和接受能力差、閱讀困難、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、智商偏低等。

少數(shù)患兒預(yù)后較好，多數(shù)預(yù)后不良。預(yù)后不良與以下因素有關(guān):發(fā)病年齡早，

臨床表現(xiàn)形式多樣，發(fā)生頻率高，在家庭、學(xué)校和社交等多種場(chǎng)合出現(xiàn)有反社會(huì)

行為，合并多動(dòng)癥、精神發(fā)育遲滯或其他神經(jīng)精神障礙，不良的家庭因素和心理

社會(huì)環(huán)境因素未得到改善，與有違法犯罪行為者結(jié)幫成伙等。

（四）治療

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1.家庭治療

這種方法的理論基礎(chǔ)來(lái)源于系統(tǒng)論和行為心理學(xué)理論，從家庭功能的整體上

來(lái)分析存在的問(wèn)題，增加家庭成員之間的直接交流和相互支持，幫助家庭成員間

找到新的方法來(lái)解決他們的人際關(guān)系。通過(guò)對(duì)家庭成員就某一個(gè)問(wèn)題或某一個(gè)觀

點(diǎn)提出循環(huán)式詢問(wèn)，使每一個(gè)人從不同的角度看問(wèn)題，然后從他人的反饋意見(jiàn)得

到信息，從而認(rèn)識(shí)自己、得到啟迪，而不是對(duì)問(wèn)題或觀點(diǎn)直接提問(wèn)或直接評(píng)論。

通過(guò)家庭治療，從根本上打破原有的不能適合家庭正常功能的成員之間的關(guān)系、

交往方式和規(guī)則，重新建構(gòu)起能解決問(wèn)題、改善關(guān)系的新型家庭關(guān)系，從而達(dá)到

治療之目的。這種方法需要依賴于家庭成員的積極參與和配合，因此對(duì)于那些問(wèn)

題多和功能明顯紊亂的家庭，因?yàn)榧彝コ蓡T難以合作、相互之間很難保持一致,

因而治療效果相對(duì)較差。

2.對(duì)父母的訓(xùn)練

訓(xùn)練方法的理論假設(shè)是品行障礙兒童的父母責(zé)任角色不當(dāng)，不能注意和培養(yǎng)

兒童的適當(dāng)行為，或者采取過(guò)度粗暴的懲罰來(lái)處理孩子的不當(dāng)行為，從而不知不

覺(jué)中反而強(qiáng)化了兒童的不良行為。因此，治療是以改變父母和兒童之間異常的相

互作用方式為治療目的。首先要了解父母對(duì)患兒存在問(wèn)題的看法、曾經(jīng)采取的措

施及成效，向他們有針對(duì)性地介紹兒童少年時(shí)期心身發(fā)育特點(diǎn)及與父母兒童少年

時(shí)期心身特點(diǎn)之間的差異。征求他們對(duì)治療計(jì)劃的意見(jiàn)，請(qǐng)求配合治療。治療上

直接訓(xùn)練父母在管理孩子時(shí)采用親社會(huì)行為方式，改變父母和兒童之間異常的相

互作用方式，用外顯的積極行為示范為品行障礙兒童提供社會(huì)學(xué)習(xí)依據(jù)。采用正

性強(qiáng)化措施獎(jiǎng)賞兒童的親社會(huì)性行為，必要時(shí)采用一些輕微的懲罰措施消退不良

行為。本方法對(duì)處理攻擊型品行障礙效果最好，治療效果受治療持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、

家庭功能紊亂的嚴(yán)重性、社會(huì)支持強(qiáng)度等因素的影響。

3.行為治疔

是直接對(duì)患兒進(jìn)行治療的方法，治療目的是改變患兒的不良行為。

在行為矯正前，要了解患兒不良行為的原因，針對(duì)不同的病因進(jìn)行行為矯正。

首先，要耐心地聽(tīng)取患兒訴說(shuō)，全面了解其對(duì)自己不良行為的看法、認(rèn)識(shí)及有否

糾正的愿望；要與患兒一起討論目前存在的主要問(wèn)題、分析這些問(wèn)題可能的原因；

還應(yīng)闡述不良行為的危害及為何要進(jìn)行治療的理由。如患兒的認(rèn)識(shí)不夠或沒(méi)有糾

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正的愿望，則需進(jìn)行誘導(dǎo)與啟發(fā)，促使其產(chǎn)生正確的認(rèn)識(shí)及強(qiáng)烈的糾正愿望。

行為治療的方法主要包括正性強(qiáng)化療法和懲罰療法，即利用操作性條件反射

的原理，改變品行障礙兒童的行為方式，逐漸減少不良行為。注意行為矯正時(shí)獎(jiǎng)

勵(lì)要多于懲罰，不要斤斤計(jì)較一些小的過(guò)失，要用表?yè)P(yáng)、贊許、獎(jiǎng)品和特許等方

式鼓勵(lì)患兒的良好行為，只有當(dāng)犯了大的錯(cuò)誤時(shí)才給予懲罰。

4.藥物治療

（1）尚無(wú)特殊藥物治療，可視患兒具體情況分別給予對(duì)癥治療。

（2）沖動(dòng)、攻擊性行為嚴(yán)重者選用小劑量氯丙嗪、氟哌咤醇和卡馬西平等

藥物。

（3）伴有活動(dòng)過(guò)多者可選用利他林、專注達(dá)、匹莫林等中樞興奮劑。

（4）對(duì)情緒焦慮者可用地西泮等抗焦慮劑。

（五）護(hù)理

1.一般護(hù)理

（1）日常生活護(hù)理和訓(xùn)練

護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和督促患兒做好個(gè)人衛(wèi)生，棄指導(dǎo)和訓(xùn)練患兒嚴(yán)格遵守作息

時(shí)間，培養(yǎng)飯前、便后洗手，晨晚間洗漱的良好習(xí)慣等。

（2）安全護(hù)理

保持安靜舒適的環(huán)境，注意房間安靜，房間里的物品應(yīng)簡(jiǎn)化，防范患兒由于

不良行為造成破壞或傷害。密切觀察病情，嚴(yán)防病情變化而發(fā)生意外，確?；純?/p>

安全。

（3）心理護(hù)理

講解有關(guān)疾病的病因、相關(guān)因素、預(yù)防措施、治療和護(hù)理知識(shí)，向家長(zhǎng)、學(xué)

校、周圍的人宣傳疾病的有關(guān)知識(shí)，正確對(duì)待患兒；同時(shí)對(duì)患兒要從法制教育著

手，要讓患兒了解到個(gè)人的行為必須得到社會(huì)的認(rèn)可，否則必將被社會(huì)所拋棄，

走向犯罪。

2.不良行為的護(hù)理

（1）采取消退法：用漠視、不理睬等消退方法來(lái)減少和消除兒童的不曳行

為。對(duì)患兒的負(fù)性行為，若無(wú)危害性的應(yīng)不予理會(huì)，使患兒感到得不到注意，而

減少負(fù)性強(qiáng)化，從而減少不良行為。也可將這類兒童置身于無(wú)不良行為的兒童之

中°

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（2）鼓勵(lì)他們參加合作游戲或集體游戲，并強(qiáng)化正性行為。

（3）訓(xùn)練兒童對(duì)周圍環(huán)境正確了解，按既往接觸到的經(jīng)驗(yàn)，提高獨(dú)立處理

引起挫折的外在障礙能力。

（4）培養(yǎng)分辨與積極運(yùn)用自己感受經(jīng)驗(yàn)的能力，訓(xùn)練其減輕內(nèi)在的緊張情

緒，放松自己，從而抑制某些可能的不良行為。

（5）運(yùn)用正性強(qiáng)叱法：在正性行為之后加以強(qiáng)化，促進(jìn)適應(yīng)社會(huì)和親社會(huì)

行為，消除不良行為。

（6）出現(xiàn)攻擊行為，可采取暫時(shí)隔離的方法，使其安靜下來(lái)。

（7）出現(xiàn)不良行為時(shí)，要將獎(jiǎng)懲與說(shuō)理相結(jié)合，讓患兒明白什么是對(duì)，什

么是錯(cuò)，該如何去做。

（8）獎(jiǎng)勵(lì)面要大，要對(duì)其進(jìn)行縱向比較，發(fā)現(xiàn)其進(jìn)步。

（9）根據(jù)不良行為的性質(zhì)、患兒的性格和其對(duì)懲罰的感受性，控制懲罰的

類型和強(qiáng)度，不能使用過(guò)分或不足的獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)懲都要及時(shí)，這樣才能建立起行為

與獎(jiǎng)懲的條件反射。

3.社交技能的訓(xùn)練

對(duì)有退縮行為的兒童要消除其焦慮情緒，教給其社交技能，逐漸增加社交活

動(dòng)量，培養(yǎng)良好的社交行為模式。鼓勵(lì)參加課外活動(dòng)，充分表現(xiàn)和發(fā)展活動(dòng)能力。

六、抽動(dòng)障礙患兒的護(hù)理

（-）概述

抽動(dòng)障礙（TicDisorders）是指發(fā)生在兒童時(shí)期的不自主運(yùn)動(dòng)障礙。抽動(dòng)的

特征是身體某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反復(fù)的收縮運(yùn)動(dòng)，

如眨眼、皺眉、歪嘴、搖頭、聳肩或肢體運(yùn)動(dòng)等，通?？砂橛邪l(fā)生多動(dòng)、情緒障

礙、強(qiáng)迫癥狀、注意力不集中。抽動(dòng)病程可呈短暫或慢性，也可以持續(xù)終生。

（二）病因及發(fā)病機(jī)制

目前病因尚不清楚，可能與心理因素、軀體因素、遺傳因素、神經(jīng)遞質(zhì)代謝

障礙、發(fā)育障礙等有關(guān)。一般認(rèn)為抽動(dòng)癥的發(fā)生有明顯的遺傳易感性基礎(chǔ)，其表

現(xiàn)形式明顯受環(huán)境因素的影響，癥狀的波動(dòng)則和精神緊張因素有關(guān)。極少數(shù)患兒

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的部分緩解后發(fā)展為慢性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)或Tourette綜合征,

22

而后兩者之間可能有一定的遺傳相關(guān)性，因?yàn)樗鼈兂３９舶l(fā)于同一個(gè)家族。

（三）臨床表現(xiàn)

抽動(dòng)癥多見(jiàn)于男孩，常有抽動(dòng)家庭史。抽動(dòng)伴有各種情緒紊亂者并不少見(jiàn),

尤其是伴發(fā)強(qiáng)迫癥狀和疑病癥狀，也可伴有特定的發(fā)育遲緩。根據(jù)發(fā)病年齡、臨

床表現(xiàn)、病程長(zhǎng)短和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)而分為：短暫性抽動(dòng)障礙、慢性抽動(dòng)障礙

和抽動(dòng)一穢語(yǔ)綜合征（Tourette綜合征）。

1.短暫性抽動(dòng)障礙

短暫性抽動(dòng)障礙多發(fā)生于兒童期和少年期，男孩多于女孩，男：女之比約為

3:1。

大多數(shù)為簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，較為局限。一般以眼、面肌抽動(dòng)為多見(jiàn)，在數(shù)周

或數(shù)月內(nèi)癥狀波動(dòng)或部位轉(zhuǎn)移，可向頸部或上下肢發(fā)展?；純嚎沙霈F(xiàn)同一組肌肉

快速、頻繁、刻板、重復(fù)、不自主、無(wú)目的的抽動(dòng)C最常見(jiàn)于頭面部肌肉，表現(xiàn)

為：做鬼臉、皺額、眨眼、皺縮鼻子、鼻翼抽動(dòng)、露齒、咬嘴唇、伸舌頭、面頰

肌抽動(dòng)、伸縮頜部、點(diǎn)頭搖頭、頸肌抽動(dòng)、頭向一邊倒、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)等。亦可發(fā)生

于上肢，表現(xiàn)為：手指彈動(dòng)，手不停地抓握，一陣陣緊握拳頭，前臂擺動(dòng)，聳肩。

也可見(jiàn)于下肢與軀干肌，表現(xiàn)為：下肢一陣陣抽動(dòng)，或腳趾一陣陣抖動(dòng)，特別是

步態(tài)、軀體的扭動(dòng)或跳動(dòng)。又見(jiàn)于呼吸或消化道癥狀，表現(xiàn)為：呃逆、嘆息、呵

欠、噴嚏、深呼吸、打嗝、吮吸、咂嘴，不停地清嗓子。

以上癥狀多種多樣，但每次僅呈現(xiàn)一種癥狀，且動(dòng)作的姿勢(shì)也是刻板、少變

的。一段時(shí)間內(nèi)可變換為不同的表現(xiàn)。抽動(dòng)頻率和程度變化較大，興奮、睡眠不

好、精神緊張、人多場(chǎng)合、受到批評(píng)時(shí)抽動(dòng)癥狀可以加重、抽動(dòng)次數(shù)增加。有意

克制時(shí)可以少發(fā)，但克制解除后發(fā)作更多。睡眠時(shí)可以無(wú)任何癥狀，此特點(diǎn)是與

癲癇相區(qū)別之處，癲癇可發(fā)作于睡眠中。

少數(shù)可出現(xiàn)簡(jiǎn)單發(fā)聲抽動(dòng)，如單純反復(fù)咳嗽、哼氣或清嗓等。發(fā)音抽動(dòng)不應(yīng)

該與運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。

抽動(dòng)癥狀頻率和癥狀嚴(yán)重程度不一，很少伴發(fā)情緒和行為問(wèn)題，通常對(duì)患兒

日常學(xué)習(xí)和適應(yīng)環(huán)境無(wú)明顯影響。軀體檢瓷包括神經(jīng)系統(tǒng)檢杳，通常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

短暫性抽動(dòng)障礙的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或者發(fā)音抽動(dòng)癥狀可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，最多不超過(guò)一

年時(shí)間。

23

2.慢性抽動(dòng)障礙

慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)音抽動(dòng)障礙是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲

抽動(dòng)（但兩者不并存）為特征的一種抽動(dòng)障礙，拍動(dòng)可以是單一的也可是多種的

（通常是多種的），持續(xù)1年以上。不自主運(yùn)動(dòng)拍動(dòng)或發(fā)聲，可以不同時(shí)存在，

常1天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)；在1年中沒(méi)有持續(xù)2個(gè)月以上的緩解期;

18歲前起病，至少己持續(xù)1年。

3.Tourette綜合征（發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)癥）

（1）運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)：與短暫抽動(dòng)障礙和慢性抽動(dòng)障礙相比，抽動(dòng)一穢語(yǔ)綜合征

的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀涉及肌群較多，抽動(dòng)癥狀較嚴(yán)重。抽動(dòng)癥狀通常始于顏面部,

癥狀較輕，以后逐漸加重，累及部位可以沿顏面一頸部一肩部一上肢一軀干一下

肢的順序發(fā)展，部位可為單一部位或多個(gè)部位。拍動(dòng)可表現(xiàn)為單純抽動(dòng)到形式復(fù)

雜、形態(tài)奇特的復(fù)合性抽動(dòng)，如伸手、張口、吐口水、扭頭、觸摸性動(dòng)作、收孩、

彎腰、踢腿、身體旋轉(zhuǎn)等，癥狀表現(xiàn)五花八門，難以羅列。癥狀表現(xiàn)多種多樣,

簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)常見(jiàn)表現(xiàn)為眨眼、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、啜嘴、翹鼻、伸舌、轉(zhuǎn)頭、點(diǎn)頭、

伸脖、張口、聳肩、挺腹、吸氣等。復(fù)雜性抽動(dòng)呈奇特的多樣的姿態(tài)、怪樣丑態(tài)，

如沖動(dòng)性觸摸人或物、刺戳動(dòng)作、跺腳、似觸電樣全身聳動(dòng)、走路回旋、轉(zhuǎn)動(dòng)腰

臀、蹲下跪地或反復(fù)出現(xiàn)一系列無(wú)意義的動(dòng)作。

（2）發(fā)聲抽動(dòng)：發(fā)音抽動(dòng)的實(shí)質(zhì)是喉部、咽部等與發(fā)音有關(guān)的肌肉群快速

收縮的結(jié)果。發(fā)音抽動(dòng)癥狀可簡(jiǎn)單地分為單純發(fā)音癥狀和復(fù)雜發(fā)音癥狀。單純發(fā)

音癥狀多為快速、無(wú)意義的聲音，如哼哼、吸鼻聲、咕噌聲、咳嗽聲、清嗓子聲、

嗤鼻聲、動(dòng)物叫、鳥(niǎo)叫等等。復(fù)雜發(fā)音癥狀可表現(xiàn)為發(fā)出音節(jié)、單字、詞組、短

語(yǔ)、短句、穢語(yǔ)、模仿言語(yǔ)、刻板言語(yǔ)、重復(fù)言語(yǔ)等。

發(fā)聲抽動(dòng)癥狀可以是首發(fā)癥狀，也可以在運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)后出現(xiàn)，或兩者同時(shí)出現(xiàn)。

無(wú)論是運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀,還是發(fā)音抽動(dòng)癥狀，在疾病過(guò)程中其嚴(yán)重程度都會(huì)有波動(dòng).

受到批評(píng)、指責(zé)、過(guò)度興奮、過(guò)度疲勞、睡眠不足、突然停藥等因素都可以使癥

狀加重。睡眠時(shí)抽動(dòng)癥狀消失，是與癲癇相區(qū)別的主要臨床特點(diǎn)。

（3）伴發(fā)行為癥狀：最常見(jiàn)伴發(fā)注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫動(dòng)作、強(qiáng)迫思

想、沖動(dòng)、攻擊行為、自傷行為、學(xué)習(xí)困難以及情緒障礙等。伴發(fā)行為癥狀可不

同程度地引起患兒心理困擾，影響患兒適應(yīng)社會(huì)的能力。

（4）病程

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盡管Tourette綜合征的病程通常是慢性甚至終生性的，但大多數(shù)患兒到了青

春期或成年后，其癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率和多變性會(huì)有所減輕，有些患兒的

抽動(dòng)癥狀甚至可以完全消失。

（四）治療

1.心理治療

抽動(dòng)癥的治療主要是心理治療和藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法。一般而言,

短暫性抽動(dòng)障礙及沒(méi)有明顯功能損害的單純性慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥并不需要藥物

治療，當(dāng)然，心理治療對(duì)于任何一個(gè)抽動(dòng)癥患兒都是必不可少的。

（1）針對(duì)抽動(dòng)癥狀，首先是要告訴家長(zhǎng)抽動(dòng)癥狀是不自主的、不可控制的、

不是孩子故意的，千萬(wàn)不可因此責(zé)備或懲罰他們。

（2）要將疾病的性質(zhì)和將來(lái)可能的轉(zhuǎn)歸向家長(zhǎng)進(jìn)行解釋，向他們講清楚抽

動(dòng)癥不會(huì)發(fā)展為精神病或癡呆，從而消除他們因不了解這類障礙而引發(fā)過(guò)分緊張

和擔(dān)心。

（3）對(duì)于學(xué)齡兒童，還必須讓他們的老師知道有關(guān)疾病的知識(shí)，并通過(guò)老

師教育其他同學(xué)不要取笑或歧視患兒，由此幫助患兒消除由疾病引發(fā)的緊張、自

卑心理，從而能保持正常的生活與學(xué)習(xí)。

（4）對(duì)與同伴相處有困難的患兒，需要進(jìn)行社交技能訓(xùn)練?？煽紤]使用認(rèn)

知行為治療、交際治療和家庭治療。

（5）科學(xué)安排患兒的作息時(shí)間，使生活內(nèi)容豐富多彩,盡量避免過(guò)度興奮、

緊張或疲勞。

2.藥物治療

（1）單純的短暫性抽動(dòng)障礙一般不需要藥物治療。有些患兒雖然需用藥物

治療，但完全可以邊上學(xué)邊治療，無(wú)需休學(xué)。Tourette綜合征或較重的慢性運(yùn)動(dòng)

或發(fā)聲抽動(dòng)癥患兒,在藥物的選擇卜要看靶癥狀是抽動(dòng)本身還是伴發(fā)的注意缺陷、

多動(dòng)或強(qiáng)迫癥狀。

（2）常用藥物有抗精神病藥氟哌咤醇、利培酮、泰必利、哌迷清等和%p

腎上腺素能受體藥物G樂(lè)定。藥物治療應(yīng)采用最小的有效劑量和遵循個(gè)體化原則。

可樂(lè)定可作為病情較輕、年齡偏小的患兒的首選藥。應(yīng)用其它藥物進(jìn)行治療時(shí)，

要注意個(gè)別化原則，從小劑量開(kāi)始，緩慢逐漸增加，密切注意可能發(fā)生的藥物不

良反應(yīng).如果不良反應(yīng)嚴(yán)重，不必強(qiáng)求增量企圖將抽動(dòng)癥完全控制，只要不影響

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生活、學(xué)習(xí)并盡可能使癥狀在公眾場(chǎng)合或陌生人而前不被注意就可?；純簺](méi)有面

臨應(yīng)激因素的時(shí)候逐漸減少藥量甚至停藥，若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加

大藥量。

（3）抽動(dòng)癥伴發(fā)多動(dòng)/注意缺陷障礙（ADHD）的治療比較困難。由于利

他林可能加重或誘發(fā)抽動(dòng)癥狀，對(duì)應(yīng)用該藥一直頗有爭(zhēng)議，但一般認(rèn)為該藥是安

全有效的。關(guān)鍵在于用量要適度，從小量開(kāi)始，逐漸增加，以求最大限度地改善

抽動(dòng)癥狀。可樂(lè)定與精神興奮劑合用治療抽動(dòng)障礙伴ADHD的治療已有數(shù)例猝

死的報(bào)導(dǎo)，其確切原因尚不清楚。抽動(dòng)癥伴發(fā)的強(qiáng)迫癥可選用氯丙咪嗪、氟伏沙

明進(jìn)行治療。

（4）抽動(dòng)癥是一種慢性神經(jīng)、精神障礙，應(yīng)有一定時(shí)期的維持治療，以防

癥狀重復(fù)出現(xiàn)，維持治療時(shí)可邊治療邊上學(xué)。

（五）護(hù)理

1.一般護(hù)理

（1）生活護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和督促患兒做好個(gè)人衛(wèi)生，保持衣著整潔，同時(shí)關(guān)注患兒的

進(jìn)食，因?yàn)榛純撼閯?dòng)時(shí)可影響進(jìn)食，故護(hù)理人員應(yīng)耐心地喂給，培養(yǎng)其良好的生

活習(xí)慣。

（2）安全護(hù)理

1）對(duì)嚴(yán)重連續(xù)不斷發(fā)生抽動(dòng)或由于抽動(dòng)造成軀體損傷的患兒，需專人護(hù)理。

2）保證充分的休息，同時(shí)應(yīng)采取必要的安全措施，如使用床護(hù)欄，以防跌

倒。

3）對(duì)沖動(dòng)性觸摸人或物、刺戳動(dòng)作、似觸電樣全身聳動(dòng)等癥狀，嚴(yán)禁使用

尖銳物品，以防自身及他人的傷害。

4）減少并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助消除各種緊張因素，及時(shí)糾正不良習(xí)慣。

（3）心理護(hù)理

患兒應(yīng)在輕松、和口垂的氣氛中生活和學(xué)習(xí)，避免對(duì)癥狀的負(fù)向暗示，以利于

減少抽動(dòng)。消除其自卑感，幫助患兒分析其產(chǎn)生自卑的原因，使患兒認(rèn)識(shí)到自卑

的根源；并將其情況與家屬溝通，情況允許的話可與學(xué)校溝通，使家庭、老師了

解患兒的病情，不要將其行為表現(xiàn)視為“調(diào)皮”、“故意搗蛋”等加以訓(xùn)斥、批評(píng)，

而應(yīng)給予同情、諒解和幫助。

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重視兒童保健，預(yù)防各種感染、中毒、腦外傷等疾病是減少抽動(dòng)發(fā)生或防止

抽動(dòng)的重要措施之一。加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行科普知識(shí)教育，特別是成人的正確

態(tài)度，可以避免加重患兒的心理負(fù)擔(dān)和情緒的惡化。可以取得他們對(duì)治療的支持

與幫助，使患兒意識(shí)到雖然抽動(dòng)病程較長(zhǎng)，但并非不可治愈，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾

病的信心，對(duì)消除患兒心理困擾、促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。

2.社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練

教育患兒正確對(duì)待因患病引起的社會(huì)處境，同時(shí)告訴其家長(zhǎng)及有關(guān)親友設(shè)法

改善某些社會(huì)處境。讓老師知道有關(guān)疾病的知識(shí)，并通過(guò)老師教育其他同學(xué)不要

取笑或歧視患兒，幫助患兒消除由疾病引發(fā)的緊張、自卑心理，從而能保持正常

的生活與學(xué)習(xí)。

協(xié)助患兒安排好學(xué)習(xí)計(jì)劃，鼓勵(lì)邊服藥治療邊參加學(xué)習(xí)和各種文體活動(dòng)。避

免因家庭環(huán)境單調(diào),缺乏同齡兒童之間的活動(dòng),缺乏約束的條件,從而產(chǎn)生嬌慣、

任性、自我中心或自暴自棄，形成孤僻不合群的個(gè)性。

七、兒童情緒障礙的護(hù)理

(-)概述

兒童情緒障礙(emotionaldisordersinchildhood)是發(fā)生在兒童少年期，以焦慮、

恐懼、抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，癥狀類似于成人神經(jīng)癥，由于兒童期情

緒分化不明顯，很難進(jìn)行明確的分類，所以情緒障礙。

(二)病因及發(fā)病機(jī)制

產(chǎn)生原因較多，包括遺傳易感素質(zhì)，幼兒期養(yǎng)成的膽怯、敏感或過(guò)分依賴的

習(xí)慣，家長(zhǎng)對(duì)兒童過(guò)分保護(hù)或過(guò)分嚴(yán)格苛求、態(tài)度粗暴、患有軀體疾病等情況，

均可使兒童容易產(chǎn)生情緒障礙。兒童遇到較嚴(yán)重的精神刺激時(shí)，如打架、受嚴(yán)厲

批評(píng)、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重、緊張疲勞等心理因素亦可促使發(fā)病。

(三)臨床表現(xiàn)

1.兒童分圈性焦慮癥

指兒童與其依戀木象分離時(shí)產(chǎn)生的過(guò)度焦慮情緒，主要表現(xiàn)為：過(guò)分擔(dān)心依

戀對(duì)象可能遇到傷害，或害怕依戀對(duì)象一去不復(fù)返；過(guò)分擔(dān)心自己會(huì)走失、會(huì)受

到傷害或住院，以致很難與依戀對(duì)象分離；因不愿離開(kāi)依戀對(duì)象而不想上學(xué)或拒

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絕上學(xué)；害怕一人獨(dú)處，沒(méi)有依戀對(duì)象陪同絕不外出，寧愿呆在家里；沒(méi)有依戀

對(duì)象在身邊時(shí)不愿意或拒絕上床就寢；反復(fù)做噩夢(mèng)，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間

多次驚醒；與依戀對(duì)象分離前過(guò)分擔(dān)心，分離時(shí)或分離后出現(xiàn)過(guò)度的情緒反應(yīng),

如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠、社會(huì)性退縮；反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、

嘔吐等軀體癥狀，但無(wú)相應(yīng)軀體疾病。患兒的日常生活和社會(huì)功能受損。起病于

6歲前，并有上述癥狀至少已1個(gè)月。

2.兒童恐懼癥

是指兒童不同發(fā)育階段的特定的異常恐懼情緒。表現(xiàn)為對(duì)日常生活中的一般

客觀事物和情境產(chǎn)生過(guò)分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為?；純旱娜粘Ｉ詈?/p>

社會(huì)功能受損，并且已有上述表現(xiàn)至少1個(gè)月。

（1）兒童社交恐懼癥

是指兒童對(duì)新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為0具體表現(xiàn)為：

與陌生人（包括同齡人）交往時(shí)，存在持久的焦慮，有社交回避行為；與陌生人

交往時(shí)，患兒對(duì)其行為有自我意識(shí)，表現(xiàn)出尷尬或過(guò)分關(guān)注;對(duì)新環(huán)境感到痛苦、

不適、哭鬧、不語(yǔ)或退出；患兒與家人或熟悉的人在一起時(shí)，社交關(guān)系良好，并

且以上表現(xiàn)至少已1個(gè)月。

（2）兒童學(xué)?？謶职Y

屬于兒童恐懼癥的一種亞型，是心理適應(yīng)不良的表現(xiàn)，女孩較男孩多見(jiàn)。直

接誘因常常是教師過(guò)分嚴(yán)厲，對(duì)學(xué)生態(tài)度簡(jiǎn)單粗暴，甚至實(shí)施體罰或變相體罰；

學(xué)習(xí)成績(jī)差；在學(xué)校遭到某些挫折或侮辱；師生關(guān)系、伙伴關(guān)系緊張；家庭發(fā)生

某些變故、父母生病、親人死亡等。主要表現(xiàn)為患兒上學(xué)前訴說(shuō)自己有頭痛、腹

痛等不適，不愿上學(xué)，并伴有焦慮或抑郁情緒。

3.兒童強(qiáng)迫癥

以強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)，強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與有意識(shí)的自

我反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的沖突導(dǎo)致患兒緊張不安，十分痛苦?；純褐缽?qiáng)迫癥

狀是異常的，但無(wú)法擺脫。強(qiáng)迫癥患兒智力水平正常，平時(shí)較安靜，好思考，家

庭要求嚴(yán)厲，管束較多。多緩慢起病，病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重。

4.兒童抑郁癥

兒童抑郁癥以情緒抑郁為核心癥狀，除了情緒抑郁外，往往可表現(xiàn)為活動(dòng)過(guò)

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多、逃學(xué)、攻擊行為等。有學(xué)者認(rèn)為兒童發(fā)生睡眠障礙、社交退縮、死亡恐懼、

攻擊、逃學(xué)行為、軀體癥狀和廣泛焦慮，就是抑郁癥的表現(xiàn)。

抑郁癥兒童描述自己的主要情緒是悲傷、暴怒或煩惱。如果一個(gè)兒童的情緒

或行為發(fā)生急劇變化，會(huì)很容易識(shí)別，但有些兒童長(zhǎng)時(shí)間情緒低落或易激惹反而

容易被忽視。而對(duì)于少年，抑郁的情緒特征如自罪、無(wú)望等表現(xiàn)得比年幼的兒童

更嚴(yán)重。

（四）治療

1.兒童焦慮癥的治療

（1）焦慮癥是兒童中常見(jiàn)的情緒障礙之一，需要注意一方面必須與正常人

的焦慮反應(yīng)相鑒別，以免診斷擴(kuò)大化；另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性，以免

誤診。

（2）焦慮的軀體表現(xiàn)兒乎遍及人體各個(gè)系統(tǒng)，患兒經(jīng)?？赡芤云渲兄蛔?/p>

為主訴而