特殊人群精神障礙病人的護理

特殊人群精神障礙病人的護理

第一節(jié)兒童與青少年精神障礙病人的護理

一、概述

兒童和少年時期的生理及心理發(fā)育都處于迅速發(fā)展、變化的階段，容易受到

各種有害因素的影響而導致發(fā)育障礙、行為障礙和精神障礙。由于各類精神障礙

的表現(xiàn)往往不典型、不好識別，容易被忽視、漏診，嬰幼兒情況更為如此。如不

能及時診治，可影響孩子一生的健康。因此，提高對兒童和少年期精神障礙的認

識，對早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷、及時干預具有重要意義。

(-)兒童少年心理發(fā)展觀

兒童發(fā)展心理學家一般不認為兒童是完全被動的、被決定的，認為兒童自身

在其發(fā)展過程中起一定的作用。但就是在多大的程度上強調(diào)兒童自身作用這一點

上，反映了不同兒童心理發(fā)展理論的“兒童觀”。例如，行為主義的發(fā)展理論強

調(diào)兒童的行為主要是受外部環(huán)境力量塑造的，如兒童對小白兔的恐懼情緒是受到

多次聯(lián)結(jié)強化的結(jié)果；以弗洛伊德為代表的精神分析理論也重視兒童自身在其發(fā)

展過程中的作用，即兒童的發(fā)展是他本身內(nèi)在的力比多性能決定的；以皮亞杰等

為代表的兒童心理發(fā)展理論強調(diào)兒童在其發(fā)展中的主動構(gòu)建者作用，而旦兒童在

其與父母的親子關系中通過自己對父母的反向互動而影響了父母的行為方式，從

而與父母共同決定了親子關系的質(zhì)量。

兒童心理的發(fā)展過程是連續(xù)的、漸進的、量變的還是分階段的、跳躍式的、

質(zhì)變的？一般而言，在前一個問題上持被動兒童觀的發(fā)展理論往往認為兒童心理

的發(fā)展是連續(xù)的量變累積過程：而強調(diào)兒童自身作為有機體參與自身發(fā)展過程的

心理發(fā)展理論則多半認為兒童心理發(fā)展的過程是分階段的、質(zhì)變的，每一階段都

獲得不同的心理結(jié)構(gòu)或組織。目前而言，兒童心理發(fā)展的階段理論被心理學家普

遍認可和接受。

對影響兒童心理發(fā)展的因素的爭論，主要集中在如何看待遺傳與環(huán)境的作用

±o典型的觀點有遺傳決定論、環(huán)境決定論、相互作用論。發(fā)展心理學家一致認

為，遺傳與環(huán)境共同影響和參與了兒童心理發(fā)展的過程，撇開其中任何一個因素

都是錯誤的，也是不符合實際情況的。例如，兒童精神分裂癥的發(fā)病就是后天生

活事件與該個體的先天遺傳傾向共同作用的結(jié)果。如果沒有生活事件，有潛在發(fā)

病傾向的個體可能不會發(fā)作。同樣，如果沒有一定的遺傳素質(zhì)，即使發(fā)生某種生

活事件，精神分裂癥可能也不會發(fā)生。

(-)兒童少年精神障礙的護理原則

兒童精神障礙的護理主要是心理護理和有針對性的矯正教育，例如，孤獨癥

和精神發(fā)育遲滯。而對某些精神障礙，例如注意缺陷多動障礙和情緒障礙，藥物

治療仍起著非常重要的作用。對兒童和少年的護理明顯不同于對成年人的護理,

因此，對兒童和少年的護理實踐，要遵循一般的批理原則。

1.關于兒童藥物治療時的護理，首先要了解兒童和少年的病史、身體狀況、

精神癥狀特征和藥物治療方案。用藥及劑量需根據(jù)兒童的年齡、體格發(fā)育、營養(yǎng)

狀況、病情而異，結(jié)合藥物作用的有效性和安全性向選擇藥物種類及調(diào)整藥用量C

護士應熟悉所選用藥物的藥理作用、適應癥、禁忌癥及使用的方法和常見的副反

應，例如，對于不主動服藥的患兒，要及時與醫(yī)生聯(lián)系，如改用口服液，以改善

藥物依從性，同時要密切觀察其有無藥物副反應等。

2.對于行為和情緒障礙的兒童，要了解他們的個性特征、行為特點、情緒

障礙的類型及情緒的表達方式等，以便在行為矯正、心理治療和情緒調(diào)適時有適

當?shù)拇胧┤獙Α?/p>

3.要辯證地認識兒童和少年的精神障礙，“精神障礙”也是兒童正常心理的

一部分，而不是全部?！熬裾系K”部分與“正?！辈糠滞瑫r存在，藥物治療、

行為矯正、教育等只是要減少“異?！钡牟糠?，更重要的是要增強“正常”的部

分，強化和放大“正?！钡牟糠钟兄凇爱惓！辈糠值臏p少。

4.護理、教育和康復的功能密不可分，年齡越小、障礙越明顯的兒童，他

們需要的教育、技能訓練和功能康復就越迫切。例如，對于個孤獨癥兒童而言，

首先是教育和訓練他與人進行交往，教會他一些基本的與人交往的技巧，然后才

是改變異常的動作和行為?？梢钥吹贸觯o理己經(jīng)不是狹隘意義上的“照顧”了。

5.重視家長和老師的作用，任何針對兒童和少年的治療方法和手段的實施

并得以長期進行下去，都必須取得兒童本人及其父母親、老師的合作與協(xié)助。用

藥前應向兒童及其父母講清楚用藥的目的，治療時間的長短，可能的副作用，讓

2

兒童、兒童父母親正視這些可能會出現(xiàn)的問題，堅持服藥，定期向醫(yī)生反映病情

變化。要讓老師明白協(xié)助觀察治療效果的重要性，配合醫(yī)生治療和干預，督促兒

童服藥，在學校鼓勵兒童的建設性行為等都非常重要。

二、兒童孤獨癥患兒的護理

(-)概述

兒童孤獨癥(childhoodautism)是兒童期廣泛性發(fā)育障礙中最常見的一種類型,

多發(fā)生于幼兒時期，臨床特點為人際交往和溝通模式的質(zhì)的異常，即社會交往和

語言發(fā)育障礙、活動內(nèi)容和興趣狹窄、存在刻板或重復的動作和行為，常伴有智

力發(fā)育低下。該病患病率較低，國外報道為0.02%?0.13%,男女比例為3?6:1。

(二)病因

到目前為止，該癥病因并不清楚，可能與遺傳因素、器質(zhì)性因素和社會心理

因素等有關。

1.遺傳因素

有學者根據(jù)患有孤獨癥的家庭資料，發(fā)現(xiàn)這些家族中的22對單卵雙生子的

發(fā)病率為100%,而18對雙卵雙生子的發(fā)病率僅為9%。對患有孤獨癥的46個

家庭進行調(diào)查，其中41個家庭中有兩名孤獨癥患兒，有5個家庭中3名是孤獨

癥患兒。對染色體的研究表明，脆性X位點發(fā)生較多，斷裂現(xiàn)象明顯。

2.器質(zhì)性因素

母親在妊娠期和圍產(chǎn)期發(fā)生并發(fā)癥較多，所生子女中兒童孤獨癥的概率明顯

增高。在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)兒童孤獨癥患兒的小腦蚓部小葉發(fā)育不良、腦干異常

等現(xiàn)象。

3.社會心理因素

孤獨癥不是任何單獨的社會和心理學原因引起的，可以發(fā)生在任何階層的家

庭中。社會心理因素在孤獨癥的發(fā)病中所起的作用要明顯弱于遺傳和器質(zhì)性因素。

(三)臨床表現(xiàn)

兒童孤獨癥的臨床表現(xiàn)主要為語言發(fā)育障礙、社會交往障礙、興趣狹窄和行

為刻板的行為方式三大基本特征，又稱“Kanner氏三聯(lián)征”。

1.語言發(fā)育障礙

3

和認知功能的缺陷，睡眠障礙，部分兒童還會有癲癇發(fā)作。

（四）診斷

目前所用的ICD-10、DSM-IV和CCMD-3的診斷標準基本一致，能給出相

對一致的診斷結(jié)論。詳細詢問有關患兒的發(fā)育狀況和特點，仔細觀察患兒是否具

有社會交往障礙、語言發(fā)育障礙、興趣狹窄和刻板的行為方式三大基本特征，一

般診斷不難?？蛇x用孤獨癥行為篩查量表（AutismBehaviorChecklist,ABC量

表）、兒童孤獨癥評定量表（ChildhoodAutismRatingScale,CARS量表）、丹佛

發(fā)育篩查量表（DDST）等作為輔助診斷工具。

（五）治療

1.藥物治療

對于患兒出現(xiàn)的精神癥狀，可以使用抗精神病藥物進行對癥治療。小劑量的

氟哌唾醇、利培酮可使患兒比較安靜.對減輕沖動、攻擊行為也有效.有利于提

高教育訓練和行為治療的效果。氯丙嗪對患兒的刻板、強迫、重復行為有效。

促進腦功能的藥物可選用腦復新、腦復康等。哌甲酯對改善兒童的注意力有

幫助。藥物的選擇要取決于兒童的年齡、疾病的嚴重程度及病程的長短，劑量也

應根據(jù)每個孩子的具體情況從最小劑量開始，逐漸緩慢加量，根據(jù)療效和副作用

來調(diào)整藥物劑量。

2.行為矯正

行為矯正包括特殊教育、行為訓練、職業(yè)訓練等，可用來矯正其不良行為,

促進其社交行為，增強自信，激發(fā)好奇心。

（六）護理

1.一般護理

（1）生活護理

耍保證患兒的基本生活需求，保證患兒的進食量，做好飲食衛(wèi)生及個人衛(wèi)

生，患兒自我保護意識較弱，要保護患兒的安全。

（2）服藥指導

按醫(yī)囑堅持服藥，不能隨意停藥。觀察患兒的服藥情況，防藏藥，以免發(fā)生

嚴重的不良反應。

（3）心理護理

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給予心理支持和鼓勵等。告知訓練者和父母，要改變患兒的行為或?qū)W會一項

技能需要長期訓練。無論什么項目的訓練,必須要耐心地、持之以恒地堅持訓練。

在訓練時，避免激惹患兒。

2.語言訓練與護理

語言障礙將影響患兒的社會適應能力，進行語言訓練要從以下幾方面入手。

（1）口型和發(fā)音訓練：在訓練時要有口吐句的動作，讓患兒很快學會模仿

口型和發(fā)音較為困難，可先從讓他模仿一些身體大動作開始，逐步過渡到口型發(fā)

音的模仿。對患兒未經(jīng)特別訓練之前的偶然發(fā)音要立即給予鼓勵，以增加自動發(fā)

音的頻率。

（2）單詞及語言理解能力的訓練：先模仿說實物名稱，物品最好選擇患兒

感興趣的食品或玩具，待能說出實物名稱時可過渡到卡片。對一些動詞，可通過

動作去學習.在單詞訓練階段即可開始語言理解訓練°選擇文字卡來進行訓練，

目的是使患兒除了認識文字外還會將文字與讀音結(jié)合起來。

（3）說句子訓練：可利用患兒的一些要求進行，句子開始要簡短，之后逐

漸延長，最后加入一些表示禮貌和客套的詞。訓練患兒聽訓練者念句子或文章，

然后正確加以模仿和復述，在患兒能復述20字以上后，可利用書畫或日常情景

訓練其對答能力。

（4）朗讀文章及表達能力訓練：對于已經(jīng)入學或認識一些文字的患兒，可

讓他朗讀一些有簡單文字說明的畫書或配有一定圖解的故事，然后請他復述故事

并針對故事內(nèi)容進行提問。

（5）提高語言交往能力：鼓勵母親與患兒說話，即使孩子根本不注意母親

的言語，也要努力地對著他們低聲說話。根據(jù)他的興趣教他認識外界，而不是放

在一邊讓他自己看電視，母親做自己的事情?？衫们榫盎蚧純禾岢鲆髸r進行,

反復訓練使患兒在想滿足某種要求時，能用語言表達自己的愿望?？勺尰純哼M行

傳話訓練，傳話開始宜短，之后逐漸延長，如此訓練將使患兒能主動與他人建立

關系，改善交往。與孤獨癥患兒談話時盡量使用簡單明確的言語。

3.社會適應能力的訓練

（1）注意力的訓練：對待孤獨癥的患兒要指導父母親做出特殊的努力去擁

抱他、吻他、抱著他來回走、和他說話，讓他有意識地去注意環(huán)境中發(fā)生的事情，

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使他具有正常兒童一樣的經(jīng)歷。用一些患兒感興趣的教材，要求他注意并正視說

話人的臉，主動注視其目光，并逐漸延長注視時間，反復多次給予強化，使患兒

在一對一情況下，注意到對方的存在、言語、目光等。

（2）模仿動作：讓患兒模仿動作，如廣播操等。使他們意識到別人的存在。

（3）姿勢性語言的學習和表情動作的理解：幫助患兒學習姿勢性語言如點

頭，搖頭等，給患兒做出示范，要求其模仿，然后反復訓練，直到能理解為止。

此后可利用實際動作或畫片訓練患兒理解身體動作及表情，并對患兒的正確回答

及時予以強化，逐漸減少提示，直到能正確辨別和理解為止。

（4）利用游戲改善交往：嬰兒期過后，孤獨癥的癥狀就變得明顯，此期間

要開始幫助患兒去適應家庭生活和社會生活，盡量與小朋友接觸，在一起玩、一

起做游戲，盡量加入到正常兒童的活動中去。有時可以一天在訓練機構(gòu)進行譏練,

一天在正常幼兒園接受教育.要與患兒建立親密關系，要觀察和關心他的興趣、

愛好，做他感興趣的事給他看。以后逐步擴大患兒交往范圍，待患兒能參加集體

游戲時，游戲內(nèi)容要逐漸注入購物、乘車等日?；顒?，讓患兒扮演不同角色，掌

握各種角色的行為方式，學習各種社會規(guī)范，使他們逐漸學會如何與人進行交往,

完成日?；顒?，為成年后的自立打好基礎。

（5）孤獨癥患兒不會用言語來表達自己的要求，有時用尖叫和發(fā)脾氣來表

達，為防止這種情況，不要在患兒尖叫或發(fā)脾氣時滿足他的要求，要分析產(chǎn)生這

種行為的原因，排除了原因，才能改變行為。

（6）親情互動：如父母親下班回家后緊緊擁抱或親吻患兒；或令患兒親吻

或擁抱父母；教患兒如何微笑；如何說“請”、“謝謝”；教導適宜的用餐規(guī)矩。

三、精神發(fā)育遲滯患兒的護理

（-）概述

精神發(fā)育遲滯（mentalretardation）是指個體在發(fā)育階段由遺傳因素、環(huán)境因素

或社會心理因素等原因引起的以智力發(fā)育不全或受阻為特征，以各種技能不同程

度損害和社會適應困難為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。此病可以是生物學病因為單

一作用所致，也可以與文化教育缺乏有關，但多數(shù)是由兩者共同作用的結(jié)果。精

神發(fā)育遲滯患兒伴發(fā)精神障礙者比一般人群多37倍。

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（二）病因及發(fā)病機制

精神發(fā)育遲滯不是一種疾病，它是由各種類似表現(xiàn)的臨床狀況組成的綜合征,

原因比較復雜，涉及的面較廣。主要有遺傳因素和環(huán)境因素兩大方面的原因，其

中環(huán)境因素又包括感染、中毒、外傷、營養(yǎng)、代謝、社會經(jīng)濟、文化、風俗習慣、

個人癖好，以及自然環(huán)境等諸多因素。

1.遺傳因素

（1）染色體的數(shù)目異常：見于常染色體和性染色體，主要原因是生殖細胞

在減數(shù)分裂時染色體不分裂，導致為單體型、三體型、四體型等。以三體型最為

常見，是在第二次減數(shù)分裂時兩個染色體不分離共同進入一個配子細胞所造成的。

（2）染色體結(jié)構(gòu)發(fā)生異常：有倒位、缺失、易位、重復環(huán)行染色體等。易

位又分非平衡易位和平衡易位。

（3）嵌合體：嵌合體是由于受精卵有絲分裂的差錯而造成的47染色體畸形,

另一個子細胞只有45條染色體。

（4）遺傳代謝性疾?。夯虍惓Ｊ箼C體代謝所需酶的活性不足或缺乏，導

致遺傳代謝性疾病。其中苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、家族性黑朦性癡呆等較為常

見。

2.環(huán)境因素

（1）妊娠期和圍生期的影響：母親在妊娠期和圍生期有害因素對精神發(fā)育

遲滯的影響占10%~20%,而產(chǎn)后損傷約占5%~10%。妊娠早期的感染、藥物使

用不當、輻射、環(huán)境污染、碘的缺乏等因素也可引起精神發(fā)育遲滯。

（2）新生兒和嬰兒期的有害影響：精神發(fā)育遲滯中約有5%?10%與此因素

有關。如在新生兒和嬰兒期嚴重的感染、中毒、缺氧、外傷、營養(yǎng)不良及不良社

會心理因素的影響。

（三）臨床表現(xiàn)

精神發(fā)育遲滯的主要臨床癥狀是智力低下和社會適應能力缺乏，臨床上按其

程度分為4級，根據(jù)他們的不同智商水平進行不同的智力殘疾評定和實施相應的

教育。具體分級見表5-1。

教育

臨床分級智商水平社會適應能力智殘水平

類別

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可教

育型

輕度精神發(fā)育遲滯50?69輕度缺損四級智殘可訓

中度精神發(fā)育遲滯35-49中度缺損三級智殘練型

重度精神發(fā)育遲滯20?34重度缺損二級智殘依賴

極重度精神發(fā)育遲滯低于20極重度缺損一級智殘型

養(yǎng)護

型

表5-1精神發(fā)育遲滯分級對比表

1.輕度精神發(fā)育遲滯

又稱愚笨，占70%~80%,早年發(fā)育較正常兒童差，語言發(fā)育遲滯，但仍有

一定的表達能力。往往在幼兒園后期或入學后，才被發(fā)現(xiàn)有學習困難，領悟力低，

分析綜合能力欠缺，思維較簡單，經(jīng)過努力勉強可達到小學水平。有一定社交能

力，成年后具有低水平的適應職業(yè)及社會能力，常表現(xiàn)溫順，缺乏主見，對環(huán)境

變化缺乏應付能力。

2.中度精神發(fā)育遲滯

又稱愚魯，占12%,自主語言及運動功能發(fā)育都較正常兒童緩慢，而且語言

發(fā)育常不完全，語匯貧乏，不能完整表達意思。學習能力低下，經(jīng)過耐心訓練,

可以從事簡單的非技術性的工作。

3.重度精神發(fā)育遲滯

又稱癡愚，占7%~8%,常合并某種腦部較重損害，或同時有腦癱、癲癇等

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多在出生不久即被發(fā)現(xiàn)精神及運動發(fā)育明顯落后，年長后也能學

會說簡單語句。不能學習，不能接受訓練以學會簡單技能，生活不能自理，要依

賴他人的照顧，缺乏社會交往和行為能力。

4.極重度精神發(fā)育遲滯

又稱白癡，占1%~2%,完全沒有語言能力，對周圍環(huán)境及親人不能認識，

對危險不能躲避，僅有原始情緒反應。如以哭鬧、尖叫表示需要食物或不樂意。

有時有暴發(fā)性攻擊或破壞行為，常伴有軀體畸形。全部生活需人照顧。

（四）治療

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精神發(fā)育遲滯的病因繁多，至今尚有許多病因不詳，給治療帶來一定困難。

由于生物醫(yī)學、遺傳學及康復醫(yī)學的發(fā)展，采用綜合防治措施，以及社會環(huán)境的

改善，多數(shù)患兒由負擔變成社會力量，從而改變了對其發(fā)展?jié)摿︻A測過低的傾向

及悲觀的態(tài)度。

1.病因治療

僅適用于病因確切的一些患兒，如性染色體病者給與性激素治療，改善患兒

的性征發(fā)育；遺傳性代謝性疾病，如苯丙酮尿癥采用嚴格限制苯丙氨酸的飲食療

法；脆性X綜合征采用葉酸治療；地方性克汀病采用甲狀腺素治療等。

2.對癥治療

對活動過度、注意力障礙者可采用興奮劑治療。精神運動性興奮、攻擊或沖

動行為、自傷或自殘行為者可選用氟哌陡醇、硫利達嗪、卡馬西平等藥物。

3.促進腦功能發(fā)育

使用益智藥和腦代謝改善藥，如谷氨酸、丫-氨基酸、毗拉西坦等。

（五）護理

1.一般護理

（1）生活自理能力的護理及訓練

由于患兒智力低下缺乏自我照顧、自我保護意識和能力。因此，生活需要他

人照顧，首先要保證基本的生活需求，督促協(xié)助進食，并要注意飲食衛(wèi)生、飲食

量的控制。做好大小便的護理，嚴重者要進行大小便的訓練。做到定期洗澡、修

剪指（趾）甲。

訓練內(nèi)容以基本生活行為開始。如穿衣、洗漱、進食、各種生活衛(wèi)生以及怎

樣表達自己需求的方式等。

（2）安全護理

由于患兒智力低下，認知、感知功能缺陷，語言又發(fā)生障礙，因此患兒通常

不能正確申訴自己的不適或不能辨別自己的行為是否有危險性，有時會以傷害自

己或他人、毀物來發(fā)泄，這樣對患兒及他人都不安全。因此，要求護理人員要密

切觀察患兒的表現(xiàn)，要細心地、耐心地去理解他所要表達的意思，對患兒情緒改

變及環(huán)境因素做到心中有數(shù)，一旦患兒出現(xiàn)沖動、傷人等行為，護理人員要及時

地控制事態(tài)的發(fā)展，改善環(huán)境因素，避免因暴力行為傷人或傷及自身。嚴重者可

以給與特殊監(jiān)護，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療，使患兒安靜下來。護理人員還應

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訓練患兒怎樣提高防御能力，避免危險，保證自身安全。

（3）心理護理

注意患兒的心理特點，使患兒得到關愛。根據(jù)患兒智力低下的程度和接受能

力的程度不同，教導患兒用正確的方式來表達自己內(nèi)心的感受、軀體的疼痛以及

心中的氣憤。

從觀念上正確對待，家屬要面對現(xiàn)實，有正確的心態(tài)，幫助患兒享有正常兒

童生活的一切權利。

2.社會適應能力的訓練

（1）盡可能創(chuàng)造交往的條件，指導兒童與他人交往，預防和控制不良交往

行為。

（2）安排患兒多參加集體性的娛樂活動，活動中有意識使其參與需和他人

協(xié)同完成的游戲，鍛煉其與他人合作協(xié)調(diào)的能力。

（3）訓練患兒注意自己的儀表，與人接觸、交往的方式等。

（4）在活動中要善于發(fā)現(xiàn)患兒的興趣、愛好，改善程度，有的患兒會存在

一種正常兒童所不及的技能，應進一步給與支持、發(fā)展。

（5）指導家長教養(yǎng)精神發(fā)育遲滯患兒的知識與技巧。特別是患兒如何回歸

社會，如何在社會中求生。這對患兒的發(fā)展和生存有著很重要的意義。

四、注意缺陷多動障礙患兒的護理

（一）概述

注意缺陷多動障礙（attentiondeficithyperactivedisorder,ADHD）乂稱兒童

多動綜合征，是發(fā)生于兒童時期常見的一種行為障礙。以明顯的、持續(xù)的注意缺

陷、活動過多和行為沖動為特征，常伴有情緒不穩(wěn)定、易激惹、學習困難及拈行

障礙。癥狀常發(fā)生于各種場合（家里、學校、診室），男孩明顯高于女孩，智力

正常。

（-）病因及發(fā)病機制

該病的病因尚不十分清楚。目前有很多病因?qū)W說,如生物學因素、心理因素，

研窕認為是多種因素共同作用的結(jié)果。

1.遺傳因素

II

一些研究證明，本病可能有遺傳基礎。例如，本癥患兒的父母及一級親屬中

兒童時期有多動癥表現(xiàn)者較多見。單卵雙生的同病率高達85.7%,雙卵雙生為

33.3%。

2.生物化學因素

通過對神經(jīng)生物化學和神經(jīng)藥理學的研究，認為與去甲腎上腺素和多巴按有

效濃度降低有關。

3.器質(zhì)性因素

母孕期疾病，圍產(chǎn)期損害，嬰兒期中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱腦外傷中毒和高熱

昏迷等都有一定的影響。

4.氣質(zhì)因素

一些長期追蹤研究顯示，從小較為難養(yǎng)的兒童發(fā)展為多動癥的可能性明顯增

加C許多多動癥兒童在嬰幼兒時期就表現(xiàn)為高活動水平、注意渙散、堅持性低的

氣質(zhì)特點。

5.心理社會因素

家庭環(huán)境與社會教育對多動障礙的發(fā)生有很大的影響。例如，家庭氣氛緊張,

父母離婚，家庭破裂，自幼得不到溫暖和照顧，或不當?shù)慕逃椒ǎ纱偈鼓?/p>

些具有遺傳因素的兒童發(fā)病。沒有循證醫(yī)學的研究證據(jù)證明血鉛水平、血鋅水平

與注意缺陷多動障礙的發(fā)病有關。

（三）臨床表現(xiàn)

注意缺陷、活動過多和行為沖動是注意缺陷多動障礙的核心癥狀，也是確立

診斷的必備條件。

1.注意缺陷：不能集中注意力，常易受外界的細微干擾而分心，集中注意

力的時間越短，說明注意缺陷越明顯。

2.活動過多：特征為與年齡不相稱的活動過多。在嬰兒期就可表現(xiàn)不安寧、

過分哭鬧、活動增多；長大入學后，上課時小動作多，不停地敲打桌面，在桌面

和課本上亂涂亂畫，不顧危險地攀高或與別人打斗等。

3.行為沖動：做事不加思索，不顧后果，全憑沖動行事；特別容易激惹、

情緒不穩(wěn)、對不愉快的刺激常做出過分的反應；做事常敷衍了事；玩游戲則急不

可待，常破壞游戲規(guī)則。

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4.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙：精細協(xié)調(diào)動作笨拙，如：①翻掌、對指運動、系鞋

帶、鈕扣不靈。②視一聽轉(zhuǎn)換困難、聽覺綜合困難、視一運動障礙、空間位置感

覺隙礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。③還可伴有言語發(fā)育遲滯、言語異常等。

(四)治療

1.行為治療

行為治療能有效地增加堅持在任務上的行為，降低攻擊性，改善學業(yè)和行為

操作。行為管理技術能有效地減少破壞性行為、增加課堂任務的完成。

(1)正性強化

包括贊揚、實質(zhì)性獎賞和代幣法。當兒童安靜的坐在位子上或?qū)Ｗ⒂谧鲎鳂I(yè)

時老師及時給予贊揚和關注，如口頭贊揚、微笑、點頭和輕拍兒童的背部等。當

伴隨不當行為時則不給予這些正性關注。贊揚和忽視同時使用對于改變兒童的行

為相當有效C實質(zhì)性獎賞是指給予特殊的活動或特殊的權利，如當他適當?shù)睾驼?/p>

確地完成了課堂作業(yè)就可以贏得額外的自由活動時間。代幣法是兒童因為良好行

為而獲得分數(shù)、紙牌籌碼、紅星、紅花、貼紙等，一天結(jié)束后將其轉(zhuǎn)換為特殊權

利或特殊活動等實質(zhì)性獎賞。

(2)負性后果

包括斥責(reprimand)、反應代價(responsecost)和暫停(timeout)技巧。其

中斥責與糾正是最常用的技巧，甚至它在維持適當行為上比贊揚更為重要。反應

代價是指出現(xiàn)不適當行為時剝奪強化物，包括終止他正在享受的權利或喜愛的活

動。這種策略常常結(jié)合在代幣法中使用以降低破壞性行為，即因為良好行為而獲

得分數(shù)，因為不良行為而扣掉分數(shù)。己經(jīng)證明，在控制多動癥的行為中，反應代

價策略比斥責更為有效。暫停(或稱為暫時隔離法)技巧對于有攻擊性或破壞性

行為的多動癥常常有效，它是指當出現(xiàn)不適當行為時撤除正性強化。如短時間的

關禁閉室，面壁而坐，離開游戲場所，耍求他短暫的低下頭而看不到其它人。對

于長期的嚴重破壞性、攻擊性行為，以斥責、反應代價和暫停技巧處理無效時可

以試用停課技巧。

(3)結(jié)構(gòu)化管理

在管理多動癥兒童中，合理的教室環(huán)境設置和制定并張貼出課堂規(guī)則與任務

安排表有助于改善兒童的課堂行為。如把兒童的座位安置在離開其它同學而靠近

老師的位置，使兒童不影響別人，同時又可以得到老師頻繁的關注和強化。把重

13

新調(diào)回位置作為“表現(xiàn)好”的獎賞。另外，多動癥兒童適合于處在那種比較封閉

的教室中，這可以使他們少受外界環(huán)境的影響而分散注意力。對于每節(jié)課的課堂

安排和組織，老師應當作出很好的計劃并預測可能的課堂意外情況，應當在教室

里張貼一日計劃表和課堂規(guī)矩。提供一些視覺幫助是有用的，如使用手勢信號，

張貼顏色鮮艷的彩色張貼以提醒兒童注意自己的行為。使用“好行為鐘”，當兒

童表現(xiàn)良好行為時鐘走動并記錄時間，當表現(xiàn)不恰當行為時鐘停止走動。教學安

排和學習任務布置要增加新穎性和趣味性。允許兒童在活動中采用適合自己的步

調(diào)，甚至允許兒童自己安排活動，適當縮短學習時間。

2.認知行為治療

認知行為治療引入多動癥的治療中，最開始是用于處理多動癥兒童的沖動控

制問題。自我監(jiān)督和自我強化是指兒童監(jiān)督和評價自己的學習與社會交往行為,

然后根據(jù)這些評價進行自我獎賞八在程序?qū)嵭兄薪虝和鯓佑^察和記錄自己的

行為，怎樣評價自己的行為，并決定是否得到獎賞。自我監(jiān)控和自我獎賞能使完

成任務時的不良行為減少，堅持在任務上的行為增加。

3.家庭治療

家庭治療(familythcr叩y)是以“家庭”為治療對象的一種心理治療方法，它

以整個家庭為對象來規(guī)劃和進行治療，把焦點放在家庭成員之間的關系上，而不

是過分關注個體的內(nèi)在心理構(gòu)造和心理狀態(tài)，因此家庭治療屬于廣義集體心理治

療的范疇。

(1)預備性會談：治療師邀請家庭成員來治療室，通過會談來了解家庭的

構(gòu)成情況、家庭的特點、家庭成員間的相互交流方式與相互作用方式。要注意讓

每一個家人都參與談話，暢所欲言，并仔細觀察各種非語言表達的內(nèi)容，主要包

括家庭結(jié)構(gòu)、交流情況、家庭氣氛、調(diào)整改變的可能性。

(2)治療性會談：治療師每隔一段時間，與來診家庭中的成員一起會談。

會談時，要努力營造一種融洽的對話氣氛，讓所有家庭成員都感到受尊重，能積

極、自然地表達自己的態(tài)度與感受。治療師要針對在診斷性評價時，對家庭得出

的一般印象和主要存在的問題，采取相應的干預措施，特別要注意“問題”在保

持家庭平衡上具有不可忽視的作用。在進行治療性會談時還有一些技巧，如把握

談話的方向，不糾纏于癥狀或者缺陷，要著眼于現(xiàn)在與未來，著眼于解決當前的

問題。

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（3）治療持續(xù)時間：每次治療性會談需要1小時左右，每周1次，以后可

逐步延長至一月或數(shù)月1次。每個療程一般在6~1。次。

（4）治療終止：通過一系列的家庭會談和相應的治療性作業(yè)，如果家庭已

經(jīng)建立起合適的結(jié)構(gòu)，成員間的交流己趨明晰而直接，發(fā)展了新的、有效的解決

問題的技術，代際間的等級結(jié)構(gòu)、家庭內(nèi)的凝聚力、成員中獨立自主的能力得到

了完善和發(fā)展，原來維持癥狀的平衡已被打破并且建立了新的平衡，就可以考慮

結(jié)束家庭治療。

4.社會技能訓練

多動癥兒童容易與周圍人發(fā)生沖突，受到排斥和拒絕，隨之伴有更多的情緒

問題。社交技能訓練作為多動癥多維治療的方法之一，主要用來幫助兒童提高社

交技能和降低與同伴交往的困難。在干預方法實施中，采用模擬、排練、矯正反

饋等行為治療技術，教兒童介入社交、交談、控制憤怒和解決沖突的技巧°單獨

使用社交技能訓練對改進多動癥兒童社交技能的作用并不明顯，然而，當它與其

他的干預方法合并使用時能產(chǎn)生明顯的效果。

5.教師的作用

（1）教師講課要生動，充分利用現(xiàn)代的教學手段，如多媒體教學法，更好

地吸引學生注意力，和增加學習興趣，使輕度的多動癥兒童坐得住，延長注意時

間。

（2）將多動癥兒童安排在普通學校與同等智力水平的兒童同班學習，同時

還要進行特殊心理輔導。對這類兒童不岐視、不諷刺、不放棄管理，對他們行為、

情緒方面的表現(xiàn)如同關心其他軀體疾病一樣給予同情、理解和愛護。最好安排孩

子在教師能照顧得較多的座位上聽講，并與其他有行為問題的孩子隔離開。上課

時，可有意識地請其每隔8至1（）分鐘用回答問題、到黑板上演算、到講臺前朗

讀、講解等方法促進孩子注意力集中，并及時予以表揚及鼓勵.當多動表現(xiàn)及不

適宜行為出現(xiàn)時.，可采取冷處理或正性轉(zhuǎn)移（指派做些力所能及的事情）等方法，

促進患兒進入良性循環(huán)。

（3）多組織患兒參加各種體育活動，通過有組織的活動，使他們過多的精

力得以疏泄，注意力集中，運動協(xié)調(diào)性和視覺空間定向能力也能得到發(fā)展與提高。

6.家長的作用

（1）在醫(yī)生的指導下，進行綜合治療。家長必須清楚地知道多動癥的治療

15

需要醫(yī)生、學校及家庭互相配合進行藥物的、教育的、環(huán)境的綜合性治療，才能

收到滿意療效。其中，藥物治療雖然占重要地位，但不是唯一的治療方法，因此

必須克服單純依靠藥物治療的觀點，以免忽略心理教育和提供適當環(huán)境的有效幫

助。

（2）營造一個溫馨、和睦、民主的家庭氛圍，家庭成員在教育的指導思想

方面要統(tǒng)一認識。家庭氣氛要輕松愉快，父母關系不和、常吵架打罵、離異分居、

過分擁擠、家庭環(huán)境雜亂等情況均不利于治療。

7.藥物治療

主要以中樞興奮劑為主。

（1）哌甲酯：目前在國內(nèi)使用的哌甲酯有即釋哌甲醋（利他林）和控釋哌

甲酯（專注達）兩種。

利他林在服藥后1.5~2.5小時血藥濃度達高峰，半衰期2?3小時，12~24小

時內(nèi)從體內(nèi)清除。臨床效果發(fā)生在服藥后30-60分鐘之內(nèi)，高峰時間持續(xù)1?3

小時，整個藥物作用維持4?6小時。緩釋劑的半衰期為標準制劑的2倍，在服藥

后1?2小時產(chǎn)生作用，高峰期維持3~5小時，作月時間維持到8小時。利他林的

代謝是經(jīng)過去酯化作用變成利他林酸，小部分經(jīng)過羥基化成B羥基哌醋甲酯，剩

下的部分變成氧化利他林酸和氧化哌醋甲酯，這些代謝產(chǎn)物均沒有藥物活性。

專注達是控釋劑，作用時間為12小時，能有效改善ADHD一天的癥狀，副

作用與利他林相似。

（2）匹莫林：一般在服用一周后左右才出現(xiàn)療效，該藥能改善注意力，增

強自制能力，每日僅需服用一次，37.5mg/d,觀察一周，若療效不明顯可加服10mg

最大劑量以每日60mg為宜。該藥對肝臟的毒副作用較明顯。

（五）護理

1.一般護理

（1）生活自理能力的護理和訓練

護理人員除了協(xié)助和督促患兒做好晨晚間護理外，還應在生活自理能力方面

給予指導和訓練，如使患兒嚴格遵守作息時間，保持個人衛(wèi)生，培養(yǎng)飯前、便后

洗手，晨晚間洗漱的良好習慣等。

（2）安全護理

保持安靜舒適的環(huán)境，注意房間安靜，防止因為環(huán)境的影響而分散兒童的注

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意力。房間里的物品應簡化，防止患兒粗大的動作或精細協(xié)調(diào)動作笨拙導致?lián)p傷。

防范患兒由于沖動行為而給自己和他人帶來的威脅和傷害。密切觀察病情，嚴防

病情變化而發(fā)生意外，確保患兒安全。

（3）心理護理

1）應對患兒具有愛心和關心，與患兒建立良好護患關系，提高其自尊心及

價值感，并爭取家長和老師的主動配合。

2）按醫(yī)囑進行心理治療和行為治療，如正性強化、觀察學習、消退法等。

2.社會適應能力的訓練

（1）注意患兒的社會功能訓練，培患兒獨立生活能力。針對不同年齡患兒

安排力所能及的家務勞動。增加體育鍛煉及手指技巧訓練內(nèi)容。

（2）注意力的訓練

1）通過游戲比賽等形式對注意力進行訓練，使集中注意力的時間逐漸延長，

注意力渙散逐漸改善。例如：循環(huán)式的造句游戲，接球游戲，特殊訓練工具的使

用。增添不同年齡段的游戲設施，在課間或者做作業(yè)間歇期游戲。

2）在限定的時間內(nèi)將不同的顏色、不同質(zhì)地、不同形狀的物品分開，安裝

玩具等，并且要求患兒每完成一個步驟要大聲說出下一個步驟，不斷強化自己,

調(diào)節(jié)自己的行為。

3）讓患兒參加課堂的學習，若參加的時間逐漸延長，并且能夠按照要求進

行，遵守課堂紀律,應及時給與正性強化和鼓勵。允許分段完成作業(yè)或某一計劃。

應注意安靜，盡量避免可引開注意力的刺激源。要善于發(fā)現(xiàn)患兒的優(yōu)點，創(chuàng)造機

會讓其發(fā)展優(yōu)點，以獲得長輩和同學的表揚。

（3）與患兒建立受好的護患關系

要熱情主動地去接觸患兒，在與患兒一起游戲的過程中進行交談，取得患兒

的信任。掌握患兒的特長、興趣、愛好，發(fā)揮其積極性，分配?些患兒可以完成

的任務，使其樹立自信心。鍛煉與其他人合作交往的能力，并在訓練中要不斷地

鼓勵、支持患兒，完成每項訓練內(nèi)容。切忌簡單粗暴、懲罰患兒的方法，這樣會

使患兒產(chǎn)生逆反心理，導致患兒感情沖動，妨礙訓練效果。

（4）集體健康教育

將有相同問題的兒童集中在一起，充分發(fā)揮相互間積極一面的影響和作用，

而避免和化解消極方面。訓練和幫助患兒的人際溝通和應對技巧，如學會善于與

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小朋友游玩和謙讓等。

（5）家庭健康教育

父母的態(tài)度對兒童治療的結(jié)果影響極大，如父母容易頻繁責備兒童的問題行

為。因此要教育父母，使其了解和諧地與孩子相處，選擇合理的期望水平，建立

良好的方式限制患兒某些行為，指導兒童完成一些家務勞動。要求父母學會進行

前后一致的、正性的行為矯正方法。

五、品行障礙患兒的護理

（-）概述

品行障礙（conductdisorder）指兒童或少年期反復而持久出現(xiàn)反社會性行為、

攻擊性行為和對立違抗性行為，嚴重違反了相應年齡的社會道德準則和規(guī)范的一

系列行為表現(xiàn)。

（-）病因及發(fā)病機制

品行障礙是由生物學因素、家庭因素及社會環(huán)境因素相互作用所致。

1.生物學因素

（1）遺傳因素：一般認為反社會行為傾向可能與遺傳有關。寄養(yǎng)子的研究

也證實反社會行為與遺傳相關。

（2）內(nèi)分泌因素：雄性激素水平較高的男性兒童出現(xiàn)攻擊和破壞的傾向增

加；中樞5-羥色胺（5TIT）水平降低的個體對沖動的控制能力下降，容易已現(xiàn)

違抗和攻擊行為。

（3）個性特征：反社會傾向兒童?？梢娨韵氯M性格類型：好交際、渴望

刺激、冒險和情感易沖動的外向型個性特點。有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、不安、擔憂、易

激惹等情緒反應。有不關心他人、難于適應環(huán)境的傾向。

2.家庭因素

不良的家庭因素是品行障礙的重要病因。這些因素包括：父母患精神障礙、

物質(zhì)依賴、精神發(fā)育遲滯等問題。父母與子女間缺乏親密的感情聯(lián)系，對待孩子

冷漠或忽視、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者對孩子過分放縱，不予管教。父

母之間不和薛、經(jīng)常爭吵或打斗、分居或離異。父母有違法犯罪行為。

3.社會環(huán)境因素

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經(jīng)常接觸暴力或黃色媒體宣傳，接受周圍人的不正確的道德觀和價值觀，同

伴有吸煙、酗酒、打架斗毆、敲詐、欺騙、偷竊等行為，都與品行障礙發(fā)生有關。

（三）臨床表現(xiàn)

1.反社會行為：指一些不符合道德規(guī)范及社會準則的行為。

在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財"勒索或搶劫他人錢財.，或入室搶

劫。對他人進行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒燙等）。持兇器故意傷害他

人。故意縱火。強迫他人發(fā)生性關系，或有猥褻行為。經(jīng)常撒謊、逃學，擅自離

家出走或逃跑、流浪不歸，不顧父母的禁令而經(jīng)常在外過夜。參與犯罪團伙，從

事犯罪行為等。

2.攻擊和破壞行為：表現(xiàn)為對他人或財產(chǎn)的攻擊。

虐待弱小、殘疾人和動物。經(jīng)常挑起爭端與斗毆，采用打罵、折磨、騷擾及

長期威脅等手段欺負他人C故意破壞他人或公共財產(chǎn)等C當患兒自己情緒不良時.

也常以這些攻擊性方式來發(fā)泄內(nèi)心痛苦和矛盾；男性多表現(xiàn)為軀體性攻擊，女性

則以言語性攻擊為多。

3.對立違抗行為：多見于10歲以下兒童。指對成人、特別是家長所采取

的明顯的不服從、違抗或挑釁行為。患兒經(jīng)常無故的說謊。暴怒或好發(fā)脾氣，怨

恨他人、懷恨在心或心存報復。不服從、不理睬或拒絕成人的要求或規(guī)定。因自

己的過失或不當行為而責怪他人，與成人爭吵、與父母或老師對抗。故意干擾別

人，違反校規(guī)或集體紀律，不接受批評。品行障礙患兒一般以自我為中心，好指

責或支配別人，故意招人注意，為自己的錯誤辯十，自私自利，缺乏同情心。

部分患兒在父母離異、轉(zhuǎn)學或結(jié)交有品行問題的同伴以后逐漸發(fā)生行為問題,

起初發(fā)生次數(shù)較少、間斷出現(xiàn)、程度較輕。若沒有及時得到制止或干預，行為問

題逐漸被強化固定，形成持續(xù)或反復發(fā)生的品行障礙。

常合并多動癥，抑郁或焦慮、情緒不穩(wěn)或易激惹，也可伴有發(fā)育障礙，如言

語表達和接受能力差、閱讀困難、運動不協(xié)調(diào)、智商偏低等。

少數(shù)患兒預后較好，多數(shù)預后不良。預后不良與以下因素有關:發(fā)病年齡早，

臨床表現(xiàn)形式多樣，發(fā)生頻率高，在家庭、學校和社交等多種場合出現(xiàn)有反社會

行為，合并多動癥、精神發(fā)育遲滯或其他神經(jīng)精神障礙，不良的家庭因素和心理

社會環(huán)境因素未得到改善，與有違法犯罪行為者結(jié)幫成伙等。

（四）治療

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1.家庭治療

這種方法的理論基礎來源于系統(tǒng)論和行為心理學理論，從家庭功能的整體上

來分析存在的問題，增加家庭成員之間的直接交流和相互支持，幫助家庭成員間

找到新的方法來解決他們的人際關系。通過對家庭成員就某一個問題或某一個觀

點提出循環(huán)式詢問，使每一個人從不同的角度看問題，然后從他人的反饋意見得

到信息，從而認識自己、得到啟迪，而不是對問題或觀點直接提問或直接評論。

通過家庭治療，從根本上打破原有的不能適合家庭正常功能的成員之間的關系、

交往方式和規(guī)則，重新建構(gòu)起能解決問題、改善關系的新型家庭關系，從而達到

治療之目的。這種方法需要依賴于家庭成員的積極參與和配合，因此對于那些問

題多和功能明顯紊亂的家庭，因為家庭成員難以合作、相互之間很難保持一致,

因而治療效果相對較差。

2.對父母的訓練

訓練方法的理論假設是品行障礙兒童的父母責任角色不當，不能注意和培養(yǎng)

兒童的適當行為，或者采取過度粗暴的懲罰來處理孩子的不當行為，從而不知不

覺中反而強化了兒童的不良行為。因此，治療是以改變父母和兒童之間異常的相

互作用方式為治療目的。首先要了解父母對患兒存在問題的看法、曾經(jīng)采取的措

施及成效，向他們有針對性地介紹兒童少年時期心身發(fā)育特點及與父母兒童少年

時期心身特點之間的差異。征求他們對治療計劃的意見，請求配合治療。治療上

直接訓練父母在管理孩子時采用親社會行為方式，改變父母和兒童之間異常的相

互作用方式，用外顯的積極行為示范為品行障礙兒童提供社會學習依據(jù)。采用正

性強化措施獎賞兒童的親社會性行為，必要時采用一些輕微的懲罰措施消退不良

行為。本方法對處理攻擊型品行障礙效果最好，治療效果受治療持續(xù)時間的長短、

家庭功能紊亂的嚴重性、社會支持強度等因素的影響。

3.行為治疔

是直接對患兒進行治療的方法，治療目的是改變患兒的不良行為。

在行為矯正前，要了解患兒不良行為的原因，針對不同的病因進行行為矯正。

首先，要耐心地聽取患兒訴說，全面了解其對自己不良行為的看法、認識及有否

糾正的愿望；要與患兒一起討論目前存在的主要問題、分析這些問題可能的原因；

還應闡述不良行為的危害及為何要進行治療的理由。如患兒的認識不夠或沒有糾

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正的愿望，則需進行誘導與啟發(fā)，促使其產(chǎn)生正確的認識及強烈的糾正愿望。

行為治療的方法主要包括正性強化療法和懲罰療法，即利用操作性條件反射

的原理，改變品行障礙兒童的行為方式，逐漸減少不良行為。注意行為矯正時獎

勵要多于懲罰，不要斤斤計較一些小的過失，要用表揚、贊許、獎品和特許等方

式鼓勵患兒的良好行為，只有當犯了大的錯誤時才給予懲罰。

4.藥物治療

（1）尚無特殊藥物治療，可視患兒具體情況分別給予對癥治療。

（2）沖動、攻擊性行為嚴重者選用小劑量氯丙嗪、氟哌咤醇和卡馬西平等

藥物。

（3）伴有活動過多者可選用利他林、專注達、匹莫林等中樞興奮劑。

（4）對情緒焦慮者可用地西泮等抗焦慮劑。

（五）護理

1.一般護理

（1）日常生活護理和訓練

護理人員應協(xié)助和督促患兒做好個人衛(wèi)生，棄指導和訓練患兒嚴格遵守作息

時間，培養(yǎng)飯前、便后洗手，晨晚間洗漱的良好習慣等。

（2）安全護理

保持安靜舒適的環(huán)境，注意房間安靜，房間里的物品應簡化，防范患兒由于

不良行為造成破壞或傷害。密切觀察病情，嚴防病情變化而發(fā)生意外，確?；純?/p>

安全。

（3）心理護理

講解有關疾病的病因、相關因素、預防措施、治療和護理知識，向家長、學

校、周圍的人宣傳疾病的有關知識，正確對待患兒；同時對患兒要從法制教育著

手，要讓患兒了解到個人的行為必須得到社會的認可，否則必將被社會所拋棄，

走向犯罪。

2.不良行為的護理

（1）采取消退法：用漠視、不理睬等消退方法來減少和消除兒童的不曳行

為。對患兒的負性行為，若無危害性的應不予理會，使患兒感到得不到注意，而

減少負性強化，從而減少不良行為。也可將這類兒童置身于無不良行為的兒童之

中°

21

（2）鼓勵他們參加合作游戲或集體游戲，并強化正性行為。

（3）訓練兒童對周圍環(huán)境正確了解，按既往接觸到的經(jīng)驗，提高獨立處理

引起挫折的外在障礙能力。

（4）培養(yǎng)分辨與積極運用自己感受經(jīng)驗的能力，訓練其減輕內(nèi)在的緊張情

緒，放松自己，從而抑制某些可能的不良行為。

（5）運用正性強叱法：在正性行為之后加以強化，促進適應社會和親社會

行為，消除不良行為。

（6）出現(xiàn)攻擊行為，可采取暫時隔離的方法，使其安靜下來。

（7）出現(xiàn)不良行為時，要將獎懲與說理相結(jié)合，讓患兒明白什么是對，什

么是錯，該如何去做。

（8）獎勵面要大，要對其進行縱向比較，發(fā)現(xiàn)其進步。

（9）根據(jù)不良行為的性質(zhì)、患兒的性格和其對懲罰的感受性，控制懲罰的

類型和強度，不能使用過分或不足的獎勵。獎懲都要及時，這樣才能建立起行為

與獎懲的條件反射。

3.社交技能的訓練

對有退縮行為的兒童要消除其焦慮情緒，教給其社交技能，逐漸增加社交活

動量，培養(yǎng)良好的社交行為模式。鼓勵參加課外活動，充分表現(xiàn)和發(fā)展活動能力。

六、抽動障礙患兒的護理

（-）概述

抽動障礙（TicDisorders）是指發(fā)生在兒童時期的不自主運動障礙。抽動的

特征是身體某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反復的收縮運動，

如眨眼、皺眉、歪嘴、搖頭、聳肩或肢體運動等，通?？砂橛邪l(fā)生多動、情緒障

礙、強迫癥狀、注意力不集中。抽動病程可呈短暫或慢性，也可以持續(xù)終生。

（二）病因及發(fā)病機制

目前病因尚不清楚，可能與心理因素、軀體因素、遺傳因素、神經(jīng)遞質(zhì)代謝

障礙、發(fā)育障礙等有關。一般認為抽動癥的發(fā)生有明顯的遺傳易感性基礎，其表

現(xiàn)形式明顯受環(huán)境因素的影響，癥狀的波動則和精神緊張因素有關。極少數(shù)患兒

經(jīng)過一段時間的部分緩解后發(fā)展為慢性運動抽動、發(fā)聲抽動或Tourette綜合征,

22

而后兩者之間可能有一定的遺傳相關性，因為它們常常共發(fā)于同一個家族。

（三）臨床表現(xiàn)

抽動癥多見于男孩，常有抽動家庭史。抽動伴有各種情緒紊亂者并不少見,

尤其是伴發(fā)強迫癥狀和疑病癥狀，也可伴有特定的發(fā)育遲緩。根據(jù)發(fā)病年齡、臨

床表現(xiàn)、病程長短和是否伴有發(fā)聲抽動而分為：短暫性抽動障礙、慢性抽動障礙

和抽動一穢語綜合征（Tourette綜合征）。

1.短暫性抽動障礙

短暫性抽動障礙多發(fā)生于兒童期和少年期，男孩多于女孩，男：女之比約為

3:1。

大多數(shù)為簡單性運動抽動，較為局限。一般以眼、面肌抽動為多見，在數(shù)周

或數(shù)月內(nèi)癥狀波動或部位轉(zhuǎn)移，可向頸部或上下肢發(fā)展。患兒可出現(xiàn)同一組肌肉

快速、頻繁、刻板、重復、不自主、無目的的抽動C最常見于頭面部肌肉，表現(xiàn)

為：做鬼臉、皺額、眨眼、皺縮鼻子、鼻翼抽動、露齒、咬嘴唇、伸舌頭、面頰

肌抽動、伸縮頜部、點頭搖頭、頸肌抽動、頭向一邊倒、頭部轉(zhuǎn)動等。亦可發(fā)生

于上肢，表現(xiàn)為：手指彈動，手不停地抓握，一陣陣緊握拳頭，前臂擺動，聳肩。

也可見于下肢與軀干肌，表現(xiàn)為：下肢一陣陣抽動，或腳趾一陣陣抖動，特別是

步態(tài)、軀體的扭動或跳動。又見于呼吸或消化道癥狀，表現(xiàn)為：呃逆、嘆息、呵

欠、噴嚏、深呼吸、打嗝、吮吸、咂嘴，不停地清嗓子。

以上癥狀多種多樣，但每次僅呈現(xiàn)一種癥狀，且動作的姿勢也是刻板、少變

的。一段時間內(nèi)可變換為不同的表現(xiàn)。抽動頻率和程度變化較大，興奮、睡眠不

好、精神緊張、人多場合、受到批評時抽動癥狀可以加重、抽動次數(shù)增加。有意

克制時可以少發(fā)，但克制解除后發(fā)作更多。睡眠時可以無任何癥狀，此特點是與

癲癇相區(qū)別之處，癲癇可發(fā)作于睡眠中。

少數(shù)可出現(xiàn)簡單發(fā)聲抽動，如單純反復咳嗽、哼氣或清嗓等。發(fā)音抽動不應

該與運動抽動同時出現(xiàn)。

抽動癥狀頻率和癥狀嚴重程度不一，很少伴發(fā)情緒和行為問題，通常對患兒

日常學習和適應環(huán)境無明顯影響。軀體檢瓷包括神經(jīng)系統(tǒng)檢杳，通常無異常發(fā)現(xiàn)。

短暫性抽動障礙的運動抽動或者發(fā)音抽動癥狀可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，最多不超過一

年時間。

23

2.慢性抽動障礙

慢性運動或發(fā)音抽動障礙是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運動或發(fā)聲

抽動（但兩者不并存）為特征的一種抽動障礙，拍動可以是單一的也可是多種的

（通常是多種的），持續(xù)1年以上。不自主運動拍動或發(fā)聲，可以不同時存在，

常1天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)；在1年中沒有持續(xù)2個月以上的緩解期;

18歲前起病，至少己持續(xù)1年。

3.Tourette綜合征（發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動癥）

（1）運動抽動：與短暫抽動障礙和慢性抽動障礙相比，抽動一穢語綜合征

的運動性抽動癥狀涉及肌群較多，抽動癥狀較嚴重。抽動癥狀通常始于顏面部,

癥狀較輕，以后逐漸加重，累及部位可以沿顏面一頸部一肩部一上肢一軀干一下

肢的順序發(fā)展，部位可為單一部位或多個部位。拍動可表現(xiàn)為單純抽動到形式復

雜、形態(tài)奇特的復合性抽動，如伸手、張口、吐口水、扭頭、觸摸性動作、收孩、

彎腰、踢腿、身體旋轉(zhuǎn)等，癥狀表現(xiàn)五花八門，難以羅列。癥狀表現(xiàn)多種多樣,

簡單性運動抽動常見表現(xiàn)為眨眼、眼球轉(zhuǎn)動、啜嘴、翹鼻、伸舌、轉(zhuǎn)頭、點頭、

伸脖、張口、聳肩、挺腹、吸氣等。復雜性抽動呈奇特的多樣的姿態(tài)、怪樣丑態(tài)，

如沖動性觸摸人或物、刺戳動作、跺腳、似觸電樣全身聳動、走路回旋、轉(zhuǎn)動腰

臀、蹲下跪地或反復出現(xiàn)一系列無意義的動作。

（2）發(fā)聲抽動：發(fā)音抽動的實質(zhì)是喉部、咽部等與發(fā)音有關的肌肉群快速

收縮的結(jié)果。發(fā)音抽動癥狀可簡單地分為單純發(fā)音癥狀和復雜發(fā)音癥狀。單純發(fā)

音癥狀多為快速、無意義的聲音，如哼哼、吸鼻聲、咕噌聲、咳嗽聲、清嗓子聲、

嗤鼻聲、動物叫、鳥叫等等。復雜發(fā)音癥狀可表現(xiàn)為發(fā)出音節(jié)、單字、詞組、短

語、短句、穢語、模仿言語、刻板言語、重復言語等。

發(fā)聲抽動癥狀可以是首發(fā)癥狀，也可以在運動抽動后出現(xiàn)，或兩者同時出現(xiàn)。

無論是運動抽動癥狀,還是發(fā)音抽動癥狀，在疾病過程中其嚴重程度都會有波動.

受到批評、指責、過度興奮、過度疲勞、睡眠不足、突然停藥等因素都可以使癥

狀加重。睡眠時抽動癥狀消失，是與癲癇相區(qū)別的主要臨床特點。

（3）伴發(fā)行為癥狀：最常見伴發(fā)注意力不集中、多動、強迫動作、強迫思

想、沖動、攻擊行為、自傷行為、學習困難以及情緒障礙等。伴發(fā)行為癥狀可不

同程度地引起患兒心理困擾，影響患兒適應社會的能力。

（4）病程

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盡管Tourette綜合征的病程通常是慢性甚至終生性的，但大多數(shù)患兒到了青

春期或成年后，其癥狀的嚴重程度、發(fā)作頻率和多變性會有所減輕，有些患兒的

抽動癥狀甚至可以完全消失。

（四）治療

1.心理治療

抽動癥的治療主要是心理治療和藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法。一般而言,

短暫性抽動障礙及沒有明顯功能損害的單純性慢性運動性抽動癥并不需要藥物

治療，當然，心理治療對于任何一個抽動癥患兒都是必不可少的。

（1）針對抽動癥狀，首先是要告訴家長抽動癥狀是不自主的、不可控制的、

不是孩子故意的，千萬不可因此責備或懲罰他們。

（2）要將疾病的性質(zhì)和將來可能的轉(zhuǎn)歸向家長進行解釋，向他們講清楚抽

動癥不會發(fā)展為精神病或癡呆，從而消除他們因不了解這類障礙而引發(fā)過分緊張

和擔心。

（3）對于學齡兒童，還必須讓他們的老師知道有關疾病的知識，并通過老

師教育其他同學不要取笑或歧視患兒，由此幫助患兒消除由疾病引發(fā)的緊張、自

卑心理，從而能保持正常的生活與學習。

（4）對與同伴相處有困難的患兒，需要進行社交技能訓練?？煽紤]使用認

知行為治療、交際治療和家庭治療。

（5）科學安排患兒的作息時間，使生活內(nèi)容豐富多彩,盡量避免過度興奮、

緊張或疲勞。

2.藥物治療

（1）單純的短暫性抽動障礙一般不需要藥物治療。有些患兒雖然需用藥物

治療，但完全可以邊上學邊治療，無需休學。Tourette綜合征或較重的慢性運動

或發(fā)聲抽動癥患兒,在藥物的選擇卜要看靶癥狀是抽動本身還是伴發(fā)的注意缺陷、

多動或強迫癥狀。

（2）常用藥物有抗精神病藥氟哌咤醇、利培酮、泰必利、哌迷清等和%p

腎上腺素能受體藥物G樂定。藥物治療應采用最小的有效劑量和遵循個體化原則。

可樂定可作為病情較輕、年齡偏小的患兒的首選藥。應用其它藥物進行治療時，

要注意個別化原則，從小劑量開始，緩慢逐漸增加，密切注意可能發(fā)生的藥物不

良反應.如果不良反應嚴重，不必強求增量企圖將抽動癥完全控制，只要不影響

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生活、學習并盡可能使癥狀在公眾場合或陌生人而前不被注意就可。患兒沒有面

臨應激因素的時候逐漸減少藥量甚至停藥，若癥狀再發(fā)或加重，則恢復用藥或加

大藥量。

（3）抽動癥伴發(fā)多動/注意缺陷障礙（ADHD）的治療比較困難。由于利

他林可能加重或誘發(fā)抽動癥狀，對應用該藥一直頗有爭議，但一般認為該藥是安

全有效的。關鍵在于用量要適度，從小量開始，逐漸增加，以求最大限度地改善

抽動癥狀。可樂定與精神興奮劑合用治療抽動障礙伴ADHD的治療已有數(shù)例猝

死的報導，其確切原因尚不清楚。抽動癥伴發(fā)的強迫癥可選用氯丙咪嗪、氟伏沙

明進行治療。

（4）抽動癥是一種慢性神經(jīng)、精神障礙，應有一定時期的維持治療，以防

癥狀重復出現(xiàn)，維持治療時可邊治療邊上學。

（五）護理

1.一般護理

（1）生活護理

護理人員應協(xié)助和督促患兒做好個人衛(wèi)生，保持衣著整潔，同時關注患兒的

進食，因為患兒抽動時可影響進食，故護理人員應耐心地喂給，培養(yǎng)其良好的生

活習慣。

（2）安全護理

1）對嚴重連續(xù)不斷發(fā)生抽動或由于抽動造成軀體損傷的患兒，需專人護理。

2）保證充分的休息，同時應采取必要的安全措施，如使用床護欄，以防跌

倒。

3）對沖動性觸摸人或物、刺戳動作、似觸電樣全身聳動等癥狀，嚴禁使用

尖銳物品，以防自身及他人的傷害。

4）減少并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助消除各種緊張因素，及時糾正不良習慣。

（3）心理護理

患兒應在輕松、和口垂的氣氛中生活和學習，避免對癥狀的負向暗示，以利于

減少抽動。消除其自卑感，幫助患兒分析其產(chǎn)生自卑的原因，使患兒認識到自卑

的根源；并將其情況與家屬溝通，情況允許的話可與學校溝通，使家庭、老師了

解患兒的病情，不要將其行為表現(xiàn)視為“調(diào)皮”、“故意搗蛋”等加以訓斥、批評，

而應給予同情、諒解和幫助。

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重視兒童保健，預防各種感染、中毒、腦外傷等疾病是減少抽動發(fā)生或防止

抽動的重要措施之一。加強對患兒及家屬進行科普知識教育，特別是成人的正確

態(tài)度，可以避免加重患兒的心理負擔和情緒的惡化?？梢匀〉盟麄儗χ委煹闹С?/p>

與幫助，使患兒意識到雖然抽動病程較長，但并非不可治愈，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾

病的信心，對消除患兒心理困擾、促進康復具有重要意義。

2.社會適應能力的訓練

教育患兒正確對待因患病引起的社會處境，同時告訴其家長及有關親友設法

改善某些社會處境。讓老師知道有關疾病的知識，并通過老師教育其他同學不要

取笑或歧視患兒，幫助患兒消除由疾病引發(fā)的緊張、自卑心理，從而能保持正常

的生活與學習。

協(xié)助患兒安排好學習計劃，鼓勵邊服藥治療邊參加學習和各種文體活動。避

免因家庭環(huán)境單調(diào),缺乏同齡兒童之間的活動,缺乏約束的條件,從而產(chǎn)生嬌慣、

任性、自我中心或自暴自棄，形成孤僻不合群的個性。

七、兒童情緒障礙的護理

(-)概述

兒童情緒障礙(emotionaldisordersinchildhood)是發(fā)生在兒童少年期，以焦慮、

恐懼、抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，癥狀類似于成人神經(jīng)癥，由于兒童期情

緒分化不明顯，很難進行明確的分類，所以情緒障礙。

(二)病因及發(fā)病機制

產(chǎn)生原因較多，包括遺傳易感素質(zhì)，幼兒期養(yǎng)成的膽怯、敏感或過分依賴的

習慣，家長對兒童過分保護或過分嚴格苛求、態(tài)度粗暴、患有軀體疾病等情況，

均可使兒童容易產(chǎn)生情緒障礙。兒童遇到較嚴重的精神刺激時，如打架、受嚴厲

批評、學習負擔過重、緊張疲勞等心理因素亦可促使發(fā)病。

(三)臨床表現(xiàn)

1.兒童分圈性焦慮癥

指兒童與其依戀木象分離時產(chǎn)生的過度焦慮情緒，主要表現(xiàn)為：過分擔心依

戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復返；過分擔心自己會走失、會受

到傷害或住院，以致很難與依戀對象分離；因不愿離開依戀對象而不想上學或拒

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絕上學；害怕一人獨處，沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里；沒有依戀

對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢；反復做噩夢，內(nèi)容與離別有關，以致夜間

多次驚醒；與依戀對象分離前過分擔心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應,

如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠、社會性退縮；反復出現(xiàn)頭痛、惡心、

嘔吐等軀體癥狀，但無相應軀體疾病。患兒的日常生活和社會功能受損。起病于

6歲前，并有上述癥狀至少已1個月。

2.兒童恐懼癥

是指兒童不同發(fā)育階段的特定的異?？謶智榫w。表現(xiàn)為對日常生活中的一般

客觀事物和情境產(chǎn)生過分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為。患兒的日常生活和

社會功能受損，并且已有上述表現(xiàn)至少1個月。

（1）兒童社交恐懼癥

是指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為0具體表現(xiàn)為：

與陌生人（包括同齡人）交往時，存在持久的焦慮，有社交回避行為；與陌生人

交往時，患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或過分關注;對新環(huán)境感到痛苦、

不適、哭鬧、不語或退出；患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關系良好，并

且以上表現(xiàn)至少已1個月。

（2）兒童學?？謶职Y

屬于兒童恐懼癥的一種亞型，是心理適應不良的表現(xiàn)，女孩較男孩多見。直

接誘因常常是教師過分嚴厲，對學生態(tài)度簡單粗暴，甚至實施體罰或變相體罰；

學習成績差；在學校遭到某些挫折或侮辱；師生關系、伙伴關系緊張；家庭發(fā)生

某些變故、父母生病、親人死亡等。主要表現(xiàn)為患兒上學前訴說自己有頭痛、腹

痛等不適，不愿上學，并伴有焦慮或抑郁情緒。

3.兒童強迫癥

以強迫癥狀為主要表現(xiàn)，強迫癥狀的特點是有意識的自我強迫與有意識的自

我反強迫同時存在，二者的沖突導致患兒緊張不安，十分痛苦。患兒知道強迫癥

狀是異常的，但無法擺脫。強迫癥患兒智力水平正常，平時較安靜，好思考，家

庭要求嚴厲，管束較多。多緩慢起病，病程較長，癥狀時輕時重。

4.兒童抑郁癥

兒童抑郁癥以情緒抑郁為核心癥狀，除了情緒抑郁外，往往可表現(xiàn)為活動過

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多、逃學、攻擊行為等。有學者認為兒童發(fā)生睡眠障礙、社交退縮、死亡恐懼、

攻擊、逃學行為、軀體癥狀和廣泛焦慮，就是抑郁癥的表現(xiàn)。

抑郁癥兒童描述自己的主要情緒是悲傷、暴怒或煩惱。如果一個兒童的情緒

或行為發(fā)生急劇變化，會很容易識別，但有些兒童長時間情緒低落或易激惹反而

容易被忽視。而對于少年，抑郁的情緒特征如自罪、無望等表現(xiàn)得比年幼的兒童

更嚴重。

（四）治療

1.兒童焦慮癥的治療

（1）焦慮癥是兒童中常見的情緒障礙之一，需要注意一方面必須與正常人

的焦慮反應相鑒別，以免診斷擴大化；另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性，以免

誤診。

（2）焦慮的軀體表現(xiàn)兒乎遍及人體各個系統(tǒng)，患兒經(jīng)常可能以其中之一作

為主訴而