醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)科臍血流宮頸

臍動脈血流檢測技術(shù)及其臨床(línchuánɡ)應(yīng)用Fitzgerald和Drrmn在1997年首次成功的記錄胎兒臍動脈血流信號（fetalumbilicalarterytlowsignal），這一技術(shù)為了解胎兒-胎盤循環(huán)的血液動力學(xué)改變提供(tígōng)了一種簡便、有效、可重復(fù)、無創(chuàng)傷的檢測方法，對于高危妊娠的監(jiān)測及圍產(chǎn)兒結(jié)局的預(yù)測有重要作用，是其它產(chǎn)前檢測方法所不能代替的。臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比(S/D),S代表收縮期峰值流速,反映血流量,D代表舒張末期流速,反映胎盤血管阻力。正常妊娠臍動脈血流S/D值隨孕周增大而逐漸降低,表明胎盤逐漸成熟，胎盤內(nèi)血管包括母體妊娠子宮血液循環(huán)那部分的動脈/靜脈逐漸增多、增粗，胎盤外周阻力下降，使臍動脈在舒張期時仍能維持足夠的血流--滿足胎兒的血供。第一頁，共11頁。在臨床應(yīng)用過程中，對于異常S／D值的大小，妊娠30周以前，大量的文獻(xiàn)均以S／Ｄ≥３.０為界限，≥3.0為異常，提示臍血流阻力升高，＜３.０為正常目前超聲多普勒血流檢測還存在許多尚待解決的問題，如儀器誤差、測量誤差、血管變異大、取樣部位標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等。尤其是異常值的確定無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)把多普勒的取樣容積放在臍帶的胎盤端，中間游離部或胎兒端時，臍血流的參數(shù)不同，胎盤端的S/D、PI、RI比胎兒端小，游離部的參數(shù)在二者之間。但對結(jié)果的判定(pàndìng)影響不大。測定受胎兒呼吸運動、胎動等影響較小處第二頁，共11頁。如果S/D比值不隨妊娠的進(jìn)展而逐步下降，則提示可能情況：胎盤功能不全，宮內(nèi)胎兒受損、宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩，胎兒宮內(nèi)窘迫等情況存在，胎兒畸形，臍帶異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩

其它1、臍動脈：其變化規(guī)律是孕早期多為高速高阻至晚期逐漸成為低速低阻。孕18-20周，舒張期血流為0，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至(shènzhì)為反向血流，則可能為胎兒死亡的前兆，30周后，S/D大于3，RI大于0.75，則提示胎兒宮內(nèi)缺氧。以上臍動脈變化可能存在如下情況：a.胎盤功能差；b.胎兒發(fā)育遲緩；c.胎兒可能有染色體異常；d.胎兒有死亡的可能；e.即使存活，出生后也可能存在某些問題。

2、胎兒大腦中動脈：正常頻譜為高速高阻，呈“利劍峰”樣。如果胎兒出現(xiàn)缺氧，則變?yōu)榉逯盗魉俳档?，出現(xiàn)切跡，呈“小蝴蝶翅膀”樣低阻頻譜。

3、胎兒大腦中動脈阻力/臍動脈阻力正常時永遠(yuǎn)大于1。如果小于1，則提示胎兒存在缺氧。

4、子宮動脈、胎兒升主動脈及降主動脈其意義同臍動脈。

第三頁，共11頁。第四頁，共11頁。宮頸機能(jīnéng)不全的超聲診斷

習(xí)慣性晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的一個主要原因(yuányīn)宮頸機能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。

子宮頸機能不全是指各種原因?qū)е聦m頸纖維組織含量的減少或者纖維組織的斷裂，峽部括約肌能力降低，使宮頸呈病理性擴張和松弛。病因：（1）分娩損傷。（2）多次人流術(shù)、宮腔手術(shù)時擴張宮頸過快過猛。（3）宮頸炎過度治療。（4）子宮頸發(fā)育不良。

第五頁，共11頁。臨床表現(xiàn)：此種患者在妊娠期，特別是中期妊娠以后，出于羊水增長，胎兒長大，宮腔內(nèi)壓增大，胎囊可自宮頸內(nèi)口突出，子宮觥管逐漸縮短擴張，當(dāng)宮腔內(nèi)壓增大至一定程度，子宮頸更加擴張以致引起宮縮或破膜而流產(chǎn)。所以常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生活胎晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)，流產(chǎn)或早產(chǎn)多發(fā)生于相同妊娠月份甚至后一次妊娠比前一次妊娠提前發(fā)生，而且無明顯流產(chǎn)的先兆，胚胎突然完整娩出。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病史：只要有反復(fù)中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)史，流產(chǎn)前無先兆癥狀，胎兒娩出極快，要高度懷疑宮頸機能不全。

（2）輔助檢查：非孕期：1）8號Hegar擴張器可以無阻力地通過(tōngguò)宮頸內(nèi)口；2）子宮碘油造影顯示宮頸峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大；3）B超提示宮頸管寬徑＞0.6cm；

妊娠期：主要以B超測量宮頸管長度、宮頸內(nèi)口寬度及宮頸管擴張度以此診斷宮頸機能不全，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）宮頸長度小于或等于3.0cm可提示診斷，小于或等于2.0cm可明確論斷；（2）宮頸內(nèi)口寬度大于或等于1.5cm；（3）宮頸管筒狀擴張，內(nèi)徑大于或等于1.5cm；（4）羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突入，囊內(nèi)含有或不含有胎體。

第六頁，共11頁。注意：子宮頸的長度因人而異，有宮頸短者，也有宮頸展平者，宮頸機能不全不應(yīng)僅根據(jù)超聲測量值來診斷，要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史。經(jīng)陰道掃查觀察宮頸形態(tài)清晰準(zhǔn)確，探頭不必進(jìn)入陰道很深，在陰道外1/3處就可得到清晰圖像，又可避免(bìmiǎn)接觸宮頸。第七頁，共11頁。第八頁，共11頁。第九頁，共11頁。一般認(rèn)為宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)環(huán)扎術(shù)是預(yù)防宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)機能不全致晚期流產(chǎn)或者早產(chǎn)的有效且重要手段，手術(shù)的最佳手術(shù)時間是14～24周,12周前手術(shù)易導(dǎo)致流產(chǎn),如過晚則宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)已擴張,手術(shù)效果差。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測宮頸情況，有指征時行繼發(fā)的環(huán)扎術(shù)，如指征正確，繼發(fā)的環(huán)扎術(shù)同時臥床休息可以防止34周以前的早產(chǎn)。

第十頁，共11頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)臍動脈血流檢測技術(shù)及其臨床應(yīng)用。如果胎兒出現(xiàn)缺氧，則變?yōu)榉逯盗魉俳档?，出現(xiàn)切跡，呈“小蝴蝶翅膀”樣低阻頻譜。宮頸機能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。臨床表現(xiàn)：此種患者在妊娠期