2020年肛瘺診治中國專家學(xué)習(xí)資料

2020年肛瘺診治中國專家共識（全文）摘要肛瘺是結(jié)直腸肛門外科專業(yè)領(lǐng)域中最常見的疾病之一，多數(shù)為肛門直腸周圍間隙膿腫破潰或引流后形成。由于其病理變化的復(fù)雜多樣性，部分患者的臨床療效并不樂觀，甚至可能出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，包括肛瘺遷延不愈或出現(xiàn)不同程度的排糞失禁等，明顯影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致殘疾。中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會臨床指南工作委員會組織國內(nèi)部分專家討論編寫本專家共識，建議在治療前對肛瘺進(jìn)行綜合評估，包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查和必要的輔助檢查。輔助檢查包括瘺管造影、超聲波檢查、CT或MRI，目的在于準(zhǔn)確判斷肛瘺內(nèi)口位置、瘺管走行方向及其與肛門括約肌的關(guān)系。腺源性肛瘺確診后均需要手術(shù)治療，手術(shù)方式可分為損傷括約肌的手術(shù)和保留括約肌功能的手術(shù)。前者包括肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)和肛瘺掛線術(shù)等；后者包括括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)、肛瘺激光閉合術(shù)和視頻輔助肛瘺治療術(shù)等。建議臨床上根據(jù)患者具體病情選擇或組合應(yīng)用。生物可吸收材料包括肛瘺栓和纖維蛋白膠等，由于其具有保留括約肌功能和可重復(fù)應(yīng)用等特點(diǎn)，亦推薦有條件和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生選擇性應(yīng)用。術(shù)后良好的傷口管理可以減輕患者痛苦，促進(jìn)愈合，降低肛瘺復(fù)發(fā)率。由于肛瘺術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率和排糞失禁發(fā)生率，對部分病情復(fù)雜、反復(fù)手術(shù)和肛門功能已經(jīng)受損的患者，在選擇再次手術(shù)時一定要慎重，要權(quán)衡患者獲益和排糞失禁風(fēng)險。肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚的異常感染性瘺管，瘺管內(nèi)壁為腺上皮組織或肉芽組織。80%~90%的肛瘺是由于肛門的隱窩腺原發(fā)性或繼發(fā)性感染形成肛門直腸周圍間隙膿腫，膿腫破潰或切開引流后所遺留的上皮化瘺管或慢性感染性病灶[1-3]。少部分肛瘺患者無明顯的肛門直腸周圍膿腫過程，應(yīng)當(dāng)注意特殊原因引起的肛瘺，如克羅恩病、特殊感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等。肛瘺可發(fā)生于任何年齡，20~40歲年齡段相對高發(fā)，男性發(fā)病率高于女性[4-6]。肛瘺是肛腸外科的常見病、多發(fā)病，多數(shù)肛瘺治療效果較好，但部分患者愈后不佳，其原因可歸咎為術(shù)前評估不準(zhǔn)確、手術(shù)方式選擇不當(dāng)或患者病情特殊等。中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會臨床指南工作委員會組織國內(nèi)部分專家，基于國內(nèi)外文獻(xiàn)，就肛瘺的病理類型、診斷評估、手術(shù)治療和術(shù)后傷口管理等進(jìn)行反復(fù)討論，形成本專家共識，以對肛瘺診治提供臨床指導(dǎo)意見。證據(jù)質(zhì)量等級及推薦強(qiáng)度見表1[7]。一、肛瘺的分類肛瘺的分類方法較多，Parks肛瘺分類法按照瘺管走行與肛門括約肌的關(guān)系進(jìn)行分類，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐證明，該分類方法對肛瘺的臨床診治具有較好的指導(dǎo)意義。以此為依據(jù)，絕大多數(shù)肛瘺可以歸入下列4型：（1）Ⅰ型：括約肌間瘺（inter?sphinctericfistula），主瘺管由內(nèi)口穿過內(nèi)括約肌，再經(jīng)過內(nèi)外括約肌間平面到肛周皮膚，部分支管可沿括約肌間平面延伸；（2）Ⅱ型：經(jīng)括約肌瘺（trans?sphinctericfistula），主瘺管由內(nèi)口穿過內(nèi)括約肌和外括約肌，經(jīng)坐骨直腸窩到達(dá)皮膚，瘺管高低決定其累及括約肌的程度；（3）Ⅲ型：括約肌上瘺（supra?sphinctericfistula），主瘺管經(jīng)內(nèi)口穿過內(nèi)括約肌，再經(jīng)括約肌間平面向上越過恥骨直腸肌，然后向下經(jīng)坐骨直腸窩到皮膚；（4）Ⅳ型：括約肌外瘺（extra?sphinctericfistula），內(nèi)口位于肛提肌平面的上方，瘺管穿過腸壁及外括約肌深部，然后經(jīng)坐骨直腸窩到達(dá)皮膚[8]。依據(jù)肛瘺治療的困難程度，可將肛瘺分為單純性和復(fù)雜性肛瘺。（1）復(fù)雜性肛瘺：包括括約肌外瘺、括約肌上瘺、涉及>30%肛門外括約肌范圍的經(jīng)括約肌瘺、馬蹄型瘺、女性患者的前側(cè)經(jīng)會陰復(fù)合體的肛瘺以及合并炎性腸病、放射性腸炎、惡性腫瘤、肛門節(jié)制功能不全、慢性腹瀉等的肛瘺[8-11]。（2）單純性肛瘺：包括低位經(jīng)括約肌肛瘺和涉及<30%外括約肌范圍的經(jīng)括約肌肛瘺等，不包括上述危險因素。相對單純性肛瘺，復(fù)雜性肛瘺治療困難，容易造成副損傷，遺留肛門節(jié)制功能障礙，且復(fù)發(fā)率高。二、肛瘺的診斷與評估（一）術(shù)前評估1.病史和癥狀體征：詳細(xì)了解病史和癥狀，并進(jìn)行體檢。依據(jù)患者肛周膿腫自行破潰、切開引流或愈合后反復(fù)破潰病史，并結(jié)合破口與肛門之間皮下觸及硬條索、肛門括約肌纖維化等體征，對多數(shù)肛瘺可以做出明確診斷。對少部分沒有明確肛周膿腫病史的患者，要注意了解其有無合并炎性腸病、糖尿病、結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合征或肛門直腸惡性腫瘤等，以綜合分析是否為特殊類型的肛瘺。肛門鏡檢查可發(fā)現(xiàn)對應(yīng)內(nèi)口的肛隱窩基底部有無膿性分泌物排出。對于診斷不明確或需要判斷瘺管與肛門括約肌關(guān)系時，建議行進(jìn)一步的輔助檢查。推薦等級1B2.輔助檢查：對于瘺管不明顯、特別是復(fù)雜性肛瘺者，建議采用CT、超聲、MRI或瘺管造影等檢查，以明確瘺管走向及其與括約肌的關(guān)系、有無殘余膿腔及內(nèi)口位置等，有利于指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。推薦等級1B瘺管X線造影：該方法簡單易行，可以顯示瘺管走向、分支、內(nèi)口部位等信息，瘺管造影的前提是瘺管和外口要通暢，而在臨床實(shí)踐中，瘺管X線造影的結(jié)果可能不太理想，無法準(zhǔn)確顯示瘺管與肛門括約肌之間的關(guān)系，有逐漸被CT、MRI替代的趨勢[12-13]。超聲檢查：具有經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可以顯示肛瘺內(nèi)口及瘺管走行，判斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上[14-15]。聯(lián)合使用不同的超聲檢查技術(shù)，如經(jīng)直腸超聲、雙平面探頭掃描、三維超聲、超聲造影等，可以提高診斷的準(zhǔn)確性[16-17]。超聲檢查的準(zhǔn)確性與操作者的熟練程度有直接的關(guān)系，但在分辨瘺管與括約肌的關(guān)系方面還略顯不足。CT瘺管成像：CT掃描可了解肛周解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合成像可立體顯示瘺管軌跡、分支和內(nèi)口等[18]；多層螺旋CT掃描聯(lián)合三維重建技術(shù)可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性[19]。MRI：MRI對軟組織分辨率高，能較準(zhǔn)確顯示肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌的解剖結(jié)構(gòu)，在顯示殘余膿腔、瘺管及其與肛提肌、內(nèi)外括約肌及肛門周圍組織的解剖關(guān)系等方面具有明顯優(yōu)勢，可協(xié)助進(jìn)行肛瘺的診斷分類，對指導(dǎo)手術(shù)具有較高的價值[20-22]；對于克羅恩病肛瘺、復(fù)雜性肛瘺等建議術(shù)前常規(guī)行MRI檢查。腸鏡檢查：對于已知或可疑有腸道疾病的患者，對合并無痛性肛裂、膿腫、潰瘍、皮贅和多發(fā)性肛瘺及不斷進(jìn)展的肛周病變患者，建議行結(jié)腸鏡和小腸鏡檢查，以協(xié)助鑒別克羅恩病肛瘺[23-25]。（二）術(shù)中評估要特別重視肛瘺的術(shù)中檢查評估，以權(quán)衡肛門功能損傷和治愈肛瘺之間的利弊關(guān)系，從而最終決定手術(shù)方式。在麻醉后、決定手術(shù)方式前，應(yīng)用觸診、探針檢查或染色等方法，進(jìn)一步明確肛瘺內(nèi)口位置、瘺管走向及其與肛門括約肌的關(guān)系等[26]；但一定要注意操作手法輕柔，以避免形成假道，誤導(dǎo)診斷。探針可以從外口或內(nèi)口放置，也可從內(nèi)外口放置兩條探針，若兩個探針頭相互觸及，即可確定瘺管位置。術(shù)中經(jīng)外口注入過氧化氫溶液，氣體產(chǎn)生的壓力可經(jīng)瘺管從內(nèi)口溢出，從而判斷內(nèi)口的位置，這是一個較簡單適用的方法，過氧化氫溶液中加入亞甲藍(lán)等染料，更容易判斷內(nèi)口位置。術(shù)中也可以用B超判斷瘺管位置和走向等。推薦等級1C三、肛瘺的治療肛瘺手術(shù)治療的目標(biāo)是消除肛瘺內(nèi)口和上皮化的瘺管，最大限度減少對肛門括約肌的損傷。沒有一種治療技術(shù)適用于所有肛瘺，可選擇的手術(shù)方式分為損傷括約肌的手術(shù)（包括肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)和肛瘺掛線術(shù)等）與保留括約肌功能的手術(shù)（主要包括括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)、肛瘺激光閉合術(shù)、視頻輔助肛瘺治療術(shù)、肛瘺栓技術(shù)、纖維蛋白膠技術(shù)、脂肪源性干細(xì)胞移植技術(shù)等）。保留括約肌功能的手術(shù)是近年來逐漸在臨床上試用的手術(shù)方式，雖然在臨床上應(yīng)用時間較短，但已經(jīng)顯示了一定的優(yōu)點(diǎn)，建議根據(jù)具體病情選擇使用。對于部分復(fù)雜性肛瘺可采取有計劃地進(jìn)行分期手術(shù)治療，將切開、切除、掛線或生物制劑等多種辦法組合應(yīng)用，以提高治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（一）損傷括約肌的手術(shù)1.肛瘺切開術(shù)：肛瘺切開術(shù)對于括約肌間瘺和低位經(jīng)括約肌瘺是安全有效的，其治療成功率可達(dá)90%[27-28]。手術(shù)方法為在明確肛瘺內(nèi)外口及瘺管走向后，用探針經(jīng)外口進(jìn)入瘺管，循瘺管經(jīng)內(nèi)口穿出，切開探針上方的皮膚、皮下及肌肉組織，并切開支管和殘腔，刮除瘺管壁肉芽組織，必要時對瘺管壁組織進(jìn)行病理檢查。對于肛門括約肌功能正常、瘺管明確、累及外括約肌量<30%且切斷后不會影響肛門節(jié)制功能的簡單肛瘺，可以采用肛瘺切開術(shù)進(jìn)行治療。要注意準(zhǔn)確判斷肛瘺診斷分型、瘺管走向及受累外括約肌的程度，否則可能造成排糞失禁、肛瘺復(fù)發(fā)等[29]。推薦等級1B2.肛瘺切除術(shù)：沿瘺管壁外側(cè)徹底切除肛瘺瘺管，可切開或保留瘺管表面的正常皮膚、皮下組織。一項(xiàng)針對前瞻性隨機(jī)對照研究的Meta分析結(jié)果顯示，肛瘺切除術(shù)與肛瘺切開術(shù)治療低位肛瘺的療效相同[30]；但肛瘺切除術(shù)損傷相對較大，愈合時間較長，有一定的肛門失禁率，文獻(xiàn)報道預(yù)期失禁率在10%以下[28]。對肛瘺表淺但瘺管通暢不良的患者，恐瘺管探查不可靠，可選擇行肛瘺切除術(shù)。推薦等級1B3.肛瘺切開袋形縫合術(shù)：肛瘺切開后，搔刮瘺管壁肉芽組織，將肛管皮膚黏膜和瘺管壁纖維組織縫合，可以減少手術(shù)出血，減輕術(shù)后疼痛，并降低術(shù)后愈合時間，適應(yīng)證與肛瘺切開術(shù)相同[31-32]。推薦等級1B4.肛瘺掛線術(shù)：探針自外口進(jìn)入，仔細(xì)沿瘺管伸入至內(nèi)口，用探針引入絲線，再用絲線引入橡皮筋，收緊并結(jié)扎橡皮筋。這是最早用于治療肛瘺的手術(shù)方式，它在切割肛門括約肌的同時，使其在原位形成炎性改變、粘連，從而減少因肛門括約肌離斷、退縮而導(dǎo)致排糞失禁的風(fēng)險[33]。對于累及括約肌較多（30%~50%的肛門外括約肌受累）的肛瘺和部分復(fù)雜性肛瘺，如直接離斷受累括約肌可能會影響肛門節(jié)制功能，可行掛線治療[34-36]。推薦等級1B對高位復(fù)雜性肛瘺，掛線治療的有效率可達(dá)90%，但也有4%~12%不同程度的肛門失禁風(fēng)險[37-38]。根據(jù)累及括約肌的多少、瘺管部位和形態(tài)以及有無殘腔等，可對掛線治療進(jìn)行不同的修正。如殘腔較大、局部炎性病變較重，可采取掛浮線的方式以利于引流[39-40]；如累及括約肌較多，掛線的力度可稍松；累及括約肌較少，掛線力度可較緊。亦可先將瘺管表面的皮膚、皮下組織、和（或）部分瘺管切開，對受累的部分肌肉組織行掛線治療，即所謂的切開掛線（部分掛線）治療，具有縮短掛線時間、減輕疼痛的優(yōu)點(diǎn)[41-42]。（二）保留括約肌功能的手術(shù)1.括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligationoftheintersphinctericfistulatract，LIFT）：是泰國學(xué)者Rojanasakul等[43]于2007年首次報道，在肛門括約肌間結(jié)扎和切斷瘺管，然后剔除遠(yuǎn)側(cè)瘺管。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、保留括約肌功能、無需特殊器材等優(yōu)點(diǎn)，主要適用于瘺管管道清晰、通暢的經(jīng)括約肌型肛瘺。推薦等級1B文獻(xiàn)報道，經(jīng)典LIFT治療肛瘺的治愈率可達(dá)61%~94%[44-48]。瘺管的長度、彎曲度、既往手術(shù)次數(shù)和肥胖等可能是影響LIFT的成功率因素[46,49]。先行虛掛線引流，促進(jìn)瘺管壁纖維化，二期行LIFT，可減低手術(shù)難度。2.直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)（anorectaladvancementflap，AAF）：其操作要點(diǎn)為完整切除內(nèi)口及其周圍的瘢痕組織，清理瘺管感染病灶，于內(nèi)口近端游離一片正常的肛管直腸黏膜肌瓣（包括肛管直腸黏膜、黏膜下層和肌層），下拉覆蓋瘺管內(nèi)口，在無張力情況下用可吸收縫線縫合固定黏膜肌瓣。該術(shù)式可用于治療簡單、復(fù)雜和復(fù)發(fā)型肛瘺，具有保護(hù)括約肌功能的優(yōu)點(diǎn)。推薦等級1BAAF對肛瘺的治愈率可達(dá)66%~87%[50-52]或更高[53-54]。盡管該術(shù)式為保留括約肌功能的術(shù)式，但文獻(xiàn)報道，其術(shù)后肛門失禁的發(fā)生率可高達(dá)35%[55-56]。影響AAF對肛瘺治愈的相關(guān)因素有曾行放射治療、克羅恩病、活動性直腸炎、惡性腫瘤、反復(fù)多次修補(bǔ)手術(shù)等[56-57]。建議具有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生開展此手術(shù)。3.肛瘺激光閉合術(shù)：是Wilhelm［58］于2011年首次報道。其原理是通過發(fā)射激光的探針破壞瘺管上皮，同時清除瘺管管壁組織。該術(shù)式具有保留括約肌功能的優(yōu)點(diǎn)，但需要較昂貴的特殊設(shè)備。推薦等級1C較早期的小樣本病例報告顯示，該術(shù)式對肛瘺的治療顯示了良好的效果，治愈率可達(dá)71%~82%[58]；但最近的研究報道顯示，其治愈率大約40%，瘺管長度可能是影響其療效的因素之一[61-62]。盡管此技術(shù)報道的療效差異較大，但在肛瘺處置中具有安全和保留肛門節(jié)制功能的優(yōu)點(diǎn)，建議作為治療肛瘺的可選手段。4.視頻輔助肛瘺治療術(shù)（video?assistedanalfistulatreatment，VAAFT）：是用“肛瘺鏡”從外口進(jìn)入瘺管腔，在視頻監(jiān)視下識別瘺管解剖，包括主管、支管、膿腔及內(nèi)口，用電灼法在腔內(nèi)破壞瘺管內(nèi)壁，清理感染組織后，關(guān)閉內(nèi)口，引流管腔。VAAFT具有創(chuàng)傷小、直視下操作、不損傷括約肌等優(yōu)點(diǎn)，但需要特殊的肛瘺鏡設(shè)備，對復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性肛瘺顯示了較好的療效。推薦等級1CCheung等[63]報道，應(yīng)用VAAFT治療78例肛瘺患者，中位隨訪14個月，60例（81%）治愈，其中包括5例克羅恩病患者，無并發(fā)癥發(fā)生。Jiang等[64]報道，對52例肛瘺患者采用VAAFT，隨訪9個月，44例（84.6%）治愈，無肛門失禁發(fā)生。Romaniszyn和Walega[65]對68例肛瘺患者進(jìn)行治療，總體治愈率為54.41%，單純性瘺管治愈率為73.3%，復(fù)雜瘺管的成功率僅為39.47%，而且發(fā)現(xiàn)女性患者的成功率更高，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。綜合分析顯示，VAAFT成功率為76.01%~82.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%，復(fù)發(fā)率為17.7%[66-68]。（三）生物可吸收材料1.肛瘺栓（analfistulaplug）：肛瘺栓是源于豬小腸黏膜下層的脫細(xì)胞膠原基質(zhì)蛋白，插入瘺管后可以起到封閉內(nèi)口的作用，并給宿主成纖維細(xì)胞的生長提供天然支架以促進(jìn)組織修復(fù)愈合。操作要點(diǎn)是切除內(nèi)口及外口組織，徹底清理瘺管壁壞死及感染組織，用雙氧水及生理鹽水沖洗干凈并拭干；依據(jù)瘺管長度及直徑選擇合適的肛瘺栓材料，經(jīng)外口拉入至內(nèi)口黏膜下層處，用可吸收縫線縫合內(nèi)口，同時將肛瘺栓材料內(nèi)側(cè)端固定于內(nèi)口黏膜下層處，修剪外口處多余的肛瘺栓，外口開放，以利引流。早期報道顯示了較好的療效（70%~100%的治愈率）[69-71]。但后期研究及其改進(jìn)的方法均未能重復(fù)出以上結(jié)果。多中心研究及Meta分析提示，其成功率不足50%[72-73]。推薦等級2B2.纖維蛋白膠（fibringlue）：治療肛瘺的療效報道相差較大，從14%~74%不等，而且隨著隨訪時間的延長，治愈率明顯下降[74-75]。推薦等級2B盡管國內(nèi)外文獻(xiàn)對肛瘺栓和生物蛋白膠封堵技術(shù)治療肛瘺報道的臨床治愈率相差較大，治療效果與LIFT、AAF等相比明顯較差，但是此技術(shù)可以保留肛門括約肌功能，沒有肛門失禁之虞，對復(fù)發(fā)的病例可以重復(fù)使用，并對部分患者有效[76-78]。建議有條件和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生選擇性應(yīng)用，或進(jìn)行臨床試驗(yàn)。（四）保守對癥治療對于部分術(shù)后多次復(fù)發(fā)、瘺管走向復(fù)雜、手術(shù)后出現(xiàn)排糞失禁可能性較大、癥狀相對較輕的患者，可以選擇保守對癥治療，保持引流通暢，保守治療期間要嚴(yán)密觀察患者病情變化。推薦等級1C四、克羅恩病肛瘺的處理克羅恩病肛瘺是克羅恩病在直腸肛門部的表現(xiàn)之一，與肛瘺瘺管是由肛竇腺感染造成內(nèi)覆腺上皮的管道不同，它是克羅恩病的侵襲性感染所致，瘺管壁為肉芽組織[79]?？肆_恩病肛瘺占所有肛瘺的10%~20%[79]?；谄洳∫?、病理、預(yù)后等的特殊性，治療原則建議在多學(xué)科診療模式下施行以內(nèi)科保守治療為主、外科治療為輔的個體化治療，外科治療的主要目標(biāo)是治療并發(fā)癥[80-83]。1.內(nèi)科治療：包括生物治療，可用英夫利昔單抗（inf