運用HFMEA品管工具預(yù)防老年住院患者跌倒發(fā)生率護理部臨床多病區(qū)醫(yī)院品質(zhì)管理案例大賽獲獎案例

運用HFMEA預(yù)防老年住院患者跌倒發(fā)生醫(yī)院品質(zhì)管理案例大賽目錄CONTENTS5擬定行動計劃6結(jié)果評價7標(biāo)準(zhǔn)化8檢討與改進1主題選定2組織團隊3流程圖4執(zhí)行危害分析主題選定PART1高風(fēng)險流程評分匯總表風(fēng)險事件發(fā)生頻率嚴(yán)重程度風(fēng)險優(yōu)先級評分①1-4②1-4③=①×②老年住院患者預(yù)防跌倒流程339監(jiān)護室口服藥發(fā)放流程248連臺手術(shù)抗生素使用流程236不良事件上報流程326圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)運流程224主題選定老年住院患者預(yù)防跌倒流程高差異性的輸入來源未標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)高度依賴人員的判斷與決定該流程符合高風(fēng)險流程特性主題選定跌倒：住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷[1]。老年：65歲及以上(世界衛(wèi)生組織WHO)時間范圍：從患者入院至患者出院定義焦點范圍參考文獻：[1]中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)T/CNA18-2020著眼于老年住院患者預(yù)防跌倒流程中可能存在各項風(fēng)險差錯，進行優(yōu)化整改，從而降低老年住院患者跌倒發(fā)生率。本期主題：運用HFMEA優(yōu)化老年住院患者跌倒預(yù)防流程主題選定-定義流程范圍[2]陳彩虹，黃家龍，詹奕紅，等.住院患者防跌倒知識掌握現(xiàn)狀調(diào)查分析與對策[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2022，13（17）：168-171[3]羅君，肖明朝.老年人院內(nèi)跌倒/墜床行為干預(yù)策略的研究進展[J].護士進修雜志，2021，36（23）：2140-2143[4]張小玲.護理風(fēng)險管理預(yù)防老年患者跌倒、墜床發(fā)生的效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（03）：251-253主題選定-相關(guān)文獻防止病人和住院患者跌倒主題選定-選題背景自2007年提出的“患者十大安全目標(biāo)”把“防范和減少患者跌倒事件”作為醫(yī)院安全管理目標(biāo)之一。國家數(shù)據(jù)平臺將患者跌倒發(fā)生率作為指標(biāo)數(shù)據(jù)之一。等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中對患者跌倒預(yù)防管理有嚴(yán)格要求。醫(yī)學(xué)模式的改變，患者主動參與醫(yī)療護理活動，已經(jīng)成為患者安全管理必然趨勢。主題選定-選題背景院內(nèi)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示跌倒所引發(fā)的不良事件已連續(xù)三個月處于上升趨勢。主題選定-選題背景跌倒所引發(fā)的不良事件連續(xù)5個季度發(fā)生率高于國家、省數(shù)據(jù)平臺中位數(shù)。條件一：不良后果事件顯示該事件會危及患者安全條件二：內(nèi)部不良事件報告顯示跌倒事件遠高于其他不良事件條件三：文獻顯示該事件經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度主題選定A對醫(yī)院而言減少醫(yī)療糾紛提升滿意度C對醫(yī)護而言促進醫(yī)患和諧提升專科護理B對患者而言減少意外傷害，降低經(jīng)濟損失主題選定-選題理由組織團隊PART2HFMEA小組成員活動時間2023年2月-9月會議時間每月召開組長護理部

XX

副主任護師專家顧問主管院長

XX

主任技師質(zhì)控辦

XX

副主任護師人員分工姓名學(xué)歷工作年限工作職稱科室角色職責(zé)XX本科27副主任護師護理部副組長協(xié)調(diào)組員工作，制定流程，標(biāo)準(zhǔn)XX本科25副主任護師急救主題專家現(xiàn)場調(diào)研，措施落實，效果追蹤XX本科19主管護師胃腸外科主題專家現(xiàn)場調(diào)研，措施落實，效果追蹤XX本科9主管護師乳腺科組員流程梳理，分?jǐn)?shù)匯總XX本科15主管護師內(nèi)科二組員數(shù)據(jù)收集，對策實施XX本科13主管護師康復(fù)科組員數(shù)據(jù)收集，對策實施XX本科11執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)部組員藥物使用情況分析及整理匯總XX本科15主管護師頭頸外科組員數(shù)據(jù)收集整理，數(shù)據(jù)分析XX本科8技術(shù)員信息中心組員數(shù)據(jù)管控，系統(tǒng)優(yōu)化XX研究生3護師重癥醫(yī)學(xué)科記錄員表格繪制，幻燈片制作組織團隊-團隊成員查閱現(xiàn)行資料XXX病區(qū)患者1.患者右肺占位性病變合并上腔靜脈壓迫，顏面部水腫，日?；顒訒r需家屬協(xié)助。2.患者了解跌倒風(fēng)險及預(yù)防跌倒注意事項，高估自身能力，依從性比較差，由家屬在入院告知書簽名確認(rèn)。3.患者夜間自行進入公共衛(wèi)生間排便，因陪床家屬為兒媳拒絕陪同。當(dāng)班護士1.護士對患者進行跌倒危險風(fēng)險評估。2.對患者及家屬進行了防跌倒宣教，床頭懸掛了“防跌倒”標(biāo)識。3.責(zé)任護士對患者及家屬進行了床邊起床和下床的示范和注意事項宣教。4.值班護士在巡視病房后忙于其他患者輸液，跌倒事件發(fā)生時未在患者病房。管床醫(yī)生1.對患者肌力進行了評估，根據(jù)疾病情況，告知了存在跌倒的風(fēng)險，醫(yī)囑:陪床一人。2.未和護士一起到床邊進行下床能力的評估。陪護人員1.患者老年男性，陪床家屬為兒媳，患者拒絕兒媳陪同。護士長1.查看跌倒風(fēng)險評估表和護理記錄單，發(fā)現(xiàn)護理記錄單宣教記錄不完善。2.查看公共男衛(wèi)生間臺階，訪談同病室人員，均訴已入睡，未見事件發(fā)生，無法追溯事件詳細經(jīng)過。XXX病區(qū)患者1.患者了解跌倒風(fēng)險及預(yù)防跌倒注意事項，并在宣教告知單上簽名確認(rèn)。2.患者自動體位，因高齡偶有下肢乏力及站立不穩(wěn)情況。3.高估自理能力，自覺可自行床旁活動。4.夜間為避免影響病房內(nèi)他人休息，未告知陪護人員，自行下床。5.跌倒后害怕引起家屬擔(dān)心及責(zé)備，自覺無大礙，未告知任何人，自行返回病床休息。6.口服藥有降壓藥物。當(dāng)班護士1.護士對患者進行了跌倒危險風(fēng)險評估。2.對患者及家屬進行了防跌倒宣教，床頭懸掛了“防跌倒”標(biāo)識，發(fā)放了健康宣教單。3.責(zé)任護士對患者進行了床邊起床和下床的示范和注意事項宣教。4.夜班護士在巡視病房后忙于書寫護理記錄，跌倒事件發(fā)生時未在病房。管床醫(yī)生1.對患者肌力進行了評估，根據(jù)疾病情況，告知了存在跌倒的風(fēng)險，醫(yī)囑:陪床一人。2.未和護士一起到床邊進行下床能力的評估。陪護人員1.24小時持續(xù)陪護患者，精神疲倦，防跌倒意識減弱。2.事件發(fā)生時，接近0點，陪護人員睡意朦朧，未注意患者起床。護士長1.查看跌倒風(fēng)險評估表和護理記錄單，發(fā)現(xiàn)護理記錄單宣教記錄不完善。2.查看病房環(huán)境，病房無監(jiān)護，訪談同病室人員，均訴已入睡，未見事件發(fā)生，無法追溯事件詳細經(jīng)過。XXX病區(qū)患者1.患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，右側(cè)肢體活動不利，近期因雙下肢無力摔倒后言語不利住院，出院后有多次跌倒病史。日常活動時需家屬和助行器協(xié)助。2.患者了解跌倒風(fēng)險及預(yù)防跌倒注意事項，但由于腦梗死病史4年，言語不利，逆行性遺忘，高估自身能力，依從性比較差，由家屬在入院告知書簽名確認(rèn)。3.患者執(zhí)意下床，自覺可自行床旁活動，拒絕助行器和家屬的協(xié)助。4.午間患者與家屬發(fā)生矛盾，拒絕陪護人員協(xié)助下床活動5.口服藥有降壓藥物，降糖藥，治療腦梗藥物當(dāng)班護士1.護士對患者進行了跌倒危險風(fēng)險評估。2.對患者及家屬進行了防跌倒宣教，床頭懸掛了“防跌倒”標(biāo)識。3.責(zé)任護士對患者及家屬進行了床邊起床和下床的示范和注意事項宣教。4.午間值班護士在巡視病房后忙于其他患者換液，跌倒事件發(fā)生時未在患者白某病房。管床醫(yī)生1.對患者病情進行了評估，根據(jù)疾病情況，告知了存在跌倒的風(fēng)險，醫(yī)囑:陪床一人。2.未和護士一起到床邊進行下床能力的評估。3.未和護士一起向患者及家屬做防跌倒宣教。陪護人員1.家屬了解跌倒風(fēng)險及預(yù)防跌倒注意事項，并在入院告知書上簽名確認(rèn)。2.由于患者近期在家中曾多次跌倒，且家屬24小時持續(xù)陪護患者，導(dǎo)致思想倦怠，不重視，防跌倒意識減弱。3.事件發(fā)生時，正是午間休息，患者與家屬發(fā)生矛盾，家屬未協(xié)助患者下床活動。護士長1.查看跌倒風(fēng)險評估表和護理記錄單，發(fā)現(xiàn)護理記錄單宣教記錄不完善。2.查看病房環(huán)境，安全無跌倒風(fēng)險因素，防跌倒標(biāo)識不夠醒目，訪談同病室人員，均訴家屬未協(xié)助患者下床活動，在一旁看手機。XXX病區(qū)患者1.患者了解跌倒風(fēng)險及預(yù)防跌倒主要事項、并在入院告知書上簽名確認(rèn)。2.患者無肢體乏力，頭暈不適。3.患者完全自理，日常生活無需他人幫助。4.在行走過程當(dāng)中道路變窄，避讓行人未發(fā)現(xiàn)有臺階，牽絆后站立不穩(wěn)致跌倒。當(dāng)班護士1.入院對患者進行了跌倒風(fēng)險評估，進行了宣教。2.責(zé)任護士每日交接班常規(guī)進行防跌倒的宣教，講解體位變化三部曲。3.外出檢查時值班護士忙于換液，未對患者和家屬強調(diào)院區(qū)環(huán)境及注意事項。管床醫(yī)生1.未使用跌倒相關(guān)藥品。2.患者無肌力減退、無頭暈乏力等癥狀。陪護人員1.2名家屬輪流照看病人，日常老人無需照顧，防跌倒意識弱。2.檢查當(dāng)日2名家屬同前后陪同，未注意道路變化未特意保護患者。護士長1.查看入院告知、評估表、護理記錄等，發(fā)現(xiàn)目前評估方法不能有效識別高風(fēng)險患者，查看護理記錄已宣教。2.查看結(jié)核門前具體路況，發(fā)現(xiàn)道路變窄、有臺階，無提示?；仡櫜涣际录詣e患者的狀態(tài)是否使用藥物陪護情況值班情況男女清醒嗜睡煩躁是否未在身邊在身邊睡覺單人雙人2923501127252812122527不良事件數(shù)據(jù)分析[5]秦瑤.老年患者跌倒和墜床相關(guān)因素分析及護理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（49）：209-221[6]馬靈.老年住院患者跌倒/墜床事件的根本原因分析及護理對策[J].智慧健康，2020，6(24):154-155+178[7]吳紅依，王建榮，程少榮，等.老年跌倒綜合評估及干預(yù)研究進展[J].上海護理，2020，20（10）：38-41.[8}常緒田,李愛仙,劉蓉,等.以護士為主導(dǎo)的老年綜合評估及干預(yù)預(yù)防老年患者跌倒效果觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇,2020,24(3):338-340.[9]崔金鳳，方婷婷，尹梓璇，等.老年患者發(fā)生跌倒的護理防范對策研究[J].智慧健康，2020，6（25）：105-106+114.文獻查閱計劃擬定甘特圖主題日期2月2023年3月2023年4月2023年5月2023年6月2023年7月2023年8月2023年9月負責(zé)人周數(shù)4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周P1.主題選定

XX2.組織團隊

XX3.繪制流程圖

XX4.危害評分與決策樹分析失效模型分析及影響分析

XX

XX嚴(yán)重度與再發(fā)率識別與分析

XX決策樹分析

XXD5.擬定與實施改善行動

XXC6.效果確認(rèn)

張XX7.標(biāo)準(zhǔn)化

XXA8.檢討與改進XX計劃實施制表時間：2023年3月10日

制表人：XX五一放假順延一周制定活動計劃繪制流程圖PART3繪制流程圖2A

首次評估2B

動態(tài)評估2.評估3.計劃4.措施5.評價3A根據(jù)風(fēng)險等級制定計劃3B動態(tài)調(diào)整護理計劃4A病區(qū)環(huán)境介紹4B專人陪護4C環(huán)境物品設(shè)施安全4D機體功能訓(xùn)練4E警示標(biāo)識清晰4F高跌倒風(fēng)險藥物指導(dǎo)4G生活指導(dǎo)（行走/體位改變/如廁/淋浴）4H特殊人群指導(dǎo)（殘疾/視力障礙等）5A護士交接跌倒風(fēng)險因素和風(fēng)險等級5B每班床邊查看跌倒預(yù)防措施的落實情況5C老年住院患者及家屬依從性5D護理質(zhì)量持續(xù)改進6.出院1.入院6A出院評估6B

出院指導(dǎo)

1A

接收患者手續(xù)1B

安排床位執(zhí)行危害分析PART4主流程子流程潛在失效模式后果入院1A接收患者手續(xù)1A1未及時辦理出院手續(xù)患者入院等待時間長1B安排床位1B1安排床位不合理跌倒風(fēng)險增加評估2A首次評估2A1評估不準(zhǔn)確措施落實不到位2A2未評估2B動態(tài)評估3B1評估不準(zhǔn)確措施落實不到位3B2未評估計劃3A根據(jù)風(fēng)險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃措施落實有遺漏3B動態(tài)調(diào)整護理計劃3B1護理計劃未調(diào)整措施落實有遺漏措施4A病區(qū)環(huán)境介紹4A1未介紹病區(qū)環(huán)境跌倒風(fēng)險增加4B專人陪護4B1無專人陪護跌倒風(fēng)險增加4B2專人陪護不到位4C環(huán)境物品設(shè)施安全4C1環(huán)境物品設(shè)施不安全跌倒風(fēng)險增加4D機體功能訓(xùn)練4D1無機體訓(xùn)練措施跌倒風(fēng)險增加4E警示標(biāo)識清晰4E1警示標(biāo)識不清晰未識別高?；颊?F高跌倒風(fēng)險藥物指導(dǎo)4F1未進行藥物指導(dǎo)跌倒風(fēng)險增加4G生活指導(dǎo)（行走/體位改變/如廁/淋?。?G1病人及家屬不知曉生活指導(dǎo)措施落實不到位4H特殊人群指導(dǎo)（殘疾/視力障礙等）4H1病人及家屬不知曉相關(guān)指導(dǎo)措施落實不到位評價5A護士交接跌倒風(fēng)險因素和風(fēng)險等級5A1護士未交接未發(fā)現(xiàn)跌倒隱患5B每班床邊查看跌倒預(yù)防措施的落實情況5B1每班未查看未發(fā)現(xiàn)跌倒隱患5C老年住院患者及家屬依從性5C1依從性差跌倒風(fēng)險增加5D護理質(zhì)量持續(xù)改進5D1無持續(xù)改進安全風(fēng)險不能及時發(fā)現(xiàn)出院6A出院評估6A1未評估措施落實不到位6B出院指導(dǎo)6B1未進行出院指導(dǎo)跌倒風(fēng)險增加潛在失效模式及后果匯總表HFMEA發(fā)生概率分類等級分?jǐn)?shù)說明經(jīng)常4預(yù)期很短時間內(nèi)會再次發(fā)生或一年發(fā)生數(shù)次偶爾3很可能再次發(fā)生或1-2年內(nèi)發(fā)生1次不常2某些情形下可能會再次發(fā)生或2-5年發(fā)生1次罕見1很少發(fā)生，只在特定情形下發(fā)生或5-30年發(fā)生1次HFMEA危害評估矩陣發(fā)生機率嚴(yán)重度等級嚴(yán)重（4）重度（3）中度（2）輕度（1）經(jīng)常（4）161284偶爾（3）12963不常（2）8642罕見（1）4321HFMEA危害評估矩陣≥8者為高危害失效模式HFMEA嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則分類極為嚴(yán)重事件（4）嚴(yán)重事件(3)中度事件(2)輕度事件(1)定義造成人員死亡或受傷。造成人員極大程度影響。能用過程或產(chǎn)品改善來克服，但仍有輕微損失。對人員本身、服務(wù)及產(chǎn)品的傳遞沒有明顯影響。病人結(jié)果病人死亡或遭到永久性功能喪失、自殺、強暴、溶血性輸血反應(yīng)等。病人遭到永久性功能削減、外貌損傷、必須外科手術(shù)處理、3名(含)以上病人住院天數(shù)增加、照護需求層級增加。住院天數(shù)增加或1-2名病人照護需求層級增加。沒有傷害、沒有增加住院天數(shù)、沒有增加照護需求層級。訪客結(jié)果訪客死亡或3名（含）以上訪客住院1-2名訪客住院1-2名訪客需評估及治療(尚不需住院)訪客需評估，但不需治療或其拒絕治療主流程子流程潛在失效模式嚴(yán)重度發(fā)生率危害評分入院1A接收患者手續(xù)1A1未及時辦理出院手續(xù)2361B安排床位1B1安排床位不合理133評估2A首次評估2A1評估不準(zhǔn)確3392A2未評估3132B動態(tài)評估2B1評估不準(zhǔn)確3393262B2未評估計劃3A根據(jù)風(fēng)險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃2483B動態(tài)調(diào)整護理計劃3B1護理計劃未調(diào)整248措施4A病區(qū)環(huán)境介紹4A1未介紹病區(qū)環(huán)境3264B專人陪護4B1無專人陪護3264B2專人陪護不到位3394C環(huán)境物品設(shè)施安全4C1環(huán)境物品設(shè)施不安全3394D機體功能訓(xùn)練4D1無機體訓(xùn)練措施2364E警示標(biāo)識清晰4E1警示標(biāo)識不清晰34124F高跌倒風(fēng)險藥物指導(dǎo)4F1未進行藥物指導(dǎo)34124G生活指導(dǎo)（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1人及家屬不知曉生活指導(dǎo)43124H特殊人群指導(dǎo)（殘疾/視力障礙等）4H1病人及家屬不知曉相關(guān)指導(dǎo)414評價5A護士交接跌倒風(fēng)險因素和風(fēng)險等級5A1護士未交接3265B每班床邊查看跌倒預(yù)防措施的落實情況5B1每班未查看2365C老年住院患者及家屬依從性5C1依從性差2365D護理質(zhì)量持續(xù)改進5D1無持續(xù)改進248出院6A出院評估6A1未評估2246B出院指導(dǎo)6B1未進行出院指導(dǎo)313失效模式危害評分潛在失效模式危害分析表（1）流程失效模式評分決策樹分析行動主流程子流程嚴(yán)重度發(fā)生率危害評分單一弱點現(xiàn)有控制偵測入院1A接收患者手續(xù)1A1未及時辦理出院手續(xù)236

→NYS1B安排床位1B1安排床位不合理133

→NYS評估2A首次評估2A1評估不準(zhǔn)確339

→NNY2A2未評估313

→NYS2B動態(tài)評估2B1評估不準(zhǔn)確339

→NNY2B2未評估326

→NYS計劃3A根據(jù)風(fēng)險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃248

→NNY3B動態(tài)調(diào)整護理計劃3B1護理計劃未調(diào)整248

→NNY措施4A病區(qū)環(huán)境介紹4A1未介紹病區(qū)環(huán)境326

→YNS4B專人陪護4B1無專人陪護326

→NYS4B2專人陪護不到位339

→NNY4C環(huán)境物品設(shè)施安全4C1環(huán)境物品設(shè)施不安全339

→NNY潛在失效模式危害分析潛在失效模式危害分析潛在失效模式危害分析表（2）流程失效模式評分決策樹分析行動主流程子流程嚴(yán)重度發(fā)生率危害評分單一弱點現(xiàn)有控制偵測措施4D機體功能訓(xùn)練4D1無機體訓(xùn)練措施236→YNS4E警示標(biāo)識清晰4E1警示標(biāo)識不清晰3412→NNY4F高跌倒風(fēng)險藥物指導(dǎo)4F1未進行藥物指導(dǎo)3412→NNY4G生活指導(dǎo)（行走/體位改變/如廁/淋?。?G1病人及家屬不知曉生活指導(dǎo)4312→NNY4H特殊人群指導(dǎo)（殘疾/視力障礙等）4H1病人及家屬不知曉相關(guān)指導(dǎo)414→YNS效果評價5A護士交接跌倒風(fēng)險因素和風(fēng)險等級5A1護士未交接326→YNS5B每班床邊查看跌倒預(yù)防措施的落實情況5B1每班未查看236→YNS5C老年住院患者及家屬依從性5C1依從性差236→NYS5D護理質(zhì)量持續(xù)改進5D1無持續(xù)改進248→NNY出院6A出院評估6A1未評估224→NYS6B出院指導(dǎo)6B1未進行出院指導(dǎo)313→YNS需進一步原因分析的失效模式匯總表流程失效模式評分決策樹分析行動主流程子流程嚴(yán)重度發(fā)生率危害評分單一弱點現(xiàn)有控制偵測評估2A首次評估2A1評估不準(zhǔn)確339

→NNY2B動態(tài)評估2B1評估不準(zhǔn)確339

→NNY計劃3A根據(jù)風(fēng)險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃248

→NNY3B動態(tài)調(diào)整護理計劃2B1護理計劃未調(diào)整248

→NNY措施4B專人陪護4B2專人陪護不到位339

→NNY4C環(huán)境物品設(shè)施安全4C1環(huán)境物品設(shè)施不安全339

→NNY4E警示標(biāo)識清晰4E1警示標(biāo)識不清晰3412→NNY4F高跌倒風(fēng)險藥物指導(dǎo)4F1未進行藥物指導(dǎo)3412→NNY4G生活指導(dǎo)（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1病人及家屬不知曉生活指導(dǎo)4312→NNY效果評價5D護理質(zhì)量持續(xù)改進5D1無持續(xù)改進248→NNY潛在失效模式危害分析主流程子流程潛在失效模式失效模式原因后果評估2A首次評估2A1評估不準(zhǔn)確2A1a資料收集不全面措施落實不到位2A1b評估工具不恰當(dāng)2A1c評估能力不足2B動態(tài)評估2B1評估不準(zhǔn)確2B1a護士對病情變化不了解措施落實不到位計劃3A根據(jù)風(fēng)險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃3A1a無管理要求措施落實有遺漏3B動態(tài)調(diào)整護理計劃3B1護理計劃未調(diào)整3B1a無管理要求措施落實有遺漏措施4B專人陪護4B2專人陪護不到位4B2a家屬無陪護意識跌倒風(fēng)險增加4B2b高風(fēng)險未24h陪護4C環(huán)境物品設(shè)施安全4C1環(huán)境物品設(shè)施不安全4C1a基礎(chǔ)設(shè)置潛在風(fēng)險（光線暗/地面濕滑/雜物堆放）跌倒風(fēng)險增加4C1b醫(yī)療器械潛在風(fēng)險（未定點放置/轉(zhuǎn)運床未剎車等）4E警示標(biāo)識清晰4E1警示標(biāo)識不清晰4E1a高危未設(shè)置標(biāo)識未識別高?；颊?E1b高危標(biāo)識設(shè)置不醒目4F高跌倒風(fēng)險藥物指導(dǎo)4F1未進行藥物指導(dǎo)4F1a不知曉高風(fēng)險藥物跌倒風(fēng)險增加4F1b護士藥物指導(dǎo)意識4G生活指導(dǎo)（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1病人及家屬不知曉生活指導(dǎo)4G1a護士未進項生活指導(dǎo)措施落實不到位4G1b護士宣教形式單一4G1c護士宣教內(nèi)容不統(tǒng)一效果評價5D護理質(zhì)量持續(xù)改進5D1無持續(xù)改進5D1a無專人監(jiān)管安全風(fēng)險不能及時發(fā)現(xiàn)5D1b考核標(biāo)準(zhǔn)不完善失效模式原因分析主流程子流程失效模式失效模式原因后果嚴(yán)重度發(fā)生率危害值評估2A首次評估2A1評估不準(zhǔn)確2A1a資料收集不全面措施落實不到位2362A1b評估工具不恰當(dāng)2482A1c評估能力不足2242B動態(tài)評估2B1評估不準(zhǔn)確2B1a護士對病情變化不了解措施落實不到位326計劃3A根據(jù)風(fēng)險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃3A1a無管理要求措施落實有遺漏1443B動態(tài)調(diào)整護理計劃3B1護理計劃未調(diào)整3B1a無管理要求措施落實有遺漏144措施4B專人陪護4B2專人陪護不到位4B2a家屬無陪護意識跌倒風(fēng)險增加2244B2b高風(fēng)險未24h陪護34124C環(huán)境物品設(shè)施安全4C1環(huán)境物品設(shè)施不安全4C1a基礎(chǔ)設(shè)置潛在風(fēng)險（光線暗/地面濕滑/雜物堆放）跌倒風(fēng)險增加3394C1b醫(yī)療器械潛在風(fēng)險（未定點放置/轉(zhuǎn)運床未剎車等）3264E警示標(biāo)識清晰4E1警示標(biāo)識不清晰4E1a高危未設(shè)置標(biāo)識未識別高?；颊?264E1b高危標(biāo)識設(shè)置不醒目34124F高跌倒風(fēng)險藥物指導(dǎo)4F1未進行藥物指導(dǎo)4F1a不知曉高風(fēng)險藥物跌倒風(fēng)險增加44164F1b護士藥物指導(dǎo)意識3264G生活指導(dǎo)（行走/體位改變/如廁/淋?。?G1病人及家屬不知曉生活指導(dǎo)4G1a護士未進項生活指導(dǎo)措施落實不到位2364G1b護士宣教形式單一2484G1c護士宣教內(nèi)容不統(tǒng)一248效果評價5D護理質(zhì)量持續(xù)改進5D1無持續(xù)改進5D1a無專人監(jiān)管安全風(fēng)險不能及時發(fā)現(xiàn)2485D1b考核標(biāo)準(zhǔn)不完善248失效模式原因危害評分4E1b該失效模式或者步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（危害指數(shù)≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關(guān)鍵？（一旦失效會造成系統(tǒng)失?。┦欠褚延杏行У目刂拼胧┛梢詡蓽y到該失效模式的發(fā)生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續(xù)進行HFMEA步驟STOPYESNOYES4F1a該失效模式或者步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（危害指數(shù)≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關(guān)鍵？（一旦失效會造成系統(tǒng)失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發(fā)生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續(xù)進行HFMEA步驟STOPYESNOYES2A1b該失效模式或者步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（危害指數(shù)≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關(guān)鍵？（一旦失效會造成系統(tǒng)失?。┦欠褚延杏行У目刂拼胧┛梢詡蓽y到該失效模式的發(fā)生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續(xù)進行HFMEA步驟STOPYESNOYES失效模式原因決策樹分析4G1b該失效模式或者步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（危害指數(shù)≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關(guān)鍵？（一旦失效會造成系統(tǒng)失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發(fā)生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續(xù)進行HFMEA步驟STOPYESNOYES4G1c該失效模式或者步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（危害指數(shù)≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關(guān)鍵？（一旦失效會造成系統(tǒng)失?。┦欠褚延杏行У目刂拼胧┛梢詡蓽y到該失效模式的發(fā)生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續(xù)進行HFMEA步驟STOPYESNOYES4C1a該失效模式或者步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（危害指數(shù)≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關(guān)鍵？（一旦失效會造成系統(tǒng)失?。┦欠褚延杏行У目刂拼胧┛梢詡蓽y到該失效模式的發(fā)生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續(xù)進行HFMEA步驟STOPYESNOYES失效模式原因決策樹分析5D1a該失效模式或者步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（危害指數(shù)≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關(guān)鍵？（一旦失效會造成系統(tǒng)失?。┦欠褚延杏行У目刂拼胧┛梢詡蓽y到該失效模式的發(fā)生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續(xù)進行HFMEA步驟STOPYESNOYES5D1b該失效模式或者步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（危害指數(shù)≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關(guān)鍵？（一旦失效會造成系統(tǒng)失?。┦欠褚延杏行У目刂拼胧┛梢詡蓽y到該失效模式的發(fā)生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續(xù)進行HFMEA步驟STOPYESNOYES4B2b該失效模式或者步驟是否會造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害（危害指數(shù)≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關(guān)鍵？（一旦失效會造成系統(tǒng)失?。┦欠褚延杏行У目刂拼胧┛梢詡蓽y到該失效模式的發(fā)生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續(xù)進行HFMEA步驟STOPYESNOYES失效模式原因決策樹分析流程失效模式評分決策樹分析行動主流程子流程失效模式失效模式原因后果嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一弱點現(xiàn)有控制偵測評估2A首次評估2A1評估不準(zhǔn)確2A1b評估表未及時修訂措施落實不到位248

→NNY措施4B專人陪護4B2專人陪護不到位4B2b高風(fēng)險未24h陪護跌倒風(fēng)險增加3412

→YNS4C環(huán)境物品設(shè)施安全4C1環(huán)境物品設(shè)施不安全4C1a基礎(chǔ)設(shè)置潛在風(fēng)險（光線暗/地面濕滑/雜物堆放）跌倒風(fēng)險增加339

→NYS4E警示標(biāo)識清晰4E1警示標(biāo)識不清晰4E1b高危標(biāo)識設(shè)置不醒目未識別高危患者3412

→NNY4F高跌倒風(fēng)險藥物指導(dǎo)4F1未進行藥物指導(dǎo)4F1a不知曉高風(fēng)險藥物跌倒風(fēng)險增加4416

→NNY4G生活宣教指導(dǎo)（行走/體位改變/如廁/淋?。?G1病人及家屬不知曉/不理解4G1b護士宣教形式單一措施落實不到位指導(dǎo)248

→NNY4G1c護士宣教內(nèi)容不統(tǒng)一248

→NNY效果評價5D護理質(zhì)量持續(xù)改進5D1無持續(xù)改進5D1a無專人監(jiān)管安全風(fēng)險不能及時發(fā)現(xiàn)248

→NNY5D1b考核標(biāo)準(zhǔn)不完善248

→NNYHFMEA危害分析表其中，4B2b及4C1a兩項由于存在現(xiàn)有控制及容易被監(jiān)測，不納入本次專項改善擬定活動計劃PART5對策操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效監(jiān)測指標(biāo)負責(zé)部門地點對策一2A1評估不準(zhǔn)確2A1b評估表未及時修訂排除型1.分析臨床評估存在的問題；2.學(xué)習(xí)防跌倒團標(biāo)；2.查閱文獻循證支持；3.完成評估表的修訂完善，提交護理部審核試用。8跌倒評估準(zhǔn)確率護理部計算機中心病區(qū)計算機中心對策二4E1警示標(biāo)識不清晰4E1b高危標(biāo)識設(shè)置不醒目控制型1.調(diào)研現(xiàn)有科室標(biāo)識使用情況；2.設(shè)計高危標(biāo)識及討論設(shè)置位置；3.科室試行后改進。12目視化標(biāo)識應(yīng)用規(guī)范率護理部總務(wù)處護理部后庫對策三4F1未進行藥物指導(dǎo)4F1a不知曉高風(fēng)險藥物排除型1.藥學(xué)部整合高風(fēng)險藥物清單；2.護理部聯(lián)合藥學(xué)部進行全員培訓(xùn)。9高風(fēng)險藥物知曉率藥學(xué)部護理部藥學(xué)部病區(qū)對策四4G1病人及家屬不知曉/不理解4G1b護士宣教形式單一排除型1.成立科普小組；2.科普小組通過調(diào)研，確定多樣化的宣教形式，提交護理部審核；3.護理部公布并試行。8跌倒宣教落實率護理部病區(qū)宣傳中心文印室病區(qū)對策五4G1c護士宣教內(nèi)容不統(tǒng)一排除型1.探討宣教資料制定方案；2.查閱相關(guān)文獻，結(jié)合科室特色及患者實際情況，確定宣教資料的內(nèi)容；3.完成科普宣教資料的制作。8護理部病區(qū)宣傳中心文印室病區(qū)對策六5D1無持續(xù)改進5D1a無專人監(jiān)管控制型1.制定大科、各護理單元的專項督導(dǎo)計劃公示上墻；2.制作爭創(chuàng)安全文化的展板上墻，營造比拼氛圍；3.制定通俗易懂的宣教展板公示上墻；8專人監(jiān)管落實率護理部質(zhì)控辦護理部病區(qū)對策七5D1b考核標(biāo)準(zhǔn)不完善排除型1.查閱現(xiàn)行考核標(biāo)準(zhǔn)及運行情況；2.討論標(biāo)準(zhǔn)缺陷及需補充內(nèi)容；3.修訂跌倒預(yù)防相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)；4.標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一學(xué)習(xí)并下發(fā)至各病區(qū)。8護理部護理部病區(qū)考核標(biāo)準(zhǔn)完善率擬定行動計劃序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進程對策一2A1評估不準(zhǔn)確2A1b評估表未及時修訂排除型1.分析臨床評估存在的問題；2.學(xué)習(xí)防跌倒團標(biāo)；2.查閱文獻循證支持；3.完成評估表的修訂完善，提交護理部審核試用。8跌倒評估準(zhǔn)確率已提案已通過未執(zhí)行已完成追蹤中

改善前：1.評估不正確2.評估表內(nèi)容不完善3.評估表未根據(jù)2021年團標(biāo)及時修訂對策內(nèi)容：1.調(diào)研分析臨床評估存在的問題；2.學(xué)習(xí)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；3.查閱相關(guān)文獻循證支持；4.完成評估表的修訂完善，提交護理部審核試用。負責(zé)人：XX實施時間：2023年5月8日-11日實施地點：護理部護理單元實施步驟：1.5月8日召開跌倒墜床小組會議，探討目前評估表存在的不足，學(xué)習(xí)2021下發(fā)的團標(biāo)；2.5月9日跌倒墜床小組負責(zé)開始查閱文獻循證支持；3.5月10日修訂的評估表上交護理部經(jīng)質(zhì)量管理委員會討論后實施；4.5月11日新修訂的評估表上傳信息系統(tǒng)，全院各護理單元遵此評估表實施。

對策處置：

經(jīng)效果確認(rèn)，為有效對策，繼續(xù)實施。效果確認(rèn)：經(jīng)對策實施后，6月5日-6月9日共查檢護理單元50個，跌倒評估準(zhǔn)確率由改善前的67%上升到93%。擬定行動計劃67%93%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進程對策二4E1警示標(biāo)識不清晰4E1b高危標(biāo)識設(shè)置不醒目控制型1.調(diào)研現(xiàn)有科室標(biāo)識使用情況；2.設(shè)計高危標(biāo)識及討論設(shè)置位置；3.科室試行后改進。12目視化標(biāo)識應(yīng)用規(guī)范率已提案已通過未執(zhí)行已完成追蹤中改善前：1.標(biāo)識懸掛位置不統(tǒng)一2.標(biāo)識不醒目3.不能根據(jù)風(fēng)險等級懸掛標(biāo)識對策內(nèi)容：1.統(tǒng)一懸掛位置2.制定醒目標(biāo)識3.規(guī)范風(fēng)險等級標(biāo)識負責(zé)人：XX實施時間：2023年5月8日-12日實施地點：實施步驟：1.

小組討論標(biāo)識懸掛位置，全院統(tǒng)一床頭標(biāo)識展板；2.根據(jù)位置制定統(tǒng)一標(biāo)識；3.規(guī)范風(fēng)險等級標(biāo)識懸掛/張貼標(biāo)準(zhǔn)

對策處置：

經(jīng)效果確認(rèn)，為有效對策，繼續(xù)實施。效果確認(rèn)：經(jīng)對策二實施后，6月12日-6月16日共查檢護理單元50個，目視化標(biāo)識應(yīng)用規(guī)范率由改善前的46%上升到98%。擬定行動計劃46%98%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進程對策三4F1未進行藥物指導(dǎo)4F1a不知曉高風(fēng)險藥物排除型1.藥學(xué)部整合高風(fēng)險藥物清單；2.護理部聯(lián)合藥學(xué)部進行全員培訓(xùn)。9高風(fēng)險藥物知曉率已提案已通過未執(zhí)行已完成追蹤中改善前：1.護理人員不知曉高風(fēng)險藥物2.病區(qū)無統(tǒng)一高風(fēng)險藥物指標(biāo)3.無高風(fēng)險藥物宣教意識對策內(nèi)容：1.護理部聯(lián)合藥學(xué)部確定高風(fēng)險藥物清單2.對高風(fēng)險藥物進行三級培訓(xùn)3.護理人員提高高風(fēng)險藥物宣教意識負責(zé)人：XX實施時間：2023年5月15日-19日實施地點：實施步驟：1.

護理部聯(lián)合藥學(xué)部確定高風(fēng)險藥物清單

2.

對高風(fēng)險藥物進行三級培訓(xùn)3.高風(fēng)險藥物納入信息化系統(tǒng)評估單4.督導(dǎo)護士高風(fēng)險藥物知曉率

對策處置：

經(jīng)效果確認(rèn)，為有效對策，繼續(xù)實施。

效果確認(rèn)：經(jīng)對策實施后，6月19日-6月23日共查檢護理單元50個，高風(fēng)險藥物知曉率由改善前的65%上升到94%。擬定行動計劃65%94%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進程對策四4G1病人及家屬不知曉/不理解4G1b護士宣教形式單一排除型1.成立科普小組；2.科普小組通過調(diào)研，確定多樣化的宣教形式，提交護理部審核；3.護理部公布并試行。8跌倒宣教落實率已提案已通過未執(zhí)行已完成追蹤中改善前：1.宣教流于形式；2.宣教只是單純的說教；3.宣教形式單一，憑護士自身的溝通能力。對策內(nèi)容：1.成立科普小組；2.借助微信平臺及自媒體平臺，開展多樣化的宣教活動；3.開展跌倒相關(guān)的安全文化日活動。負責(zé)人：XX實施時間：2023年5月15日-19日實施地點：護理部護理單元實施步驟：1.5月15日護理部召集跌倒墜床小組會議，探討目前宣教形式存在的問題；2.5月16日經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會提議，決定成立科普小組；3.5月17日科普小組通過調(diào)研，確定多樣化的宣教形式，提交護理部審核；4.5月19日護理部在護士長例會上公布多樣化的宣教形式。

對策處置：

經(jīng)效果確認(rèn)，為有效對策，繼續(xù)實施。效果確認(rèn)：經(jīng)對策四實施后，6月26日-30日共查檢護理單元50個，老年住院患者跌倒宣教率由改善前的54%上升到94%。擬定行動計劃54%94%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進程對策五4G1病人及家屬不知曉/不理解4G1c護士宣教內(nèi)容不統(tǒng)一排除型1.探討宣教資料制定方案；2.查閱相關(guān)文獻，結(jié)合科室特色及患者實際情況，確定宣教資料的內(nèi)容；3.完成科普宣教資料的制作。8跌倒宣教落實率已提案已通過未執(zhí)行已完成追蹤中改善前：1.宣教內(nèi)容簡單，重點不突出；2.宣教資料不統(tǒng)一，科室自行制定；3.宣教內(nèi)容不統(tǒng)一，靠護士自身知識水平。對策內(nèi)容：1.召開科普小組會議，探討宣教資料制定方案2.查閱相關(guān)文獻，結(jié)合各科室特色，確定宣教資料的內(nèi)容；3.1個月內(nèi)統(tǒng)一完成科普宣教資料的制作（視頻、宣傳手冊、展板）；4.護理部在護士長例會發(fā)布制作的視頻、宣教紙頁、展板、標(biāo)識等。負責(zé)人：XX實施時間：2023年5月22日-6月5日實施地點：護理部護理單元實施步驟：1.5月22召開科普小組會議，探討宣教資料制定方案；2.5月23日-5月26日收集現(xiàn)有資料，查閱相關(guān)文獻，結(jié)合患者實際情況，確定宣教資料的內(nèi)容；3.5月29日-6月4日，制作視頻、宣教紙頁、展板、標(biāo)識等上交護理部審查備案；4.6月5日護理部在護士長例會發(fā)布制作的視頻、宣教紙頁、展板、標(biāo)識等。

對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，為有效對策，繼續(xù)實施。效果確認(rèn)：經(jīng)對策五實施后，7月3日-7日共查檢護理單元50個，老年住院患者跌倒宣教落實率由改善前的54%上升到94%。擬定行動計劃54%94%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分?jǐn)?shù)成效指標(biāo)執(zhí)行進程對策六5D1無持續(xù)改進5D1a無專人監(jiān)管控制型1.制定大科、各護理單元的專項督導(dǎo)計劃公示上墻；2.制作爭創(chuàng)安全文化的展板上墻，營造比拼氛圍；3.制定通俗易懂的宣教展板公示上墻；8專人監(jiān)管落實率已提案已通過未執(zhí)行已完成追蹤中改善前：1.科室無明確的督導(dǎo)計劃；2.無爭創(chuàng)安全的文化的氛圍；3.宣教資料少。對策內(nèi)容：1護理部制定各層級的專項督導(dǎo)計劃2.制作爭創(chuàng)安全文化的展板上墻，營造比拼氛圍；負責(zé)人：XX實施時間：2023年5月23日-29日實施地點：護理部護理單元實施步驟：1.5月23日護理部召開科護士長例會，布置大科、各護理單元提交預(yù)防跌倒墜床專項檢查活動計劃；2.5月24日下發(fā)護理部制定、修訂預(yù)防跌倒墜床的管理制度、細化跌倒墜床預(yù)防措施管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)管理資料科室組織學(xué)習(xí)；3.5月26日護理部審核大科、各護理單元提交的專項改善活動計劃；4.5月29日各護理單元專項改善活動計劃公示上墻，護理部抽查。

對