病例評(píng)審與整改管理制度

病例評(píng)審與整改管理制度一、總則1.1本規(guī)章制度是為確保醫(yī)院病例評(píng)審與整改工作的規(guī)范化、科學(xué)化、制度化而訂立。1.2病例評(píng)審與整改管理是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的緊要構(gòu)成部分，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，促進(jìn)患者滿意度的提升具有緊要意義。1.3本制度適用于醫(yī)院各臨床科室及相關(guān)管理部門，包含醫(yī)生、護(hù)士、藥師等醫(yī)務(wù)人員。二、病例評(píng)審的目的和內(nèi)容2.1目的2.1.1確保患者病例的準(zhǔn)確、全面記錄，供應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的依據(jù)。2.1.2發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中存在的問(wèn)題和不規(guī)范行為，及時(shí)進(jìn)行整改和改進(jìn)。2.1.3促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和提高，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作的科學(xué)性和規(guī)范性。2.2內(nèi)容2.2.1完整的患者基本信息，包含病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。2.2.2認(rèn)真的主訴和病史、體格檢查、輔佑襄助檢查和診斷。2.2.3醫(yī)生的診療方案、治療過(guò)程、用藥和手術(shù)等操作記錄。2.2.4護(hù)士的護(hù)理措施和記錄。2.2.5監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等特殊科室的相關(guān)記錄。三、病例評(píng)審的程序和要求3.1程序3.1.1每月由醫(yī)院質(zhì)量管理部召集相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展病例評(píng)審會(huì)議。3.1.2評(píng)審會(huì)議由會(huì)議主持人主持，記錄員記錄會(huì)議過(guò)程和決議。3.1.3每位醫(yī)務(wù)人員需依據(jù)排期提前準(zhǔn)備好要評(píng)審的病例資料，并在會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)。3.2要求3.2.1病例評(píng)審應(yīng)對(duì)就診過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合評(píng)估，包含診斷準(zhǔn)確性、治療方案的科學(xué)性和合理性、護(hù)理的規(guī)范性和效果等。3.2.2對(duì)于存在問(wèn)題的病例，需明確責(zé)任人和相關(guān)問(wèn)題，并提出整改措施和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。3.2.3結(jié)合病例評(píng)審的結(jié)果，訂立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理規(guī)定，加強(qiáng)培訓(xùn)和引導(dǎo)。四、病例整改的措施和監(jiān)督4.1措施4.1.1依據(jù)病例評(píng)審結(jié)果，負(fù)責(zé)人要將整改要求轉(zhuǎn)達(dá)給責(zé)任人，并訂立整改措施和時(shí)間布置。4.1.2相關(guān)科室和責(zé)任人必需依照要求，及時(shí)整改，并記錄整改過(guò)程和效果。4.1.3對(duì)于重點(diǎn)問(wèn)題和常見(jiàn)問(wèn)題，要及時(shí)舉辦專題研討會(huì)，明確解決方案。4.2監(jiān)督4.2.1醫(yī)院質(zhì)量管理部門定期對(duì)病例整改工作進(jìn)行監(jiān)督檢查和評(píng)估。4.2.2相關(guān)科室和責(zé)任人應(yīng)樂(lè)觀搭配檢查和評(píng)估，并供應(yīng)相關(guān)料子和資料。4.2.3對(duì)于整改不到位、整改效果不明顯的科室和責(zé)任人，要進(jìn)行紀(jì)律管束和教育培訓(xùn)。五、病例評(píng)審與整改管理的信息化建設(shè)5.1建設(shè)目標(biāo)5.1.1建立電子病歷、隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)病例評(píng)審和整改工作的信息化管理。5.1.2實(shí)現(xiàn)病例評(píng)審、整改措施和結(jié)果的實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)和分析。5.2建設(shè)要求5.2.1建立統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例的電子化記錄和存檔。5.2.2建立醫(yī)務(wù)人員連續(xù)教育培訓(xùn)系統(tǒng)，供應(yīng)病例評(píng)審和整改知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)資源。5.2.3建立醫(yī)院質(zhì)量管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)病例評(píng)審、整改措施和結(jié)果的統(tǒng)計(jì)和分析。六、附則6.1本制度自公布之日起執(zhí)行，并不定期進(jìn)行修訂和完善。6.2本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院質(zhì)量管理部門全部。6.3對(duì)于違反本制度的醫(yī)務(wù)人員，將進(jìn)行紀(jì)律處分和追究責(zé)任。結(jié)束語(yǔ)病例評(píng)審與整改管理制度是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的緊要構(gòu)成部分，通過(guò)規(guī)范的程序和要求，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決診療過(guò)程中存在的問(wèn)題，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。本制度的實(shí)施將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和提高產(chǎn)生樂(lè)觀的促進(jìn)作用，同時(shí)