子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南

子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南（最全版）背景子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的雌激素依賴性疾病。國際上有關(guān)內(nèi)異癥的診治指南有150余種之多。2015年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會發(fā)布了中國《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》目前我國的醫(yī)療機構(gòu)多以該指南為臨床診療的依據(jù)。然而該指南沒有對中醫(yī)藥治療形成推薦意見。中醫(yī)藥以其獨特的理論體系，在內(nèi)異癥的治療中發(fā)揮了重要的作用。中西醫(yī)結(jié)合治療，可以取長補短、提高臨床療效。然而目前有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)異癥的方法眾多，無統(tǒng)一規(guī)范，基層醫(yī)生無所適從。臨床實踐需要基于中國高質(zhì)量證據(jù)、具有較強可操作性的指導(dǎo)。雖然在1991年中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會發(fā)布了“子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診療標準”但該標準距今已28年，內(nèi)容已無法指導(dǎo)目前臨床診療。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會內(nèi)異癥學(xué)組按照國內(nèi)、外指南制訂的方法與步驟，組建多學(xué)科團隊，制訂本《子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南》，為醫(yī)務(wù)工作者提供科學(xué)、具體的指導(dǎo)，以促進臨床規(guī)范地進行內(nèi)異癥的中西醫(yī)結(jié)合診療。指南制定的方法2.1

指南制定的原則本指南的設(shè)計與制訂步驟參考2013年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》及2016年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的“制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序”，并參考指南研究與評價工具（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation，AGREEⅡ）和衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目，參考2018年法國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會/法國國家衛(wèi)生管理局（CollegeNationaldesGynecologuesetObstetriciensFrancais/HauteAutoritedeSante，CNGOF/HAS）臨床實踐指南、2018年CNGOF/HAS《子宮內(nèi)膜異位癥管理指南》解讀、《子宮內(nèi)膜異位癥長期管理中國專家共識》、2015年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》、1991年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會《子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診療標準》、《中醫(yī)婦科學(xué)》制定。本指南由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會發(fā)起和負責(zé)制訂，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會通過立項審查程序準予立項，由證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（GradingofRecommendationsAssessmentDe-velopmentandEvaluation，GRADE）中國中心/蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提供循證支持。本指南已在國際實踐指南注冊平臺（GlobalPracticeGuidelinesReg-istryPlatform，http：//）進行注冊。2.2

推薦意見形成過程通過臨床問題征集并經(jīng)兩輪問卷，篩選獲得亟待解決的臨床問題。對每項臨床問題，工作組按照人群、干預(yù)、對照和結(jié)局（popu-lation，intervention，comparison，outcome，PI-CO）對其進行解構(gòu)，進行背對背證據(jù)查詢(文獻檢索至2018年12月)，通過歸納、分析，確定證據(jù)的等級。指南專家小組基于前期提供的內(nèi)異癥診療有效性和安全性的國內(nèi)外文獻證據(jù)，經(jīng)過三輪德爾菲法和一輪面對面專家共識會，最終形成指南推薦意見。2.3

推薦強度和證據(jù)等級標準對于基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價，參照目前國際通用的評價證據(jù)體的GRADE方法，將推薦意見分為“強”、“弱”兩級。當缺乏高等級證據(jù)時對國內(nèi)中醫(yī)藥的常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，充分考慮中醫(yī)治療的現(xiàn)狀和經(jīng)驗，并通過專家充分討論達成共識。發(fā)病機制3.1

西醫(yī)發(fā)病機制內(nèi)異癥的確切發(fā)病機制至今尚未闡明。但主要的發(fā)病學(xué)說有種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說。而種植學(xué)說包含Sampson經(jīng)血逆流、血管及淋巴轉(zhuǎn)移、醫(yī)源性種植學(xué)說。其他發(fā)病機制包括免疫炎癥學(xué)說、干細胞理論、遺傳及相關(guān)基因表達和調(diào)控異常，及在位內(nèi)膜決定論等。3.2

中醫(yī)學(xué)病機內(nèi)異癥異位內(nèi)膜組織周期性出血，中醫(yī)學(xué)稱為“離經(jīng)之血”。唐容川《血證論》說:“既然是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。”血瘀是貫穿內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展過程中的中心環(huán)節(jié)，也是內(nèi)異癥最基本的病理基礎(chǔ)。瘀血阻滯，氣血運行不暢，不通則痛，引發(fā)痛經(jīng)；瘀滯日久，則成癥瘕；瘀血內(nèi)停，阻滯沖任胞宮，不能攝精成孕，故婚久不孕。臨床表現(xiàn)及檢查4.1

臨床表現(xiàn)內(nèi)異癥常見的臨床表現(xiàn)有盆腔疼痛、不孕和盆腔結(jié)節(jié)及包塊。25%患者無任何癥狀。（1）盆腔疼痛：70%—80%的內(nèi)異癥患者均有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行，包括痛經(jīng)、非經(jīng)期盆腔痛、性交痛及肛門墜痛等。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂可引起急性腹痛。（2）不孕：約40%—50%的內(nèi)異癥患者合并不孕。2000年BuyalosRP等首次提出，Endometriosis-asso-ciatedinfertility"，即“內(nèi)異癥性不孕癥"的概念。導(dǎo)致內(nèi)異癥性不孕癥的原因包括盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變、盆腔內(nèi)微環(huán)境紊亂、卵巢功能異常及子宮內(nèi)膜容受性缺陷等。（3）盆腔結(jié)節(jié)及包塊：17%—44%的患者合并盆腔包塊（卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫）。婦科檢查可捫及直腸子宮凹陷、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位觸痛性結(jié)節(jié)，子宮多后傾固定。（4）其他癥狀：內(nèi)異癥侵犯腸道可出現(xiàn)便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴重時可出現(xiàn)腸梗阻。內(nèi)異癥侵犯膀胱常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。肺及胸膜內(nèi)異癥可出現(xiàn)經(jīng)期咯血及氣胸。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口、會陰切口內(nèi)異癥表現(xiàn)為瘢痕部位結(jié)節(jié)、切口處發(fā)生月經(jīng)期密切相關(guān)的周期性疼痛。4.2

輔助檢查（1）影像學(xué)檢查：超聲檢查對診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有價值，典型的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的超聲影像為無回聲區(qū)內(nèi)有密集光點。在診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時首選陰道超聲；無法陰道超聲時，直腸超聲或腹部超聲也有價值。為評估累及腸管、膀胱或輸尿管的深部內(nèi)異癥的病灶范圍，可考慮使用盆腔MRI。對累及輸尿管的病變，必要時聯(lián)合靜脈腎盂造影或輸尿管鏡檢查。（2）實驗室檢測：內(nèi)異癥患者CA125可升高，尤其是中、重度患者，但一般為輕度升高。由于其特異性及敏感性均有限，血清CA125不用于診斷內(nèi)異癥；血清CA125正常的情況下，內(nèi)異癥也可能存在。可根據(jù)非經(jīng)期CA125的變化監(jiān)測內(nèi)異癥病情的變化。內(nèi)異癥患者中60%以上抗子宮內(nèi)膜抗體陽性，診斷特異性可達90%以上，但敏感性較低。4.3

腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法。確診應(yīng)首選腹腔鏡檢查，必要時也可剖腹探查，以獲得組織病理診斷并明確分期，組織病理學(xué)是內(nèi)異癥確診的基本證據(jù)。診斷5.1

中醫(yī)診斷標準內(nèi)異癥為血瘀證范疇，根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀委員會2016年制定的實用血瘀證診斷標準，結(jié)合內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)，診斷標準如下：主要標準：（1）舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點；（2）離經(jīng)之血；（3）腹部壓痛抵抗感；（4）閉經(jīng)或經(jīng)血紫黯有塊。次要標準：（1）固定性疼痛，或刺痛、絞痛；（2）痛經(jīng)；（3）脈澀；（4）附件囊腫。符合主要標準1條、或次要標準2條即可診斷血瘀證。按主要標準每條2分，次要標準每條1分，可作為血瘀證量化診斷標準。5.

2

西醫(yī)診斷標準5.2.1病理診斷

病灶中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，伴有炎癥反應(yīng)及纖維化。但臨床上有一定病例不能找到組織病理學(xué)證據(jù)。5.2.2臨床診斷

根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會1991年制定的診斷標準修訂：（1）痛經(jīng)呈漸進性；（2）經(jīng)期伴少腹部不適,進行性加劇；（3）周期性、漸進性直腸刺激癥狀；（4）婦科檢查時在陰道后穹窿、子宮峽部或子宮骶骨韌帶等處有觸痛性結(jié)節(jié)；（5）附件囊腫或伴粘連、緊張感；（6）未經(jīng)抗炎治療時附件腫塊月經(jīng)前后有明顯變化；（7）腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)典型內(nèi)異癥病灶或?qū)梢刹∽冞M行了組織學(xué)鑒定；（8）內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)者。凡有以上（1）~（3）中任意1項和（4）~（6）中1項，或（7）或（8）即可診斷。5.3

中西醫(yī)結(jié)合診斷采用辨病與辨證相結(jié)合診斷方式。根據(jù)內(nèi)異癥的西醫(yī)診斷標準進行內(nèi)異癥診斷；運用中醫(yī)學(xué)理論與方法，根據(jù)中醫(yī)辨證要點明確中醫(yī)辨證診斷，最后形成由西醫(yī)病的診斷和中醫(yī)辨證診斷相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合診斷。治療6.1

治療總則

內(nèi)異癥是慢性病，由于其病因不清、難以根治、容易復(fù)發(fā)以及有可能癌變，需要長期管理。內(nèi)異癥長期管理策略：（1）個體化治療：根據(jù)患者臨床問題，結(jié)合患者年齡、病情狀況等，進行個體化綜合治療。（2）長期管理目標：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復(fù)發(fā)。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、介入治療及輔助治療（如輔助生殖技術(shù)治療）等。6.2

藥物治療

藥物主要分為中醫(yī)藥、非甾體類抗炎藥（non-steroidanti-inflammatorydrug,NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-relea-singhormoneagonists,GnRH-a）六大類。6.2.1中醫(yī)藥3篇系統(tǒng)評價顯示,中藥復(fù)方口服相比西藥治療內(nèi)異癥，在一定程度上有較高的臨床有效率、痛經(jīng)緩解率、妊娠率，同時不良反應(yīng)發(fā)生率低。1篇系統(tǒng)評價顯示，中藥復(fù)方口服聯(lián)合中藥灌腸相比西藥治療內(nèi)異癥，在一定程度上有較高的總有效率、妊娠率、異位囊腫緩解率和盆腔結(jié)節(jié)緩解率，較低的復(fù)發(fā)率。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、丹莪婦康煎膏、桂枝茯苓丸、大黃麾蟲丸、坤泰膠囊如、正宮膠囊等中成藥聯(lián)合西藥相比單用西藥治療內(nèi)異癥，在一定程度上能夠提高臨床總有效率，改善血清激素和炎性因子水平，降低血清CA125水平、不良反應(yīng)發(fā)生率,提咼妊娠率。推薦意見：對于內(nèi)異癥患者，可考慮中藥口服（或聯(lián)合灌腸）治療（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）；在服用中藥湯劑不便的情況下，可選擇中成藥或中成藥聯(lián)合西藥治療（推薦強度：弱；證據(jù)質(zhì)量：中等）。具體見內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛等治療。6.2.2西藥治療

NSAID、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a等藥物的作用機制、使用方法及不良反應(yīng)等參見中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組2015年制定《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》。（1）口服避孕藥是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的一線用藥，適合青少年及暫時無生育要求的育齡期女性長期使用。對于年齡＜16歲的內(nèi)異癥患者也是安全、有效的。使用時應(yīng)警惕血栓形成風(fēng)險。（2）高效孕激素包括口服孕激素以及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrelreleasingintrau-terinesystem,LNG-IUS）。地諾孕素是新一代合成孕激素，與孕激素受體的親和力高，具有生物高效性，可直接抑制子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞增殖，減輕內(nèi)異癥疼痛，促使異位病灶萎縮。臨床和基礎(chǔ)研究均表明，地諾孕素治療內(nèi)異癥相對安全、有效，可作為內(nèi)異癥長期藥物治療的新選擇。由于長期使用孕激素可能發(fā)生無法逆轉(zhuǎn)的骨質(zhì)丟失風(fēng)險。因此，青少年內(nèi)異癥患者應(yīng)慎用單一的孕激素類藥物長期治療。（3）GnRH-a可有效緩解內(nèi)異癥中重度疼痛、延緩術(shù)后復(fù)發(fā)。在反向添加治療（add-backtherapy）的基礎(chǔ)上，GnRH-a的長程（6個月）治療比短程用藥更能顯著降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。同時，GnRH-a預(yù)處理可使接受體外受精（invitrofertilization,IVF）治療的內(nèi)異癥性不孕癥患者受益。GnRH-a聯(lián)合坤泰膠囊、育陰潛陽方、清心消癥湯、仙子益真膠囊、滋腎疏肝活血湯、補腎祛瘀方、桂枝茯苓丸、補腎祛瘀中藥等治療內(nèi)異癥，相比GnRH-a單用顯著降低了Kupperman評分，減少了圍絕經(jīng)期癥狀。推薦意見：在用GnRH-a治療的過程中也可考慮聯(lián)合使用中藥（如坤泰膠囊）以緩解圍絕經(jīng)期癥狀（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中）。6.

3

手術(shù)治療6.3.1手術(shù)適應(yīng)癥（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫且囊腫直徑＜4cm，經(jīng)中醫(yī)辨證治療或相應(yīng)中成藥治療3~6個月，囊腫直徑不能縮小或囊腫增大明顯，可考慮手術(shù)治療；（2）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫且囊腫直徑！4cm者，可考慮手術(shù)治療；（3）內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛、超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，經(jīng)辨證施治或相關(guān)中成藥治療3~6個月，并經(jīng)二線藥物治療癥狀仍不能緩解，可考慮手術(shù)治療；（4）內(nèi)異癥性不孕癥且卵巢儲備功能良好患者，可考慮腹腔鏡手術(shù)治療。6.3.2手術(shù)方式

手術(shù)方式有保留生育功能手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)、根治性手術(shù)及神經(jīng)阻斷手術(shù)等。臨床根據(jù)患者的年齡、有否生育要求及內(nèi)異癥分期等選擇相應(yīng)手術(shù)方式，具體參見中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組2015年制定《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》。6.4

術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防手術(shù)后年復(fù)發(fā)率高達10%，故手術(shù)后需要長期管理。術(shù)后長期管理方案：GnRH-a或孕三烯酮使用6個月，之后避孕藥或LNG-IUS維持治療；也可GnRH-a或孕三烯酮各使用3個月，之后使用復(fù)方口服避孕藥或放置LNG-IUS維持，直至患者計劃妊娠時停用；也可應(yīng)用中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療預(yù)防復(fù)發(fā)，具體用藥方法參見內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛辨證治療。內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛的治療7.1

治療總則（1）合并不孕或附件包塊直徑≥4cm者，可考慮腹腔鏡手術(shù)；（2）未合并不孕及無附件包塊者，首選藥物治療；（3）藥物治療無效可選擇腹腔鏡手術(shù)。7.2

經(jīng)驗性藥物治療與單純使用LNG-IUS或炔雌醇環(huán)丙孕酮片相比，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊與LNG-IUS或炔雌醇環(huán)丙孕酮片聯(lián)用可在一定程度上改善患者痛經(jīng)評分，同時不發(fā)生明顯的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。2篇系統(tǒng)評價顯示，中藥灌腸治療相比西藥可減輕患者痛經(jīng)評分程度。此外，與單純使用GnRH-a或米非司酮相比，中藥綜合療法或中藥分期治療可有效減輕內(nèi)異癥所致痛經(jīng)，提高患者生活質(zhì)量。藥物治療選擇：中醫(yī)藥可作為治療內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛的一線用藥，適合青少年及有或無生育要求的育齡期女性長期使用。推薦意見：對于內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛患者，可給與中醫(yī)藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量:低）。內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛一線治療藥物包括：中醫(yī)藥、NSAID、口服避孕藥及高效孕激素（如地諾孕素等）。二線藥物包括GnRH-a、LNG-IUS。一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，可考慮腹腔鏡手術(shù)治療。7.3

中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛病位在子宮、沖任。病機為瘀血阻滯，導(dǎo)致子宮、沖任的氣血運行不暢，“不通則痛”。中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進行辨證論治，同時隨證加減。7.3.1氣滯血瘀證

主要癥狀：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)血量少不暢、紫黯有塊，血塊排出則痛減；情志抑郁，乳房脹痛；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點，脈弦。治法：行氣活血，化瘀止痛。推薦方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減?；居盟帲寒敋w、川芎、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、延胡索、五靈脂、生蒲黃、烏藥、香附、牡丹皮、甘草。推薦中成藥：（1）丹莪婦康煎膏（推薦強度：強；專家共識度：100%）：由紫丹參、莪術(shù)、三棱、柴胡、當歸、赤芍、香附、延胡索、三七、甘草組成。用法用量：口服，15g/次，每日2次，經(jīng)期不停藥。（2）血府逐瘀膠囊（推薦強度:強;專家共識度：95.24%）：由桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草組成。用法用量：口服，每次2粒，每日3次，經(jīng)期不停藥。7.3.2寒凝血瘀證

主要癥狀：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減，月經(jīng)或見延后，量少，色黯或夾血塊；畏寒肢冷，舌黯，脈沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。推薦方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減?；居盟帲盒≤钕恪⒏山?、延胡索、五靈脂、沒藥、川芎、當歸、生蒲黃、官桂、赤芍。推薦中成藥：（1）艾附暖宮丸（推薦強度：強；專家共識度：95.24%）：由艾葉、香附、吳茱萸、肉桂、當歸、川芎、白芍、生地黃、黃芪、續(xù)斷組成。用法用量：口服，每次1丸（9克），每日2~3次。（2）少腹逐瘀顆粒（推薦強度：強；專家共識度：95.24%）：由小茴香、干姜、延胡索、五靈脂、沒藥、川芎、當歸、生蒲黃、官桂、赤芍組成。用法用量：開水沖服。每次1-6g，每日2~3次，或遵醫(yī)囑。7.3.3濕熱瘀結(jié)證

主要癥狀：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛，或痛連腰骶，有灼熱感，或平時小腹疼痛，經(jīng)前加劇；經(jīng)血量多或經(jīng)期長，色黯紅、質(zhì)稠或夾較多黏液；平時帶下量多色黃有臭味，或伴有低熱起伏，小便黃赤，舌質(zhì)紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕，化瘀止痛。推薦方藥：銀甲丸（《王渭川婦科經(jīng)驗選》）加減?；居盟?；金銀花、連翹、升麻、紅藤、蒲公英、生鱉甲、紫花地丁、生蒲黃、椿根皮、大青葉、茵陳、琥珀末、桔梗。推薦中成藥:（1）化瘀散結(jié)灌腸液（推薦強度：強；專家共識度：90.48%）：由熟地黃、川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術(shù)、川牛膝、金銀花、連翹、龜甲、鱉甲組成。用法用量：將灌腸液加熱至37~43°C，以藥液滴到手背上不燙為度?；颊吲趴沾笮”?，取右側(cè)臥位將肛管插入直腸12~14cm，緩慢滴入藥液，以每分鐘30~40滴為佳，時間約15min，以下腹感覺溫暖、舒適、無便意為宜，拔出肛管后臥床30min以上。每次50mL，每日1次，經(jīng)期停用。（2）婦科千金片（推薦強度：強；專家共識度：90.48%）：由千斤拔、金櫻根、穿心蓮、功勞木、單面針、當歸、雞血藤、黨參組成。用法用量：口服，每次6片，每日3次。（3）康婦消炎栓（推薦強度：強；專家共識度：90.48%）：由苦參、敗醬草、紫花地丁、穿心蓮、蒲公英、豬膽粉、紫草（新疆紫草）、蘆薈組成。用法用量：直腸給藥，每次1粒，每日1~2次。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫治療8.1

治療總則中藥單用或與西藥聯(lián)用較單純西藥治療可在一定程度上縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫大小。中藥益氣活血方單用或與西藥聯(lián)用較西藥治療，可緩解卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)患者臨床癥狀，縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫大小。與單純中藥或單純西藥比較，腹腔鏡手術(shù)與中藥結(jié)合治療卵巢子宮內(nèi)膜囊腫療效較好。3篇系統(tǒng)評價顯示腹腔鏡手術(shù)結(jié)合中藥治療較單純腹腔鏡手術(shù)，在一定程度上能夠降低復(fù)發(fā)率，提高自然妊娠率，減少自然流產(chǎn)率。推薦意見：對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑＜4cm患者，在排除惡變可能的基礎(chǔ)上可考慮中藥或中藥配合其他療法進行治療（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）；對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥4cm患者，或藥物治療后囊腫未縮小，可考慮腹腔鏡手術(shù)治療。囊腫剝除術(shù)易損傷卵巢皮質(zhì)，降低卵巢儲備功能，故術(shù)前建議評估卵巢儲備功能。術(shù)中應(yīng)避免雙極電凝止血，該操作可降低自然妊娠率，增加復(fù)發(fā)率。不推薦激光或等離子體能量消融用于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的處理。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后患者，建議中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療預(yù)防復(fù)發(fā)（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。卵巢是內(nèi)異癥惡變的主要部位，發(fā)病率約占惡變的81.9%，多稱為內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤（en-dometriosisassociatedovariancarcinoma,EAOC），其細胞類型多為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌。EAOC治療遵循卵巢上皮性癌治療原則，即手術(shù)為主，輔助術(shù)后化學(xué)治療。臨床有以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變：（1）絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥，疼痛節(jié)律改變；（2）卵巢囊腫過大，直徑＞10cm，或增長過快；（3）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；（4）血清CA125水平＞200kU/L（除外感染或子宮腺肌?。?。8.2

中醫(yī)藥治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇，主要病機為瘀阻胞宮。多因“離經(jīng)之血”蓄積，日久則血瘀成癥。本病早期以實證為主，病久則虛實夾雜。治法：活血化瘀，散結(jié)消癥。推薦方藥：桂枝茯苓丸（金匱要略》加減?；居盟帲汗鹬Α⒛档て?、赤芍、桃仁、茯苓、水蛭、度蟲、皂角刺、昆布、石打穿等。隨證加減：疼痛劇烈者，酌加延胡索、姜黃以行氣活血止痛；畏寒怕冷、四肢不溫者，酌加艾葉、炮姜以溫經(jīng)散寒；若脾胃虛弱者，酌加黃芪、黨參；如非經(jīng)期小腹時痛、帶下黃稠者加連翹、敗醬草、土茯苓等。推薦中成藥：（1）化瘀散結(jié)灌腸液（推薦強度：強；專家共識度：85.71%）：組成及用法同前。（2）散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊（推薦強度：強；專家共識度：80.95%）：由龍血竭、三七、浙貝母、薏苡仁組成。用法用量：口服，每次4粒，每日3次。（3）大黃鷹蟲丸（推薦強度：強；專家共識度：76.19%）：由熟大黃、魔蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬、干漆、桃仁、苦杏仁、黃苓、干地黃、白芍、甘草組成。用法用量：口服。每次1~2丸，每日1~2次。內(nèi)異癥性不孕癥治療9.1

治療總則激素類藥物治療不能提高內(nèi)異癥性不孕癥患者自然妊娠率。對于按照不孕癥的診療路徑進行全面檢查、排除其他不孕因素的內(nèi)異癥性不孕癥患者，可首選腹腔鏡手術(shù)治療以評估內(nèi)異癥的類型、分期及生育指數(shù)（endometriosisfertilityindex，EFI）評分，給予患者生育指導(dǎo)。手術(shù)能增加美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（AmericanSocietyforReproductionMedicine，ASRM）分期I~Ⅱ期患者的術(shù)后自然妊娠率。術(shù)中應(yīng)遵循“看見病灶即刻治療”的原則，即對術(shù)中肉眼所見病灶及粘連均應(yīng)給予處理。年輕、1~Ⅱ期內(nèi)異癥、EFI評分≥5分者，術(shù)后可期待自然妊娠6個月，并給予生育指導(dǎo)，如期待治療無效，行促排卵加宮腔內(nèi)人工授精（IUI）3~4個周期治療；EFI評分＜4分、有高危因素者（年齡＞35歲、不孕＞3年，重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、輸卵管不通者），可積極行體外授精一胚胎移植（invitrofertilization-embryotrans-fer,IVF-ET）助孕。助孕前可使用GnRH-a預(yù)處理，通常應(yīng)用3~6個月。復(fù)發(fā)型內(nèi)異癥或深部浸潤型內(nèi)異癥（deepinfiltratingendometriosis,DIE）或卵巢儲備功能下降者，建議首選IVF-ET治療。目前認為，輔助生殖技術(shù)不增加內(nèi)異癥術(shù)后的累計復(fù)發(fā)率。研究顯示，桂枝茯苓膠囊、桃核承氣湯等中藥聯(lián)合西醫(yī)促排卵藥物較單用西醫(yī)促排卵藥物，可在一定程度上增大卵泡平均直徑，加快卵泡平均生長速度，縮短排卵恢復(fù)時間。對于內(nèi)異癥不孕行IVF-ET的患者，采用疏肝化瘀中藥（消瘀飲加減）聯(lián)合控制性超促排卵治療較單純控制性超促排卵治療，在一定程度上能夠減少促卵泡生成素（folliclestimulatinghormone,FSH）用量，增加獲卵數(shù)，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率和妊娠率。腹腔鏡術(shù)后使用滋陰補陽中藥（人工周期辨證用藥）較單用常規(guī)促排卵治療，在一定程度上能夠提高人絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgronadotropin,HCG）注射日成熟卵泡個數(shù)，增加優(yōu)勢卵泡數(shù)目，并改善子宮內(nèi)膜內(nèi)膜厚度，提高排卵和妊娠率。在IVF-ET前使用祛瘀解毒顆粒、丹莪婦康煎膏治療，在一定程度上能夠降低卵丘顆粒細胞凋亡率，提高優(yōu)質(zhì)卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和妊娠率。推薦意見：對于內(nèi)異癥性不孕癥患者用促排卵藥物治療同時可考慮聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥，以提高促排卵藥物的敏感性（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）；對于行IVF-ET的患者，建議在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證用藥治療，以提高促排卵藥物的敏感性，增加獲卵數(shù)量，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率和妊娠率（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）；對于腹腔鏡術(shù)后期待治療的內(nèi)異癥性不孕癥患者，可考慮中藥人工周期辨證用藥以提高卵泡質(zhì)量，降低黃體化未破裂卵泡綜合征（luteinizingun-rupturedfolliclesyndrome,LUFS）發(fā)病率，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高排卵率和妊娠率（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）；對于擬行IVF-ET的患者，建議在常規(guī)IVF-ET治療前加用中藥辨證用藥治療，以改善子宮動脈血流情況（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低），增加獲卵數(shù)量，提高受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。9.2

中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥本質(zhì)是血瘀。瘀血內(nèi)停，阻滯沖任、胞宮，不能攝精成孕，故婚久不孕。腎主生殖。腎陰不足，精血乏源，卵泡生長缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，不能發(fā)育成熟；陰損及陽，腎陽虛弱，排卵缺乏內(nèi)在動力，因此，內(nèi)異癥性不