肝疾病幻燈片

肝臟解剖與生理AnatomyandPhysiologyofLiver肝臟解剖與生理AnatomyandPhysiologyofLiver肝臟解剖與生理AnatomyandPhysiologyofLiver東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院普外科周家華肝疾病肝疾病肝臟分段以正中裂為界，將肝分為左、右半肝。左、右半肝又以葉間裂為界，分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉。左外葉、右后葉又以段間裂為界分成上、下二段，尾狀葉也分成左、右二段。肝疾?、穸危矤钊~Ⅱ段－左外葉上段Ⅲ段－左外葉下段Ⅳ段－左內(nèi)葉Ⅴ段－右前葉下段Ⅵ段－右后葉下段Ⅶ段－右后葉上段Ⅷ段－右前葉上段肝疾病與肝臟相連的重要器官肝疾病格利森(Glisson)氏系統(tǒng)門靜脈、肝動脈和肝管被共同的結(jié)締組織鞘(Glisson氏鞘)所包裹。格利森氏系統(tǒng)中以門靜脈管徑較租，且較恒定，故以它作為肝內(nèi)分葉分段的基礎(chǔ)。肝靜脈系統(tǒng)肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝疾病Histology肝疾病Histology肝疾病肝臟的血供肝疾病肝臟的血供肝疾病肝臟的血供肝疾病肝臟解剖與意義傳統(tǒng)的描敘基于肝鐮狀韌帶和圓韌帶在肝表面位置肝血液供應(yīng)豐富，質(zhì)地柔軟而脆弱肝呈楔形，右端粗大而元鈍，左端細(xì)小隔面隆突，在其表面肝鐮狀韌帶肝疾病肝臟臟面肝的臟面凹凸不平，此面有“H”形的左右兩條縱溝和一條橫溝。橫溝為第一肝門左縱溝較窄，可分為前、后兩部。前部內(nèi)有肝圓韌帶，后部有靜脈韌帶右縱溝比較寬闊，其前半部為膽囊窩，后半部內(nèi)有下腔靜脈通過，叫腔靜脈窩肝臟解剖與意義肝疾病第一肝門前后關(guān)系肝管在前動脈居中門靜脈在后上下關(guān)系肝管匯合點最高門靜脈分叉點稍低動脈的分叉點最低肝疾病第二肝門此處有左、中、右肝靜脈匯入下腔靜脈。左肝靜脈略高，右肝靜脈略低，中肝靜脈居中。肝外標(biāo)志是從鐮狀韌帶向上后方做一延長線肝疾病下腔靜脈窩下段即第三肝門，接受來自右半肝臟面的靜脈(右副肝靜脈)及尾狀葉的一些肝小靜脈（短肝靜脈）第三肝門肝疾病肝臟的淋巴肝疾病第一節(jié) 細(xì)菌性肝膿腫一．病因病理１．細(xì)菌進入肝臟的途徑：①膽道②肝動脈③門靜脈④淋巴系統(tǒng)⑤直接侵入肝疾病２.細(xì)菌種類：常見者有:

大腸桿菌金黃色葡萄球菌厭氧鏈球菌類桿菌肝疾病二． 臨床表現(xiàn)先驅(qū)癥狀:繼發(fā)與一種感染性疾病寒戰(zhàn)、高熱(39-40℃)、大汗、食欲不振、周身乏力肝區(qū)疼痛、叩擊痛、肝臟腫大壓痛；局部體征：

?巨大肝膿腫、右季肋部可飽滿、隆起，皮膚出現(xiàn)可凹陷性水腫；

?膿腫位于右肝前下緣，可出現(xiàn)右上腹，肌緊張和明顯觸痛；

?伴有膽道梗阻者可出黃疸肝疾病輔助檢查血常規(guī)B超示液性暗區(qū)、CT示低密度區(qū)；胸腹部透視：肝影增大、膈肌抬高、運動受限等膿腫破潰的特殊表現(xiàn)：膿腫向腹腔穿破，形成急性腹膜炎膿腫向右胸穿破，咳出膽汁樣膿氮膿腫向心包穿入，引起心包填塞膽源性膿腫穿破血管壁，引起膽道大出血肝疾病鑒別診斷阿米巴肝膿腫右膈下膿腫肝癌膽道感染診斷臨床表現(xiàn)+體征+輔助檢查

?有無腹部外傷

?新近或以往腹部手術(shù)史

?進行性慢性病變或惡性腫瘤病史肝疾病阿米巴肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫鑒別肝疾病右膈下膿腫有化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)病史全身及局部癥狀不如肝膿腫顯著,但右牽涉痛明顯X線檢查右膈肌抬高肝疾病三．治療１．全身支持治療２．抗生素：可先使用廣譜抗生素(頭孢三代)＋甲硝唑，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗選用３．膿腫引流①經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流②切開引流４．肝葉切除：適用于慢性局限性厚壁膿腫。５．中醫(yī)中藥治療：使用清熱解毒藥物，如五味消毒飲或柴胡解毒湯等。肝疾病阿米巴肝膿腫巨大肝膿腫直徑在10cm以上或表淺膿腫膿腫經(jīng)2-3次穿刺抽膿,同時行抗阿米巴治療,而膿腫未見縮小或高熱不退者膿腫伴繼發(fā)感染,經(jīng)綜合治療不能控制膿腫已穿破胸膜腔或鄰近器官膿腫位于左外葉,有穿破心包的危險,穿刺抽膿有易誤傷腹腔器官肝疾病原發(fā)性肝癌肝疾病Etiology是常見的惡性腫瘤之一，我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。高發(fā)于東南亞地區(qū),班圖族達(dá)55%肝硬變cirrhosis50-80%肝癌合并有肝硬變,5%肝硬化病人有肝癌,常為多中心性Hepatocellularcarcinomaisassociatedwithcirrhosisin50%to80%ofpatients;5%ofcirrhoticpatientseventuallydevelophepatocellularcancer,whichisoftenmultifocal.病毒性肝炎，特別是抗原持續(xù)存在和活動性肝炎病人HepatitisBorCinfectionappeartobethemostsignificantcausesofhepatocellularcarcinomaworldwide,particularlyinpatientswithcontinuingantigenemiaandinthosewhohavechronicactivehepatitis黃曲霉素Aflatoxin肝疾病Etiology中國、亞洲、非洲>歐美1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計:死亡率20.40/10萬東南>西北沿海高于內(nèi)陸男>女40~49東南沿海各大河口及近陸島嶼和廣西扶綏地區(qū)形成一個狹長的肝癌地帶肝疾病大體類型

結(jié)節(jié)型－多伴有肝硬化巨塊型－較少伴有肝硬化或硬化程度較輕微彌漫型－少見，全肝滿布灰白色點狀結(jié)節(jié)細(xì)胞類型肝細(xì)胞型(91.5%)

膽管細(xì)胞型混合型生長方式浸潤型膨脹型混合型彌漫型

病理肝疾病HepatocellularCarcinomaCholangiocarcinomaFrequency90%of1stdegreelivercancers10%of1stdegreelivercancersSexratio3:1malesinhighincidenceareasHBVvirus9:1malesinlowincidenceareasmales=femalesInvasionCommonlyintobloodvessels5%directlyintodiapghramNotlikelytoinvadeSpreadHematogenous:lesscommon

Lymphnode:lesscommonHematogenous:50%ofcases

Lymphnode:50%ofcasesBileCancercellsproducebileinsteadNobile,mucousAlphaFetoprotein50-90%haveit30%肝疾病肝細(xì)胞癌HepatocellularCarcinoma肝疾病肝細(xì)胞癌HCC

arisinginrust-brownhemochromatosisliver肝疾病肝癌侵犯血管HCCinvadingvascularchannels肝疾病膽管癌Cholangiocarcinoma肝疾病小肝癌單個病灶≤5cm,或兩個病灶直徑之和≤5cm(3cm)特點:?腫瘤的包膜是完整的?癌栓發(fā)生率低?合并肝硬化程度輕?癌細(xì)胞分化較好,惡性程度輕?癌灶周圍淋巴細(xì)胞浸潤較重?病人免疫狀態(tài)較好?多為單個結(jié)節(jié)?手術(shù)切除率高肝疾病轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移

經(jīng)門靜脈分支形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移經(jīng)肝靜脈形成肝外轉(zhuǎn)移→肺、骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移

→肝門淋巴結(jié)(12組)→胰周(8、9組)→主動脈旁(16組)→鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延和腹腔種植肝疾病臨床表現(xiàn)

ClinialMenifestations早期缺乏典型癥狀,自然生存期為半年肝區(qū)疼痛－多為鈍痛或脹痛，若癌腫累及橫膈，則疼痛可牽涉至右肩背部。主要癥狀為肝臟占位，腫大的肝臟質(zhì)地堅硬、表面不平、邊緣不規(guī)則。右季肋部明顯隆起。Theprimarysymptomsofhepatocellularcarcinomaarethoseofahepaticmass.全身和消化道癥狀：乏力、消瘦、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等,晚期貧血、黃疸、腹水、出血、惡病質(zhì)patientswiththisdiseasehavehypoglycemia,hypercalcemia,jaundiceordysfibrinogenemia.肝疾病并發(fā)癥

Complications肝昏迷HepaticComa上消化道出血GIBleeding癌腫破裂出血Rupture繼發(fā)感染SecondaryInfection肝疾病診斷

Diagnosis凡中年以上,特別是有肝病史的病人,如有不明原因的肝區(qū)痛,消瘦,進行性肝腫大者應(yīng)作下列檢查如無其他肝癌證據(jù),AFP≥400ug/L持續(xù)4w,并能排除妊娠、活動性肝炎、胚胎腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌影象學(xué)檢查有占位性病變，具有下列條件之一者：

?AFP≥２00ug/L

?典型原發(fā)性肝癌的影象學(xué)表現(xiàn)

?無黃疸,但CT,ALP明顯增高

?其他臟器有轉(zhuǎn)移或血性腹水

?明顯的HBsAg(+)

肝疾病定性AFP放免測定AFP>=400ug/L有診斷價值，陽性率70%,。并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等ThebiologicmarkerAFP>=400ug/Lisusefulforthediagnosisofthisneoplasm.Byaradioimmunoassaytechnique,70%ofpatientsinChinawhohavehepatocellularcarcinomahaveelevatedlevelsofAFPAFPlevelshavebeenshowntobeprognosticallyimportant,withthemediansurvivalofAFP-negativepatientssignificantlylongerthanthatofAFP-positivepatients.小扁豆凝集素親和交叉免疫電泳自顯影法檢測AFP異質(zhì)體，可使肝癌陽性率明顯提高。肝疾病血清甲胎蛋白(AFP)測定意義放射免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，須充分考慮肝癌的診斷。假陽性：妊娠，活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤；假陰性：30%肝癌病人AFP為陰性。小扁豆凝集素親和交叉免疫電泳自顯影法檢測AFP異質(zhì)體，可使肝癌陽性率明顯提高。肝疾病AFP意義是糖蛋白,61000-71000,正常<25μg/L肝癌早期診斷的定性指標(biāo):AFP≥400μg/LX4W,

200-400μg/LX8W,排除其他增高因素肝癌分化程度的評估:分化Ⅰ、Ⅳ級AFP低，分化Ⅱ、Ⅲ級AFP高病情判斷：未治療肝癌，AFP突然下降，提示病情惡化或出現(xiàn)壞死療效判斷：肝癌治療后，AFP持續(xù)下降復(fù)發(fā)判斷：肝癌治療后，AFP下降，隨訪過程中又快速增高，往往是肝癌復(fù)發(fā)的體現(xiàn)肝疾?。玻好笇W(xué)檢查血清γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同工酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同工酶均可高于正常，但缺乏特異性。肝疾病定位

BUS84%2cm,CT90%1cm,ECT1－2cm,DSA90%<2cm,MRI,et超聲檢查：可顯示腫瘤大小、形態(tài)、部位及肝V或門V內(nèi)有無癌栓，診斷符合率達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)2cm直徑的腫瘤。CT檢查：具有較高的分辨率，能檢出直徑1cm的早期肝癌，診斷符合率達(dá)90%以上。選擇性腹腔動脈或肝動脈造影：對<2.0cm的小肝癌陽性率可達(dá)90%.磁共振成像(MRI):診斷價值同CT放射性核素肝掃描：陽性符合率為85-90%，但分辨率較低。肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查。肝疾病肝疾病鑒別診斷

Differentiations1.肝硬變Cirrhosis2.肝良性腫瘤及繼發(fā)性肝癌Benignormetastasistumor3.肝膿腫Liverabscess4.肝包蟲病Echinococcosismeaslesinliver5.肝毗鄰器官的腫瘤Tumorinadjacentorgans肝疾病繼發(fā)性肝癌彌漫性分布癌組織與周圍組織界限分明結(jié)節(jié)多圓行,中央有壞死凹很少合并肝硬化局部較原發(fā)性肝癌癥狀輕,發(fā)展緩慢多為晚期肝疾病治療

Managements手術(shù):適用于病人全身情況良好、肝功代償良好、癌腫局限,未超過半肝,無嚴(yán)重肝硬變,未侵及第一、第二肝門及下腔靜脈、無心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。禁忌證:明顯黃疸,腹水,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移衰竭者手術(shù)至少保留30%正常肝組織,肝硬化組織50%肝疾病術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、部位，肝硬化程度及病人全身情況。

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