肝臟疾病課件

原發(fā)性肝癌肝臟疾病2肝臟疾病2Couinaud8段法肝臟疾病2（五）肝門1．第一肝門2．第二肝門3．第三肝門肝臟疾病2二、肝癌的發(fā)病率、死亡率和流行病學(xué)（一）發(fā)病情況全球每年肝癌26萬例

中國 42.5%

東南亞11.9%俄羅斯2.9%日本 4.4%東非 6.2%中南亞 4.1%南歐 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

肝臟疾病2肝臟疾病2

（二）死亡率大陸部分城市19.98/10萬第二位部分農(nóng)村23.59/10萬第一位臺灣

31.68/10萬（男性）第一位肝臟疾病2（三）流行病學(xué)地區(qū)分布：沿海>內(nèi)地，東部>西部沿海島嶼、江河?？谟绕涓甙l(fā)啟東、海門、崇明、扶綏時間分布：1973―1975年12.63/10萬

1990―1992年17.83/10萬肝臟疾病2人群分布：發(fā)病率越高，年齡越輕

莫桑比克

20歲

廣西扶綏

42.5歲

江蘇啟東

48.5歲

甘肅

55.0歲發(fā)病率越高，男女性別差越大

廣西扶綏

5.46:1

江蘇啟東

3.46:1

甘肅

1.6:1肝臟疾病2三．肝癌的病因

多因素→多步驟→多基因→多突變

肝炎病毒乙肝病毒（發(fā)展中國家的主要病因）丙肝病毒（發(fā)達(dá)國家的主要病因）其它肝炎

化學(xué)因素黃曲霉素及其他類霉菌毒素氯乙烯，二氧化釷

飲水污染藍(lán)綠藻類（發(fā)展中國家的病因）

煙酒嗜好嗜酒（肝癌的條件因子）吸煙（？）

微量元素低硒（肝癌的條件因子）低鉬、錳鋅和高鐵、鎳、砷等肝臟疾病2性激素雄激素雌激素、避孕藥（？）寄生蟲病肝吸蟲?。ǎ浚┤毡狙x病與肝癌無關(guān)相關(guān)疾病遺傳性疾?。ㄖ辽儆?種） 門靜脈炎與下腔靜脈膜性梗阻 自身免疫性肝病 膽管炎癥和結(jié)石醫(yī)源性門靜脈分流術(shù)與脾切除 藥物（苯巴比妥、糖尿病和降血脂藥物）肝臟疾病2（一）HBV感染與肝癌的關(guān)系

1.流行病學(xué)資料Ａ.HBV與肝癌分布的地區(qū)相一致

廣西隆安 廣西其它地區(qū) 江蘇啟東上海市發(fā)病率:50.8/10萬 11.9/10萬 50.31/10萬25.0/10萬HBsAg(+):１7.2%12.0%24.91%7.5%肝臟疾病2B.肝癌病人血清HBV陽性率高

大陸

69.0-84.7%

臺灣

80.0%

香港

80.4%

日本

37.7%

意大利

17.0%

非洲

14.0-47.1%肝臟疾病2Ｃ.HBV攜帶者肝癌發(fā)病率高

大陸：

HBV（+）2560人→10年→247.62/10萬

HBV（-）12314人21.01/10萬

臺灣：

HBV（+）3454人→8.9年→495/10萬

HBV（-）19253人5.0/10萬

日本：

HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）

HBV（-）85人6例（7%）肝臟疾病22.實(shí)驗(yàn)研究資料肝癌組織內(nèi)有HBV標(biāo)志HBsAg與肝細(xì)胞不典型增生相關(guān)肝癌細(xì)胞分泌HBsAg肝癌細(xì)胞內(nèi)有HBVDNA整合動物模型證實(shí)HBV感染導(dǎo)致肝癌生長肝臟疾病2（二）HCV感染與肝癌的關(guān)系

肝癌病人血清HCV陽性率發(fā)達(dá)國家

50%日本、西班牙、意大利 >70%發(fā)展中國家

13.3–38.5%我國

7.5–12.9%上海11.1–28.6%臺灣12.6–37.2%香港 9.2%肝臟疾病2（三）HBV、HCV協(xié)同感染與肝癌的關(guān)系

肝癌發(fā)生的相對危險(xiǎn)性臺灣 大陸

HBsAg+ 13．96 43．79

抗-HCV+ 27．12 46．61

雙陽性 40．05 70．07 肝臟疾病2（四）黃曲霉毒素（AFT）與肝癌的關(guān)系

AFT污染與肝癌發(fā)生的地理分布相一致

濕熱地區(qū)→AFT污染↑(玉米、花生霉變)→肝癌發(fā)病率↑

AFT攝入量與肝癌發(fā)生正相關(guān)

AFT代謝產(chǎn)物AFM，尿中含量高發(fā)區(qū)為188.1mg/L，低發(fā)區(qū)為40.4mg/L

改糧后肝癌的發(fā)病率顯著下降肝臟疾病2（五）飲水污染與肝癌的關(guān)系啟東、海門、崇明、南匯、南寧的肝癌死亡率：宅溝水（塘水）>田間水（灌溉溝）>河水>淺井水>深井水>自來水啟東和海門的比較：啟東→改水→發(fā)病率↓海門→不改水→發(fā)病率↑（×3倍）肝臟疾病2四、肝癌的預(yù)防一級預(yù)防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫預(yù)防：乙肝疫苗食物和藥物預(yù)防：抗氧化劑、維生素A類、中藥、茶葉肝臟疾病2五、肝癌的病理大體分型巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型小癌型組織學(xué)分類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型肝臟疾病2肝臟疾病2肝臟疾病2肝臟疾病2肝臟疾病2微小肝癌：直徑≤2cm小肝癌：直徑＞2cm，≤5cm大肝癌：直徑＞5cm，≤10cm巨大肝癌：直徑＞10cm肝臟疾病2六、臨床表現(xiàn)

亞臨床期（早期）：無癥狀，或癥狀無特異臨床期（晚期）可有：1.肝區(qū)疼痛2.全身和消化道癥狀乏力、消瘦，發(fā)熱，出血傾向3.肝腫大4.低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥5.肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。肝臟疾病2（三）旁癌綜合征癌→異位激素、活性物質(zhì)→內(nèi)分泌、免疫和代謝等紊亂常見：低血糖、紅、白細(xì)胞增多癥、男性乳房發(fā)育等肝臟疾病2（四）肝癌的轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：門靜脈→肝內(nèi)播散、門靜脈癌栓肝外轉(zhuǎn)移：肝靜脈、下腔靜脈→肺、骨直接轉(zhuǎn)移：胃、結(jié)腸、橫膈、膽囊肝臟疾病2門靜脈癌栓肝臟疾病2肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝臟疾病2肝癌骨轉(zhuǎn)移肝臟疾病2肝癌肺轉(zhuǎn)移肝臟疾病2肝癌破裂肝臟疾病2七、肝癌的診斷

1個核心：早期

2個要求：定性診斷，定位診斷

3個要素：有臨床表現(xiàn)者或高危人群

+血清學(xué)依據(jù)+影像學(xué)依據(jù)肝臟疾病2（一）肝癌診斷的基本方法1.臨床表現(xiàn)：癥狀+體征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清學(xué)檢查(定性診斷)

肝癌標(biāo)志物：AFP，AFP異質(zhì)體，異常凝血酶原20余種

肝功能、HBV、HCV感染指標(biāo)3.影像學(xué)檢查(定位+定性診斷)

胸片、B超、CT、MRI、血管造影等肝臟疾病2甲胎蛋白（AFP）簡要?dú)v史檢查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌陽性率：60-70%診斷標(biāo)準(zhǔn)：

AFP≥400μg/L，>1個月，AFP≥200μg/L，>2個月，排除活動性肝病，無妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤，肝癌診斷成立。

AFP20-200μg/L，密切隨訪可發(fā)現(xiàn)早期肝癌。肝臟疾病2肝臟疾病2肝臟疾病2肝臟疾病2肝臟疾病2肝臟疾病2(二）肝癌的早期診斷和小肝癌

早期診斷的方法

對象：高危人群——男性，年齡＞40歲，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化篩選：高危人群的普查定期體檢、?？崎T診方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直徑≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→診斷成立

肝臟疾病2（三）AFP陰性肝癌的診斷

AFP陽性率：60～70%

其它腫瘤標(biāo)志物：異常凝血酶原、

α1-巖薄糖甙酶

診斷方法臨床表現(xiàn)、高危人群其他腫瘤標(biāo)志物肝功能，HBV、HCV感染指標(biāo)

B超、CT、MRI

必要時肝穿刺活檢（四）鑒別診斷

1、AFP陽性對象的鑒別診斷妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高

2、AFP陰性對象的鑒別診斷肝海綿狀血管瘤轉(zhuǎn)移性肝癌肝囊腫肝膿腫肝臟其它腫瘤肝臟疾病2(四）、鑒別診斷一、AFP（+）病例的鑒別診斷

活動性肝炎妊娠生殖腺、胚胎源性腫瘤二、AFP（—）病例的鑒別診斷轉(zhuǎn)移性肝癌肝海綿狀血管瘤肝囊腫肝膿腫肝包蟲病

肝臟疾病2肝臟疾病2肝臟疾病2肝臟疾病2八、肝癌的治療多種方法：外科和非外科

3種常用：切除、TACE、PEI

原則：早期診斷、早期治療，根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療肝臟疾病2（一）肝癌的治療方法及其選擇

方法

外科：手術(shù)切除(肝切除術(shù))

肝動脈結(jié)扎(HAL)

肝動脈化療栓塞(HAE)

肝動脈化療泵置入(DDS)

微波、激光、射頻、冷凍(冷和熱)

肝移植

非外科：經(jīng)皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療、

TACE)

經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無水酒精(PEI)

經(jīng)皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療免疫和生物治療中醫(yī)中藥肝臟疾病2選擇判斷可切除或不可切除依據(jù)三個要素：全身情況、肝功能、腫瘤定位

肝切除術(shù)選擇可切除者

HAL、HAE、DDS、微波、冷凍大、多發(fā)TACE

不可切除者小、單發(fā)PEI、射頻晚期

免疫、生物治療、中醫(yī)中藥肝臟疾病21、肝切除術(shù)

適應(yīng)癥：a.全身情況

b.肝功能

c.腫瘤

術(shù)式：規(guī)則性切除根治性局部切除肝段切除姑息性切除

療效：5年生存率

16.0%(70年代以前)36.1%(80年代)48.6%(90年代)肝臟疾病2右半肝切除術(shù)肝臟疾病2肝臟疾病22、TACE

適應(yīng)征：手術(shù)不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.門靜脈癌栓

d.顯著的門靜脈高壓

e.嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全

方法：化療藥物(5-Fu，表阿霉素、卡鉑、絲裂霉素)+栓塞劑(碘油、明膠海綿）

療效：總的3年生存率5.8～48.0%肝臟疾病2肝癌TACE治療肝臟疾病23、PEI

適應(yīng)征：腫瘤直徑≤3cm和總數(shù)≤3個，因肝功能差或腫瘤部位不宜手術(shù)者

禁忌征：肝功能嚴(yán)重失代償、出血傾向、中等量以上腹水為絕對禁忌征，肝包膜下腫瘤為相對禁忌征

方法：B引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，3～6ml/次，

1～2次/周

療效：5年生存率19%肝臟疾病2肝臟疾病2積極二個新的治療概念大、不能切→縮小→切除（二期切除）

5年生存率：61.0～64.5%

復(fù)發(fā)→再切除→再切除（復(fù)發(fā)再切除）

5年生存率：35.4～43.6%肝