《成人肝移植術(shù)后護(hù)理規(guī)范》

ICS11.040

CCSC05

GXAS

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/GXASXXXX—2023

成人肝移植術(shù)后護(hù)理規(guī)范

Specificatuonofnursingcareafteradultlivertransplantation

（征求意見(jiàn)稿）

在提交反饋意見(jiàn)時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專(zhuān)利連同支持性文件一并附上。

2023-XX-XX發(fā)布2023-XX-XX實(shí)施

廣西標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)發(fā)布

T/GXASXXXX—2023

成人肝移植術(shù)后護(hù)理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了縮略語(yǔ)、護(hù)理原則、ICU病情監(jiān)測(cè)、普通病房監(jiān)測(cè)、常規(guī)護(hù)理、并發(fā)癥觀察與護(hù)理的

要求。

本文件適用于成人肝移植術(shù)后護(hù)理。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

本文件沒(méi)有需要界定的術(shù)語(yǔ)和定義。

4縮略語(yǔ)

下列縮略語(yǔ)適用于本文件。

ERAS:加速康復(fù)外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery）

ICU:重癥監(jiān)護(hù)室(IntensiveCareUnit)

HR:心率(HeartRate)

SPO2:血氧飽和度（OxygenSaturationOfBlood）

IBP:有創(chuàng)血壓(InvasiveBloodPressure)

MAP:平均動(dòng)脈壓(MeanArterialPressure)

CVP:監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CentralVenousPressure)

MPAP:肺動(dòng)脈平均壓(MeanPulmonaryArteryPressure)

PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓(PulmonaryCapillaryWedgePressure)

CO:心排血量(CardiacOutput)

CI:心臟指數(shù)(CardiacIndex)

PVRI:肺血管阻力指數(shù)(PulmonaryVascularResistanceIndex)

SVRI:全身血管阻力指數(shù)(SystemicVascularResistanceIndex)

MELD:終末期肝病模型（ModelForEnd-StagtliverDisease）

APTT：活化部分凝血酶時(shí)間(ActivatedPartialThromboplastinTime）

ACT:活化凝血時(shí)間測(cè)定（ActivationCoagulationTime）

TEG:血栓彈力圖（Thromboela-Stogram）

GHQ-12:一般心理健康量表（GeneralHealthQuestionnaire-12）

PHQ-9:患者健康問(wèn)卷（PatientHealthQuestionnaire-9）

PNF:原發(fā)性移植肝無(wú)功能（PrimaryNonfunction）

PI:肺部感染（pulmonaryinfection）

HAT:肝動(dòng)脈血栓（HepaticArteryThrombosis）

HAS:肝動(dòng)脈狹窄（HepaticArteryStenosis）

HAR:肝動(dòng)脈破裂出血(HepaticErteryRupture)

PVT:門(mén)靜脈血栓形成（PortalVeinThrombosis）

PVS:門(mén)靜脈狹窄（PortalVeinStenosis）

AKI:急性腎損傷(AcuteKidneyInjury)

HPS:肝肺綜合征(HepatopulmonarySyndrome)

NRS:數(shù)字評(píng)定量表（NumericalRatingScale）

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VAS:視覺(jué)模擬量表（VisualAnalogueOscale）

CPOT:重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical-CarePainObservationTool）

INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（InternationalNormalizedRatioinr）

5護(hù)理原則

5.1根據(jù)肝移植術(shù)后不同階段制定合理、規(guī)范的護(hù)理方案。

5.2在肝移植術(shù)后恢復(fù)期實(shí)施嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)、液體管理、管道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、血糖管理、功能鍛煉、

用藥護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等護(hù)理措施。

5.3以加速康復(fù)外科為理念，構(gòu)建以護(hù)理技術(shù)為主導(dǎo)的肝移植術(shù)后ERAS方案。

6ICU病情監(jiān)測(cè)

6.1一般情況監(jiān)測(cè)

6.1.1監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛情況（疼痛評(píng)估量表見(jiàn)附錄A）。

6.1.2監(jiān)測(cè)患者神志，觀察眼瞼、鞏膜是否水腫、黃染等，同時(shí)觀察雙側(cè)瞳孔及對(duì)光反射情況。

6.1.3監(jiān)測(cè)患者面容和表情。

6.1.4監(jiān)測(cè)患者四肢肌力、皮膚水腫及肢端末梢循環(huán)情況，評(píng)估有無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙或異常。

6.2循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

6.2.1心電監(jiān)測(cè)

肝移植術(shù)后患者麻醉未清醒時(shí)，每15min監(jiān)測(cè)并記錄1次HR、IBP、MAP；麻醉清醒后改為1次/1h。

6.2.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

患者術(shù)后入住ICU15min內(nèi)、術(shù)后2h、4h、6h、8h、12h、24h、48h、72h，通過(guò)漂浮導(dǎo)管進(jìn)行

監(jiān)測(cè)CVP、MPAP、PCWP、CO，并根據(jù)以上指標(biāo)計(jì)算出CI、PVRI、SVRI等。

6.3呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

6.3.1麻醉未清醒前每15min監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、節(jié)律、氣道壓力、潮氣量、SPO2。

6.3.2每班檢查氣管導(dǎo)管插入的深度及氣囊壓力值（25mmHg～30mmHg），根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、麻醉蘇

醒程度調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)，符合拔除氣管插管指征后盡快撤離呼吸機(jī)拔除氣管插管。

6.4消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

6.4.1每6h監(jiān)測(cè)1次總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等指

標(biāo)，每日評(píng)估1次MELD。

6.4.2每班評(píng)估胃腸功能恢復(fù)情況，記錄首次肛門(mén)排氣和排便的時(shí)間，監(jiān)測(cè)有無(wú)消化道出血。

6.4.3每日測(cè)量1次腹圍并記錄。

6.4.4每日行1次移植肝超聲檢查，必要時(shí)行腹部CT檢查。

6.5泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

6.5.1監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)和24h出入量。

6.5.2留置導(dǎo)尿管期間使用尿動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次尿流率、尿流量及膀胱壓。

6.5.3監(jiān)測(cè)血清肌酐值、尿量，觀察尿液的顏色、性狀，評(píng)估有無(wú)AKI發(fā)生。

6.6凝血功能監(jiān)測(cè)

6.6.1每6h監(jiān)測(cè)1次凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體定量、纖維蛋

白（原）降解產(chǎn)物、血小板計(jì)數(shù)、ACT、TEG。

6.6.2每班觀察手術(shù)切口滲血情況、全身皮膚有無(wú)新發(fā)瘀斑、口腔黏膜有無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)等情況。

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7普通病房監(jiān)測(cè)

7.1監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。

7.2監(jiān)測(cè)患者24h出入量、手術(shù)切口滲液及引流液情況。

7.3監(jiān)測(cè)患者疼痛情況，重點(diǎn)評(píng)估患者有無(wú)腹部疼痛等情況。

7.4密切監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和免疫抑制劑血清藥物濃度等變化，移植

肝超聲檢查，胸部CT等檢查。

8常規(guī)護(hù)理

8.1液體管理

8.1.1液體管理原則：嚴(yán)格控制出入量，做到“量出為入”，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

8.1.2開(kāi)放多條靜脈通道，使用輸液泵、微量泵根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能情況精確調(diào)整輸液速度。

8.1.3術(shù)后前3d24h出入量維持在-500mL～1000mL，限制晶體的輸入。

8.2管道護(hù)理

8.2.1基本要求

管道標(biāo)識(shí)清晰、固定穩(wěn)妥、保持通暢、各連接口連接緊密，每班觀察外露長(zhǎng)度，預(yù)防管道打折、受

壓、扭曲、過(guò)度牽拉、移位、滑脫，引流管需觀察引流物的量、顏色、性質(zhì)。

8.2.2氣管插管

8.2.2.1插管期間按需吸痰，根據(jù)痰液性狀調(diào)整呼吸機(jī)濕化強(qiáng)度（吸痰時(shí)機(jī)的選擇及呼吸機(jī)濕化調(diào)節(jié)

見(jiàn)附錄B）。

8.2.2.2拔管后觀察呼吸情況，注意有無(wú)會(huì)厭炎、喉痙攣、喉頭水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

8.2.3胃管

8.2.3.1每日進(jìn)行口腔護(hù)理3次，避免發(fā)生口腔感染。

8.2.3.2胃管引流液異常時(shí)及時(shí)留取標(biāo)本送檢，檢測(cè)有無(wú)消化道出血。

8.2.4中心靜脈置管

觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)炎性物質(zhì)滲出、化膿等，異常時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理。

8.2.5漂浮導(dǎo)管

8.2.5.1注意漂浮導(dǎo)管塑料保護(hù)套的完整性和密閉性，要保持氣囊注射器與閥門(mén)處于開(kāi)放狀態(tài)。

8.2.5.2測(cè)量PCWP時(shí)，充氣時(shí)間不能超過(guò)30s，充氣量在0.5mL～1.5mL。

8.2.5.3留置時(shí)間不宜超過(guò)48h。

8.2.6動(dòng)脈置管

8.2.6.1維持加壓袋壓力在300mmHg～1200mmHg。

8.2.6.2抽取動(dòng)脈血后，用10mL及以上注射器抽取生理鹽水沖洗直到無(wú)血液為止。

8.2.6.3每班觀察置管側(cè)肢體及末梢循環(huán)的溫度、顏色、感覺(jué)及有無(wú)腫脹疼痛等情況，異常時(shí)及時(shí)處

理。

8.2.6.4保持壓力傳感器位置與零點(diǎn)（腋中線與第四肋間交點(diǎn)）持平，注意觀察壓力波形變化。

8.2.7腹部引流管

腹部引流袋的位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合平面。

8.2.8T管

T管引流袋的位置不應(yīng)高于置管處。

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8.2.9尿管

8.2.9.1協(xié)助長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管（＞7d）的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，具體方法包括：尿道中斷訓(xùn)練，肛

提肌收縮訓(xùn)練和按照膀胱充盈度個(gè)體化打開(kāi)導(dǎo)尿管開(kāi)關(guān)。

8.2.9.2拔尿管后觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時(shí)處理。

8.3營(yíng)養(yǎng)支持

8.3.1腸外營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6h內(nèi)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，以葡萄糖、蛋白質(zhì)為主。

8.3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后24h內(nèi)給予低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸過(guò)度至高濃度。量由少及多，每4h

評(píng)估1次有無(wú)胃潴留，有則停止注入。胃腸功能恢復(fù)后，按流質(zhì)-半流質(zhì)-普食的過(guò)程逐漸過(guò)渡。指導(dǎo)患

者選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)刺激的低脂飲食。嚴(yán)禁食用人參、冬菇、木耳、蜂王

漿等能提高免疫力的食物。

8.3.3通過(guò)測(cè)量體重、結(jié)合肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、血清白蛋白、前清蛋白、血紅蛋

白等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

8.4血糖監(jiān)測(cè)

8.4.1禁食期間每2h測(cè)量1次血糖，進(jìn)食后改為監(jiān)測(cè)三餐前后及睡前血糖。

8.4.2血糖值控制范圍：隨機(jī)空腹血糖＜6.7mmol/L；餐后血糖＜11.1mmol/L。

8.5功能鍛煉

8.5.1移植術(shù)后第1天開(kāi)始床上活動(dòng)，活動(dòng)重點(diǎn)包括呼吸功能鍛煉、肢體肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。

醫(yī)護(hù)人員為患者制定活動(dòng)目標(biāo)并進(jìn)行評(píng)估，若患者耐受，則可在術(shù)后第2天開(kāi)始下床活動(dòng)1h～2h至出

院時(shí)每天下床活動(dòng)4h～6h。

8.5.2在患者活動(dòng)過(guò)程中，要評(píng)估是否有非計(jì)劃性拔管、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，做好安全措施。

8.6用藥護(hù)理

8.6.1常規(guī)用藥

合理安排用藥順序，注意藥物配伍禁忌，及時(shí)觀察用藥后不良反應(yīng)。

8.6.2免疫抑制劑用藥

8.6.2.1指導(dǎo)患者按時(shí)、按量嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用免疫抑制劑，切勿自行增減藥物劑量。

8.6.2.2指導(dǎo)患者服藥前后1h勿進(jìn)食，可少量飲水。

8.6.2.3常用免疫抑制劑的使用和注意事項(xiàng)見(jiàn)附錄C。

8.6.3免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測(cè)

8.6.3.1空腹抽取免疫抑制劑血藥濃度。

8.6.3.2患者出院后定期復(fù)查，具體排斥藥物濃度檢測(cè)方法及注意事項(xiàng)見(jiàn)附錄D。

8.7心理護(hù)理

8.7.1采用GHQ-12、PHQ-9（見(jiàn)附錄E）評(píng)估患者心理變化情況，尤其是在病情變化時(shí)，注意觀察患者

有無(wú)過(guò)度消極的情緒、抑郁及自殺的念頭，及時(shí)給予疏導(dǎo)或請(qǐng)心理衛(wèi)生科會(huì)診處理。

8.7.2傾聽(tīng)患者及家屬的需求和顧慮，解答疑問(wèn)，提供力所能及的幫助。

8.7.3引導(dǎo)家屬給予患者足夠的情感支持和社會(huì)支持。

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9并發(fā)癥觀察與護(hù)理

9.1PNF

9.1.1臨床特征

轉(zhuǎn)氨酶迅速升高，膽汁減少或沒(méi)有，肝源性凝血因子嚴(yán)重缺乏，高乳酸血癥，難以脫呼吸機(jī)，低血

糖和腎衰。移植肝臟平掃CT顯示低密度影及極低密度影。

9.1.2護(hù)理重點(diǎn)

9.1.2.1監(jiān)測(cè)患者T管引流液的量、顏色、性質(zhì)等。

9.1.2.2監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、凝血功能及乳酸水平，必要時(shí)監(jiān)測(cè)ACT及TEG。

9.1.2.3每2h監(jiān)測(cè)血糖。

9.1.2.4監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及神志變化。

9.2排斥反應(yīng)

9.2.1臨床特征

以術(shù)后5d～30d高發(fā)，術(shù)后7d內(nèi)為高峰期。輕者無(wú)表現(xiàn)，重者表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁不安、乏力、皮

膚瘙癢、尿黃、白色陶土樣便。T管引流液顏色異常，肝功能檢查異常等。臨床表現(xiàn)不典型，移植肝穿

刺活檢確診。

9.2.2護(hù)理重點(diǎn)

9.2.2.1監(jiān)測(cè)生命體征變化，每4h監(jiān)測(cè)1次體溫。

9.2.2.2觀察有無(wú)異常精神癥狀。

9.2.2.3觀察皮膚、鞏膜黃染情況。

9.2.2.4關(guān)注尿液及大便顏色，鑒別由于飲水量少引起的尿液顏色加深，若出現(xiàn)陶土樣大便及時(shí)留取

標(biāo)本。

9.2.2.5密切監(jiān)測(cè)T管引流液變化，當(dāng)出現(xiàn)膽汁變稀且量少時(shí)，及時(shí)結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。

9.2.3PI

9.2.3.1臨床特征

患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、肺部出現(xiàn)啰音并有下列情況之一：

——發(fā)熱；

——白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例升高；

——Ｘ線胸片顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性改變。

9.2.3.2護(hù)理重點(diǎn)

9.2.3.2.1監(jiān)測(cè)生命體征變化，每4h監(jiān)測(cè)1次體溫。

9.2.3.2.2加強(qiáng)對(duì)病室內(nèi)空氣和物品的消毒工作，患者保護(hù)性隔離期間嚴(yán)格限制探視，每天監(jiān)測(cè)血常

規(guī)。

9.2.3.2.3應(yīng)適當(dāng)抬高床頭，保持呼吸道通暢，定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，按需吸痰，及時(shí)清除口腔及氣

道內(nèi)分泌物，每2h翻身拍背1次，每日霧化吸入3次，每日用體外振動(dòng)排痰儀輔助排痰2次，每日使

用呼吸功能訓(xùn)練器肺功能訓(xùn)練。

9.2.3.2.4根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)难醑煼绞剑ê粑鼨C(jī)、經(jīng)鼻高流量氧療機(jī)、鼻導(dǎo)管給氧等）。

9.3出血

9.3.1臨床特征

9.3.1.1消化道出血

黑便或嘔血，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)失血性休克、腎功能衰竭、循環(huán)衰竭、多臟器衰竭甚至死亡。

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9.3.1.2腹腔出血

若腹部引流液持續(xù)為血性液，24h內(nèi)＞50mL/h，或引流液2h＞200mL，12h＞400mL，其他表現(xiàn)為

尿量減少、血壓及血紅蛋白下降等。

9.3.2護(hù)理重點(diǎn)

9.3.2.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)的變化，觀察患者的神志、瞳孔變化，肢體活動(dòng)情況，

尤其注意血壓、脈搏、CVP等改變，當(dāng)心率加快、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降，或表現(xiàn)為尿量減少、血

紅蛋白下降、面色蒼白等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑有腹腔內(nèi)出血或消化道出血，及時(shí)采用休克指數(shù)（脈搏/

收縮壓）等評(píng)估失血量。

9.3.2.2密切觀察胃管及腹腔引流管的量、顏色和性質(zhì)，注意有無(wú)嘔血、黑便。

9.3.2.3監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)。

9.4血管并發(fā)癥

9.4.1臨床特征

9.4.1.1肝動(dòng)脈并發(fā)癥

9.4.1.1.1HAT、HAS

早期均無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，僅以輕微肝功能異常為表現(xiàn)。

9.4.1.1.2HAR

腹腔出血為主，其他為消化道出血及膽道出血。常繼發(fā)與感染及肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂（HAP）。

9.4.1.2門(mén)靜脈并發(fā)癥

9.4.1.2.1門(mén)靜脈血栓

無(wú)特殊臨床癥狀，以超聲、增強(qiáng)CT檢查為主。

9.4.1.2.2門(mén)靜脈狹窄

門(mén)靜脈狹窄狹窄程度＜50％，無(wú)特殊臨床癥狀。門(mén)靜脈狹窄狹窄程度＞80％，表現(xiàn)為嚴(yán)重肝損害及

門(mén)靜脈高壓癥。血管成像及門(mén)靜脈造影均可診斷。

9.4.2護(hù)理重點(diǎn)

9.4.2.1每6ｈ測(cè)定APTT1次。術(shù)后當(dāng)天或INR小于1.5時(shí)行抗凝治療，肝素鈉加入生理鹽水后，使

用微量泵泵入，起始劑量為4u/kg·h，最大劑量為10u/kg·h，測(cè)定APTT監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果調(diào)整肝素

劑量，建議APTT時(shí)間維持在正常值的1.5～2倍或維持APTT50s～80s，高危人群維持60s～80s。

9.4.2.2每日晨查ACT及TEG，維持ACT160s。連續(xù)治療5ｄ后改用阿司匹林口服，100mg/d，1次/d，

維持3個(gè)月，過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血功能及血小板數(shù)量，同時(shí)觀察患者引流液顏色及量。

9.4.2.3及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象，詳見(jiàn)并發(fā)癥9.3。

9.5AKI

9.5.1臨床特征

符合系列三種情況之一：

——血清肌酐在48h內(nèi)增加≥0.3mg/dL(≥26.5umol/L)；

——已知或假定疾病發(fā)生7d內(nèi)血清肌酐較基線增加≥1.5倍；

——持續(xù)6h尿量＜0.5mL/kg·h。

9.5.2護(hù)理重點(diǎn)

9.5.2.1每天監(jiān)測(cè)肝腎功能，定時(shí)監(jiān)測(cè)血清藥物濃度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。

9.5.2.2每日監(jiān)測(cè)尿量變化，記錄生命體征及液體出入量，嚴(yán)格控制入量，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。

9.5.2.3應(yīng)用對(duì)腎臟損傷較小的免疫抑制劑和抗生素。

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9.6HPS

9.6.1臨床特征

動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜9.33kPa(70mmHg)，血氧飽和度(SaO2)＜94％，肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大(＞

4.53kPa或34mmHg)；肺功能測(cè)定，X線檢查，CT檢查等。

9.6.2護(hù)理重點(diǎn)

9.6.2.1監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，注意有無(wú)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯下降。。

9.6.2.2避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然快速起立，減少機(jī)體的需氧量。

9.6.2.3必要時(shí)進(jìn)行肺功能和心功能測(cè)定。

9.7精神障礙

9.7.1臨床特征

主要表現(xiàn)為顯著的頭痛、構(gòu)音困難、精神癥狀（如情緒不穩(wěn)、抑郁、焦慮、譫妄、神志恍惚及被害

妄想等）、錐體外系癥狀（如震顫等），重者出現(xiàn)幻覺(jué)、抽搐甚至昏迷。

9.7.2護(hù)理重點(diǎn)

9.7.2.1監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、凝血酶原時(shí)間。

9.7.2.2觀察有無(wú)出現(xiàn)性格、行為的改變，如情緒不穩(wěn)、抑郁、焦慮、譫妄、神志恍惚及被害妄想等。

9.7.2.3保持室內(nèi)安靜，操作輕柔熟練，將儀器報(bào)警音量調(diào)至最低，燈光柔和，不在床旁討論病情。

9.7.2.4清醒患者給予適量植物蛋白，昏迷患者控制蛋白質(zhì)的攝入。

9.8膽道并發(fā)癥

9.8.1臨床特征

可表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等及腹膜炎體征，腹腔引流管或腹腔穿刺見(jiàn)膽汁可明確診

斷。

9.8.2護(hù)理重點(diǎn)

9.8.2.1觀察患者皮膚鞏膜黃染情況、體溫變化和腹部體征等情況。

9.8.2.2保持T管通暢，觀察膽汁引流物及大便的顏色、量及性狀。

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附錄A

（資料性）

疼痛評(píng)估量表

A.1疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)估（NRS10分）量表

疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)估（NRS10分）量表見(jiàn)表A.1。

表A.1疼痛強(qiáng)度數(shù)字評(píng)估（NRS10分）量表

0：無(wú)痛；1～3：輕度疼痛；4～7：中度疼痛；8～9：重度疼痛；10：劇烈疼痛；

A.2視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分量表

視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分量表見(jiàn)表A.2。

表A.2視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分量表

0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10

0：無(wú)痛1-3：輕度疼痛（睡眠不受影響）

4-6：中度疼痛（睡眠受影響）7-10：重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）

8

T/GXASXXXX—2023

A.3重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT量表）

重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT量表）見(jiàn)表A.3。

表A.3重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT量表）

項(xiàng)目/計(jì)分記分

0＝放松的：無(wú)特殊面部表情

面部表情1＝繃緊的：皺眉，眉毛低垂，眼眶緊或提肌收縮

2＝面部扭曲，所有以上面部表情伴眼瞼緊閉

0＝?jīng)]有活動(dòng)

肢體運(yùn)動(dòng)1＝防衛(wèi)狀態(tài)，蜷縮，緩慢

2＝煩躁不安：牽拉管子，試圖坐起，爬出床，輾轉(zhuǎn)反側(cè)

0＝松弛的：彎曲四肢時(shí)無(wú)阻力

肌肉緊張程度1＝緊張，僵硬：在彎曲四肢時(shí)有抵抗

2＝非常緊張，僵硬：在彎曲四肢時(shí)劇烈抵抗

輔助通氣者拔管及有發(fā)出聲音

0＝與呼吸機(jī)沒(méi)有抵抗，沒(méi)有警報(bào)0＝安靜的，正常音調(diào)

通氣依從性或發(fā)出聲音

1＝斷斷續(xù)續(xù)地警報(bào)，有咳嗽1＝嘆氣，呻吟

2＝抵抗呼吸機(jī)不同步，頻繁警報(bào)2＝哭泣，呼吸急促

0＝提供護(hù)理時(shí)沒(méi)有疼痛癥狀

活動(dòng)時(shí)疼痛情況1＝拒絕活動(dòng)，反抗普通活動(dòng)

2＝在進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理或者提供治療時(shí)有疼痛表現(xiàn)（比如:面部扭曲，發(fā)出呻吟

聲，突然心率或血壓出現(xiàn)波動(dòng)）

總分

9

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附錄B

（資料性）

吸痰時(shí)機(jī)的選擇及呼吸機(jī)濕化調(diào)節(jié)

B.1吸痰時(shí)機(jī)的選擇

吸痰時(shí)機(jī)的選擇見(jiàn)表B.1。

表B.1吸痰時(shí)機(jī)的選擇

根據(jù)患者的具體情況，通過(guò)觀察痰液的量來(lái)判斷是否需要

痰液的量

進(jìn)行吸痰。如果痰液的量較多，或者黏稠度較高時(shí)。

觀察痰液的顏色、黏稠度、是否有痰血等情況，如果痰液

痰液的性狀

的顏色較深、黏稠度較高，或者有明顯的痰血時(shí)。

呼吸情況患者的呼吸有明顯的痰音或者呼吸不順暢時(shí)。

患者的生命體征不穩(wěn)定，如出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、血

生命體征

壓下降等情況時(shí)。

B.2呼吸機(jī)濕化調(diào)節(jié)

呼吸機(jī)濕化調(diào)節(jié)見(jiàn)表B.2。

表B.2呼吸機(jī)濕化調(diào)節(jié)

痰液分級(jí)及表現(xiàn)呼吸機(jī)濕化檔位

1度:痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液

1檔

滯留。

2度:痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)

2擋

壁滯留，但容易被水沖凈

3度:痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而

3檔

塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。

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附錄C

（資料性）

常用免疫抑制劑的使用和注意事項(xiàng)

C.1霉酚酸血藥濃度監(jiān)測(cè)方案

霉酚酸血藥濃度監(jiān)測(cè)方案見(jiàn)表C.1。

表C.1霉酚酸血藥濃度監(jiān)測(cè)方案

監(jiān)測(cè)方案住院門(mén)診說(shuō)明

全點(diǎn)監(jiān)測(cè)可全面、準(zhǔn)確評(píng)估個(gè)體患者的MPA暴露情況，

腸肝循環(huán)功能，是否低吸收/快吸收，波峰個(gè)數(shù)及走向

首次監(jiān)測(cè)10點(diǎn)全點(diǎn)，4點(diǎn)監(jiān)測(cè)

方案一等情況，可掌握患者對(duì)MPA藥物的吸收、代謝等功能情

第二次開(kāi)始4點(diǎn)監(jiān)測(cè)

況。

單點(diǎn)評(píng)估的意義較為有限，如檢測(cè)值較以往檢測(cè)值差

住院患者首次監(jiān)測(cè)10監(jiān)測(cè)單點(diǎn)，當(dāng)單點(diǎn)結(jié)果差異

方案二別較大，復(fù)測(cè)全點(diǎn)或4點(diǎn)可進(jìn)一步評(píng)估患者情況。

全點(diǎn)較大時(shí)，復(fù)測(cè)全點(diǎn)或4點(diǎn)。

監(jiān)測(cè)單點(diǎn)，當(dāng)單點(diǎn)結(jié)果差異此方案對(duì)患者來(lái)說(shuō)抽血方便，能減輕經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)

4點(diǎn)監(jiān)測(cè)

方案三較大時(shí)，復(fù)測(cè)全點(diǎn)或4點(diǎn)。也能指導(dǎo)臨床調(diào)整用藥方案。

C.2免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè)方法

免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)表C.2。

表C.2免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè)方法

麥考酚鈉腸嗎替麥考酚酯

他克莫司西羅莫司環(huán)孢素嗎替麥考酚酯膠囊

藥物溶片分散片

(FK506)（SIRO)(CsA)（驍悉)

（米芙）（賽可平）

檢測(cè)方法C0COC0、CO+C2C0、十點(diǎn)法、四點(diǎn)法C0、十點(diǎn)法C0、十點(diǎn)法

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C.3霉酚酸血藥濃度十點(diǎn)法監(jiān)測(cè)具體時(shí)間點(diǎn)

霉酚酸血藥濃度十點(diǎn)法監(jiān)測(cè)具體時(shí)間點(diǎn)見(jiàn)表C.3。

表C.3霉酚酸血藥濃度十點(diǎn)法監(jiān)測(cè)具體時(shí)間點(diǎn)

服藥服藥

時(shí)間服藥前服藥后服藥服藥服藥服藥服藥服藥前

后后

0.5h內(nèi)0.5h后1h后2h后4h后6h后8h0.5h內(nèi)

1.5h10h

檢測(cè)方法C0C0.5C1C1.5C2C4C6C8C10C12

C.4霉酚酸血藥濃度十點(diǎn)法監(jiān)測(cè)具體時(shí)間點(diǎn)

嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）血藥濃度四點(diǎn)法監(jiān)測(cè)具體時(shí)間點(diǎn)見(jiàn)表C.4。

表C.4嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）血藥濃度四點(diǎn)法監(jiān)測(cè)具體時(shí)間點(diǎn)

時(shí)間服藥后0.5h內(nèi)服藥后1h服藥后2h服藥后8h

檢測(cè)方法C0.5C1C2C8

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附錄D

（資料性）

復(fù)查時(shí)免疫抑制劑的使用和注意事項(xiàng)

復(fù)查時(shí)免疫抑制劑的使用和注意事項(xiàng)見(jiàn)表D.1。

表D.1復(fù)查時(shí)免疫抑制劑的使用和注意事項(xiàng)

藥名劑型用法不良反應(yīng)注意事項(xiàng)

針劑:

庫(kù)欣綜合征、血糖升1.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化

500mg

靜脈:30min內(nèi)輸入，以達(dá)到?jīng)_擊治高、高血壓、水腫、2.尿量允許時(shí)可進(jìn)食高鉀低鈉低糖

40mg

甲潑尼龍療的目的，如有明顯不適，在1h低鉀血癥、精神興奮、食物

片劑:

內(nèi)輸入口服:早餐后頓服誘發(fā)潰瘍、骨質(zhì)疏松3.同時(shí)服用胃黏膜保護(hù)劑和制酸劑

4mg

等須緩慢減量，逐漸停藥

l6mg

1.監(jiān)測(cè)血藥濃度

2.進(jìn)食低脂低糖食物

兩次服藥之間保證足夠的間隔時(shí)間

3.柚子汁可提高FK506血藥濃度

口服:q12h，餐前1h或進(jìn)食后2h胃腸道癥狀、腎毒性、

膠囊:4.禁止與CsA合用:轉(zhuǎn)換為CsA時(shí)需停

他克莫司服用:每日固定服用時(shí)間，時(shí)間點(diǎn)膽汁淤積、神經(jīng)毒性、

0.5mg用FK506(12h～24h)

(FK506)的變動(dòng)不超過(guò)30min，間隔不少于8高血壓、糖尿病、皮

1mg5.避免大量攝取鉀離子或服用保鉀

h膚瘙癢、肌肉酸痛等

利尿劑

6.觀察尿量、尿色、體溫、血壓，監(jiān)

測(cè)心電圖、血糖、電解質(zhì)、血肌酐、

尿素氮、肝功能

針劑:250mg

水劑:50mL口服:q12h，固定服藥時(shí)間，間隔

環(huán)孢素膠囊:10mg不少干8h與FK506基本相同，體

注意事項(xiàng)與FK506基本相同

(CsA)25mg肌內(nèi)注射或靜脈用藥:適用于不能毛增多、齒濕增厚

50mg口服者

100mg

麥考酚腹瀉、腹脹、嘔吐等1.不能與含鎂或含鋁制酸劑同時(shí)服

口服用量＜3g/d，最好在餐前1h

嗎乙酯膠囊:250mg胃腸道癥狀；過(guò)敏反用，MMF服用后2h方可給予制酸劑

服用

(MIMF)應(yīng)；白細(xì)胞減少等2.定時(shí)查血常規(guī)

腹瀉、腹脹、嘔吐等1.監(jiān)測(cè)血藥濃度作參考

口服液:Qd，固定時(shí)間服用。專(zhuān)用注射器吸

胃腸道癥狀；消化道2.口服時(shí)與其他免疫抑制劑相隔4h

西羅莫司60mg/60mL取1mL～3mL搖勻的藥液，溫水送

潰瘍和結(jié)腸炎、間質(zhì)3.口服后漱口，預(yù)防口腔炎

（SIRO)50mg/50mL服

性肺炎、血小板減少4.避光在2℃～8℃下儲(chǔ)存，藥物開(kāi)

片劑:10mg

等啟后應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)用完

1.稀釋時(shí)應(yīng)輕輕搖勻

胃腸道紊亂、紅斑、

靜滴:每次1mg/kg+NS50mL輸注2.不應(yīng)在本藥稀釋液中加其他藥物

風(fēng)疹、腹部不適、血

抗Tac單抗針劑:25mg15min以?xún)?nèi)，在移植前2h給藥，或與之從同一靜脈通路輸入

管性水腫、哮喘或血

第2次在術(shù)后第5天3.避光在2℃～8℃下儲(chǔ)存，稀釋后

壓降低等過(guò)敏反應(yīng)

應(yīng)在4h內(nèi)靜滴

靜滴:每次20mg加5％GS/NS50mL，

針劑:10mg、15min～30min內(nèi)輸完，在移植前

巴利昔單抗可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)注意事項(xiàng)與抗Tac單抗注射液相同

20mg2h給藥，第2次在術(shù)后第4d，也可

直接靜脈推注

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附錄E

（規(guī)范性）

心理評(píng)估量表

E.1一般心理健康量表（GeneralHealthQuestionnaire-12）

一般心理健康量表（GeneralHealthQuestionnaire-12）見(jiàn)表E.1。

表E.1一般心理健康量表（GeneralHealthQuestionnaire-12）

1.能集中精力于你所做的任何事情嗎？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

2.由于焦慮而失眠？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

3.感到對(duì)事物發(fā)揮作用了嗎？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

4.感到對(duì)事物能做出決定嗎？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

5.一直感到精神緊張？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

6.感到不能克服困難？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

7.能喜歡日常的活動(dòng)嗎？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

8.能不回避矛盾嗎？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

9.感到不高興和抑郁？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

10.對(duì)自己失去信心了嗎？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

11.認(rèn)為自己是一個(gè)沒(méi)有價(jià)值的人？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

12.總的來(lái)看，感到適度的愉快嗎？

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

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E.2患者健康問(wèn)卷（PatientHealthQuestionnaire-9）

患者健康問(wèn)卷（PatientHealthQuestionnaire-9）見(jiàn)表E.2。

表E.2患者健康問(wèn)卷（PatientHealthQuestionnaire-9）

1.做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣

A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過(guò)一周D.幾乎每天

2.感到心情低落、沮喪或絕望

A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過(guò)一周D.幾乎每天

3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多

A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過(guò)一周D.幾乎每天

4.感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力

A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過(guò)一周D.幾乎每天

5.食欲不振或吃太多

A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過(guò)一周D.幾乎每天

6.覺(jué)得自己很糟--或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己和家人失望

A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過(guò)一周D.幾乎每天

7.對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)

A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過(guò)一周D.幾乎每天

8.動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)？或正好相反-煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝

于平常

A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過(guò)一周D.幾乎每天

9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過(guò)一周D.幾乎每天

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參考文獻(xiàn)

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