呼吸功能不全課件

第十三章呼吸功能不全

（respiratory

insufficiency）

呼吸衰竭（respiratoryfailure）13呼吸功能不全呼吸功能

外呼吸

內(nèi)呼吸

氣體運(yùn)輸

概述13呼吸功能不全O2O2CO2CO2肺血液循環(huán)組織細(xì)胞肺通氣肺換氣外呼吸氣體在血液組織換氣細(xì)胞內(nèi)氧中的運(yùn)輸化代謝呼吸全過(guò)程示意圖13呼吸功能不全概念：指的是由于外呼吸功能的嚴(yán)重障礙，以致動(dòng)脈血氧分壓低于正常范圍，伴有或不伴有二氧化碳分壓增高的病理過(guò)程。呼吸功能不全又稱呼吸衰竭：一般以PaO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2高于6．67kPa(50mmHg）作為標(biāo)準(zhǔn)。13呼吸功能不全

PaCO2是否升高：低氧血癥型（Ⅰ型）高碳酸血癥型（Ⅱ型）發(fā)病機(jī)制：通氣性呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭原發(fā)病變部位不同：中樞性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭分類：13呼吸功能不全

外呼吸功能障礙

肺通氣功能障礙肺換氣功能障礙限制性通氣不足阻塞性通氣不足彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加第一節(jié)原因和發(fā)病機(jī)制13呼吸功能不全限制性通氣不足（restrictivehypoventilation）（－）肺通氣功能障礙⒈肺通氣障礙的類型與原因阻塞性通氣不足（obstructivehypoventilation）13呼吸功能不全

指吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限制所引起的肺泡通氣不足概念：⑴限制性通氣不足13呼吸功能不全①呼吸肌活動(dòng)障礙②胸廓的順應(yīng)性降低③肺的順應(yīng)性降低④胸腔積液和氣胸原因：中樞或周圍神經(jīng)的器質(zhì)性病變：腦外傷、腦血管意外、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性脊神經(jīng)炎●

呼吸中樞抑制：鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、麻醉藥●

呼吸肌本身的收縮功能↓：呼吸肌疲勞、呼吸肌萎縮、呼吸肌無(wú)力（低鉀血癥、缺氧、酸中毒）嚴(yán)重的胸廓畸形、胸廓纖維化肺纖維化、肺泡表面活性物質(zhì)減少胸腔大量積液、氣胸13呼吸功能不全（2）阻塞性通氣不足指由氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙概念：13呼吸功能不全影響氣道阻力的因素：氣道內(nèi)徑、長(zhǎng)度和形態(tài)、氣流速度和形式等●

管壁痙攣、腫脹、纖維化●

黏液、滲出物、異物阻塞氣道●肺組織彈性降低→氣道牽引力↓13呼吸功能不全分類：中央氣道阻塞外周氣道阻塞胸外——吸氣性呼吸困難胸內(nèi)——呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難13呼吸功能不全中央氣道阻塞——吸氣性呼吸困難示意圖13呼吸功能不全胸內(nèi)阻塞——呼氣性呼吸困難13呼吸功能不全等壓點(diǎn)等壓點(diǎn)13呼吸功能不全R=PaCO2VA(PiO2－PAO2)××VA

2．肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓疨aO2降低，PaCO2增高，且兩者呈比例關(guān)系PAO2=PiO2－PaCO2RPACO2=VCO2VA13呼吸功能不全

概念:

是指由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時(shí)間縮短所引起的氣體交換障礙。

影響氣體彌散速度的因素:肺泡毛細(xì)血管膜（簡(jiǎn)稱肺泡膜）兩側(cè)的氣體分壓差、肺泡膜的面積與厚度和氣體的彌散能力（二）彌散障礙（diffusionimpairment）13呼吸功能不全（1）肺泡膜面積減少（2）肺泡膜厚度增加

肺泡膜由肺泡上皮、毛細(xì)血管內(nèi)皮及兩者共有的基底膜構(gòu)成.

1．彌散障礙的原因

肺實(shí)變肺不張肺葉切除肺水腫肺透明膜形成肺纖維化肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張稀血癥13呼吸功能不全

如果存在代償性通氣過(guò)度,則PaCO2降低2．彌散障礙時(shí)的血?dú)庾兓疨aO2↓,PaCO2正常⒈CO2溶解度大→彌散系數(shù)大⒉CO2彌散速度快（彌散速度=彌散系數(shù)/分壓差）13呼吸功能不全（三）肺泡通氣與血流比例失調(diào)引起呼吸衰竭最常見(jiàn)最重要的機(jī)制13呼吸功能不全正常人通氣與血流比例：V/Q=——=0．84ml5ml13呼吸功能不全13呼吸功能不全生理性的肺泡通氣與血流比例不協(xié)調(diào)是造成正常PaO2比PAO2稍低的主要原因13呼吸功能不全類型部分肺泡通氣不足部分肺泡血流不足功能性分流靜脈血摻雜死腔樣通氣⒈肺通氣與血流比例失調(diào)的類型和原因V/Q↓V/Q↑13呼吸功能不全部分肺泡通氣不足示意圖氣道阻塞：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫限制性肺通氣障礙：肺纖維化、肺水腫通氣不足的原因13呼吸功能不全肺動(dòng)脈栓塞彌散性血管內(nèi)凝血肺動(dòng)脈炎肺血管收縮部分肺泡血流不足示意圖部分肺泡血流不足原因13呼吸功能不全⒉肺泡通氣與血流比例失調(diào)時(shí)的血?dú)庾兓疨aO2↓,PaCO2↑（或降低）13呼吸功能不全血液氧和二氧化碳解離曲線PO2和PCO213呼吸功能不全健肺VA/Q＞0。8PaO2↑↑CaO2↑PaCO2↓↓CaCO2↓↓全肺=0．8＞0．8＜0．8↓l↓LN↓↑lN↓↑病肺VA/Q＜0．8PaO2↓↓CaO2↓↓PaCO2↑↑CaCO2↑↑功能性分流時(shí)病肺、健肺、和全肺的動(dòng)脈血血?dú)庾兓?3呼吸功能不全健肺VA/Q＜0。8PaO2↓↓

CaO2↓↓

PaCO2↑↑

CaCO2↑↑

全肺=0．8＞0．8＜0．8↓l↓LN↓↑lN↓↑病肺VA/Q＞0．8PaO2↑↑CaO2↑PaCO2↓↓CaCO2↓↓死腔樣通氣時(shí)病肺、健肺、全肺動(dòng)脈血血?dú)庾兓?3呼吸功能不全（四）解剖分流增加肺靜脈支氣管擴(kuò)張癥肺不張肺實(shí)變分流真性分流氣道13呼吸功能不全急性呼吸窘迫綜合征概念：是由急性肺損傷（肺泡-毛細(xì)血管膜損傷）引起的呼吸衰竭原因：◆化學(xué)性因素（吸入毒物、煙霧、胃內(nèi)容物）

◆物理性因素（肺部感染）

◆全身性因素（休克、大面積燒傷、敗血癥）

◆某些治療措施（體外循環(huán)、血液透析）臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥機(jī)制13呼吸功能不全致病因子中性粒細(xì)胞激活、積聚蛋白酶與其抑制物失衡氧自由基炎癥介質(zhì)肺泡-毛細(xì)血管膜損傷通透性增加肺水腫出血透明膜形成血小板激活、聚集肺不張支氣管痙攣肺血管收縮微血栓形成氣體彌散障礙肺內(nèi)分流死腔樣通氣低氧血癥ARDS發(fā)病機(jī)制示意圖13呼吸功能不全第二節(jié)主要代謝功能變化低氧血癥、高碳酸血癥全身各系統(tǒng)的代謝和功能13呼吸功能不全（一）酸緘平衡及電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒：血鉀增高，血氯降低代謝性酸中毒呼吸性堿中毒：血鉀降低，血氯增高代謝性堿中毒多為醫(yī)源性13呼吸功能不全H+Hb-HCO3-Na+Cl-NaHCO3CO2HHbKHbO2O2Cl-K+CO2O2O2CAH2CO3CO2H2OHCO3-+H+H+K+呼吸性酸中毒時(shí)的細(xì)胞內(nèi)外離子交換13呼吸功能不全（二）呼吸系統(tǒng)的改變⒈P(pán)aO2↓→外周化學(xué)感受器→反射性引起呼吸加深加快；

中樞抑制⒉PaCO2↑→中樞及外周化學(xué)感受器→反射性引起呼吸加深加快PaCO2↑〉10．7kPa（80mmHg）→抑制呼吸中樞CO2麻醉13呼吸功能不全⒊呼吸系統(tǒng)本身病變→呼吸運(yùn)動(dòng)的變化中樞性呼吸衰竭：呼吸淺而慢，出現(xiàn)節(jié)律紊亂

肺順應(yīng)性降低↓→限制性通氣障礙性疾病→肺牽張感受器、肺毛細(xì)血管旁感受器→呼吸運(yùn)動(dòng)

變淺而快阻塞性通氣障礙→氣流受阻→呼吸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)13呼吸功能不全（三）循環(huán)系統(tǒng)的變化PaO2↓、PaCO2↑心血管運(yùn)動(dòng)中樞心率↑、心縮力↑、外周血管收縮血壓↑心率↓、心縮力↓、外周血管擴(kuò)張、心率失常血壓↓一定程度↓和/或↑嚴(yán)重↓和/或↑13呼吸功能不全肺源性心臟病PaO2↓PaCO2↑氫離子濃度↑肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈壓升高右心后負(fù)荷增加肺血管增厚、硬化、管腔變窄血黏度增加降低心肌舒縮功能肺部的病變胸內(nèi)負(fù)壓的改變右心衰竭13呼吸功能不全①低氧血癥和酸中毒同樣能使左室肌收縮性降低；②胸內(nèi)壓的高低同樣也影響左心的舒縮功能；③右心擴(kuò)大和右心室增厚將室間隔推向左心側(cè)，可降低左心室的順應(yīng)性，導(dǎo)致左室舒張功能障礙。呼吸衰竭累及左心功能機(jī)制：13呼吸功能不全（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化PaO2↓8kPa（60mmHg）→智力和視力↓5．33～6．67kPa（40～50mmHg）→神經(jīng)精l神癥狀低于2．67kPa（20mmHg）→神經(jīng)細(xì)胞不ll