分期付款醫(yī)療費用協(xié)議（2024年版）

分期付款醫(yī)療費用協(xié)議（2024年版）合同/協(xié)議編號：__________________

本合同/協(xié)議編號為：__________________，以下簡稱“本合同”。甲方（以下簡稱“甲方”）與乙方（以下簡稱“乙方”）本著平等互利、誠實信用的原則，就乙方因疾病治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用分期付款事宜，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、合同目的

本合同旨在明確甲方與乙方在乙方因疾病治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用分期付款事宜中的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，確保雙方權(quán)益得到保障，實現(xiàn)合作共贏。

二、合同簽訂背景

乙方因疾病治療需要支付一定的醫(yī)療費用，鑒于乙方目前的經(jīng)濟狀況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，決定采用分期付款的方式支付醫(yī)療費用。為明確雙方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，特訂立本合同。

三、合同主體

甲方：__________________

乙方：__________________

四、合同內(nèi)容

（以下內(nèi)容詳見本合同具體條款）

主要條款內(nèi)容：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方因疾病治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括但不限于藥品費、檢查費、治療費、手術(shù)費等，共計人民幣______元。

1.2甲方同意按照本合同約定的分期付款方式，向乙方支付上述醫(yī)療費用。

第二條價格支付

2.1醫(yī)療費用分期支付，具體分期及每期付款金額如下：

-第______期：人民幣______元，于______年______月______日前支付；

-第______期：人民幣______元，于______年______月______日前支付；

-以此類推，直至所有醫(yī)療費用支付完畢。

2.2甲方應(yīng)按照約定的付款時間將款項支付至乙方指定的賬戶。

第三條質(zhì)量標準

3.1乙方承諾所提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家規(guī)定的醫(yī)療標準和操作規(guī)范。

3.2甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的證明文件，包括但不限于診斷證明、治療計劃、費用清單等。

第四條保密條款

4.1雙方對本合同內(nèi)容以及雙方在履行合同過程中所知悉的對方商業(yè)秘密負有保密義務(wù)。

4.2未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容或商業(yè)秘密。

第五條違約責(zé)任

5.1若乙方未按照約定的分期付款時間支付款項，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金為每期未付款項的______%。

5.2若甲方未按照約定的分期付款時間支付款項，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金為每期未付款項的______%。

5.3若任何一方違反本合同的保密條款，應(yīng)對因此給對方造成的損失承擔賠償責(zé)任。

第六條爭議解決

6.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。

第七條合同生效與解除

7.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

7.2在本合同有效期內(nèi)，除非出現(xiàn)法定或約定的解除事由，任何一方不得單方面解除本合同。

7.3出現(xiàn)法定或約定解除事由的，任何一方均有權(quán)解除本合同，并按照本合同約定承擔相應(yīng)的責(zé)任。

第八條其他

8.1本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

8.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

主要條款內(nèi)容以上。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細說明：

一、甲方權(quán)利與義務(wù)

1.1甲方有權(quán)要求乙方提供真實、完整的醫(yī)療費用清單，包括但不限于藥品費、檢查費、治療費、手術(shù)費等。

1.2甲方有權(quán)要求乙方按照約定的時間節(jié)點支付醫(yī)療費用。

1.3甲方有權(quán)對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)督，確保服務(wù)質(zhì)量符合國家標準。

1.4甲方有權(quán)在乙方違反本合同約定時，要求乙方承擔相應(yīng)的違約責(zé)任。

1.5甲方有權(quán)在合同約定的保密條款下，對乙方提供的商業(yè)秘密進行保密。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

2.1乙方有權(quán)要求甲方按照約定的時間和金額支付醫(yī)療費用。

2.2乙方應(yīng)向甲方提供真實、完整的醫(yī)療費用清單，包括但不限于藥品費、檢查費、治療費、手術(shù)費等。

2.3乙方應(yīng)按照甲方要求，提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的證明文件，包括但不限于診斷證明、治療計劃、費用清單等。

2.4乙方應(yīng)確保提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家規(guī)定的醫(yī)療標準和操作規(guī)范。

2.5乙方應(yīng)配合甲方對醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)督，并及時處理甲方提出的合理要求。

2.6乙方應(yīng)遵守本合同的保密條款，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方商業(yè)秘密。

三、合同執(zhí)行過程中的權(quán)利與義務(wù)

3.1甲方應(yīng)在每期付款前，向乙方確認醫(yī)療費用清單的真實性和完整性。

3.2乙方應(yīng)在收到甲方付款后，向甲方提供相應(yīng)的收據(jù)或付款證明。

3.3雙方應(yīng)在醫(yī)療費用支付過程中，保持良好的溝通，及時解決支付過程中出現(xiàn)的問題。

3.4甲方有權(quán)要求乙方在合同約定的期限內(nèi)完成醫(yī)療費用的分期支付。

3.5乙方應(yīng)在醫(yī)療費用支付過程中，按照約定的分期支付計劃，確保每期費用的及時支付。

3.6雙方應(yīng)在本合同約定的期限內(nèi)，履行各自的權(quán)利和義務(wù)，不得擅自變更或解除合同。

3.7若因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，雙方應(yīng)相互理解，協(xié)商解決，并盡力減輕不可抗力帶來的影響。

3.8雙方應(yīng)在本合同約定的爭議解決機制下，解決合同執(zhí)行過程中產(chǎn)生的爭議。

四、合作方式

4.1雙方應(yīng)本著平等互利、誠實信用的原則，共同履行本合同。

4.2雙方應(yīng)通過書面形式進行溝通，包括但不限于電子郵件、信函等。

4.3雙方應(yīng)定期召開會議，就合同執(zhí)行情況進行匯報和討論。

4.4雙方應(yīng)相互支持，共同促進醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

4.5雙方應(yīng)在本合同約定的保密條款下，保護對方的商業(yè)秘密。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細說明以上。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細說明：

一、合同有效期限

1.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期限為______年。

1.2合同期滿后，如雙方無異議，本合同自動續(xù)期______年。

二、合同的變更

2.1本合同在有效期內(nèi)，如需變更，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出變更，變更后的條款與本合同具有同等法律效力。

2.2任何一方未經(jīng)對方同意，不得擅自變更合同內(nèi)容。

三、合同的解除

3.1雙方在合同有效期內(nèi)，如遇以下情形之一，有權(quán)解除合同：

a.雙方協(xié)商一致，且不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定；

b.一方嚴重違約，另一方有權(quán)解除合同，并要求違約方承擔違約責(zé)任；

c.因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，雙方協(xié)商一致解除合同；

d.法律法規(guī)規(guī)定的其他解除合同的情形。

3.2合同解除后，雙方應(yīng)按照本合同約定及法律規(guī)定，處理剩余的醫(yī)療費用分期付款事宜。

四、爭議解決機制

4.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

4.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。

五、法律適用與管轄法院

5.1本合同適用中華人民共和國法律。

5.2雙方因本合同發(fā)生的或與本合同有關(guān)的爭議，應(yīng)提交至合同簽訂地或被告住所地的人民法院管轄。

六、合同效力

6.1本合同自簽訂之日起，對雙方具有法律約束力。

6.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

6.3本合同未盡事宜，按法律法規(guī)及雙方協(xié)商一致的原則處理。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細說明以上。

雙方需要準備的附件：

1.乙方提供的醫(yī)療費用清單，包括但不限于藥品費、檢查費、治療費、手術(shù)費等，需列明具體項目和金額。

2.乙方的身份證明文件，如身份證、護照等。

3.乙方的銀行賬戶信息，包括開戶行、賬號、戶名等，用于接收分期付款。

4.乙方的醫(yī)療診斷證明、治療計劃、費用清單等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的證明文件。

5.甲方提供的付款證明，包括銀行轉(zhuǎn)賬記錄、支付憑證等。

6.雙方