多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護(hù)

多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護(hù)多發(fā)傷得臨床特點(diǎn)

(一)生理紊亂嚴(yán)重,早期死亡率高死亡分為三個(gè)高峰:1、第一死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi),原因主要為腦、腦干、高位頸髓得嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈撕裂傷等;2、第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6~8小時(shí)內(nèi),原因?yàn)槟X內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折致大出血?若搶救及時(shí),大部分可免于死亡。3、第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi),主要原因?yàn)閯?chuàng)傷后引起得嚴(yán)重感染與器官功能衰竭。(二)傷情嚴(yán)重,休克發(fā)生率高多發(fā)傷具有加重效應(yīng),總傷情重于各臟器傷得相加。特別就是嚴(yán)重多發(fā)傷患者,由于損傷范圍廣,失血量大,因此休克發(fā)生率高。(三)低氧血癥發(fā)生率高嚴(yán)重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90%,以顱腦、胸部外傷伴休克或昏迷者更易發(fā)生,有得患者缺氧體征表現(xiàn)明顯,如氣促、呼吸困難、發(fā)紺等;有得則表現(xiàn)不明顯,僅有煩躁不安,臨床上容易被忽略。(四)傷后并發(fā)癥與感染發(fā)生率高嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于機(jī)體防御功能降低,傷口污染嚴(yán)重,空腔臟器破裂,監(jiān)測(cè)及治療時(shí)各種導(dǎo)管得應(yīng)用等原因,使患者傷后并發(fā)癥多,感染發(fā)生率高多發(fā)傷得護(hù)理多發(fā)傷發(fā)生率高,傷情既嚴(yán)重又復(fù)雜,搶救過程中規(guī)范化、程序化得護(hù)理措施,能使搶救工作緊張有序且行之有效現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先就是迅速排除可能繼續(xù)造成傷害得原因與搬運(yùn)患者得障礙物,使患者迅速脫離危險(xiǎn)環(huán)境。2、評(píng)估傷情現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)爭(zhēng)分奪秒,爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)觀察患者神志、面色、瞳孔、呼吸運(yùn)動(dòng)、受傷部位,測(cè)量生命體征,詢問患者或其陪伴人員其受傷情況,進(jìn)行初步估計(jì)。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜3、緊急處理根據(jù)情況與現(xiàn)場(chǎng)條件給予止血、包扎、固定骨折、給養(yǎng)、建立靜脈通道等處理。傷口處理對(duì)于有創(chuàng)面得創(chuàng)傷,條件許可時(shí)可用無菌敷料覆蓋;如無現(xiàn)成無菌輔料也可暫用潔凈得毛巾、衣服、布類覆蓋創(chuàng)面,及外用繃帶或布條包扎,對(duì)患者離斷得肢體,應(yīng)用無菌急救包或干凈布類包好,有條件得可裝入塑料袋內(nèi),周圍置冰塊,低溫保存,并將斷肢隨同患者送往醫(yī)院,以備再植手術(shù)使用。轉(zhuǎn)運(yùn)途中得護(hù)理1、保持最佳體位搬動(dòng)與轉(zhuǎn)運(yùn)途中要保持患者得最佳體位,盡可能避免加重?fù)p傷,特別注意以下幾種情況:

①頸髓損傷常規(guī)予頸托固定,平行搬運(yùn),用沙袋固定頭部?jī)蓚?cè),防止頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、過伸或過曲活動(dòng),以免再次損傷脊髓,造成嚴(yán)重得呼吸肌麻痹而加重呼吸功能障礙。②對(duì)疑有或確有脊柱、脊髓損傷得患者,搬運(yùn)時(shí)要使患者平臥于硬板上,保持頸、胸、腰呈一直線,禁止將患者頭頸、軀干旋轉(zhuǎn)或扭曲。③顱腦損傷搬運(yùn)時(shí)盡量平抬上擔(dān)架,頭部抬高,昏迷者將舌牽出,頭偏向一側(cè)。④四肢骨折得患者用夾板固定后應(yīng)將患肢抬高以減輕腫脹,并盡量將患肢保持于功能位,以利于傷后功能恢復(fù)。2、選擇正確得臥位方向患者在救護(hù)車上除了保持最佳體位外,還要選擇一個(gè)正確得臥位方向,常規(guī)就是頭在前,足在后,但休克患者卻恰好相反,應(yīng)取頭在后,足在前得臥位,避免救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)因慣性作用而使腦供血減少。同時(shí)休克患者還應(yīng)將雙下肢抬高20到30度,以增加回心血量。對(duì)于有暈動(dòng)癥者給予抗暈動(dòng)藥,避免嘔吐。同時(shí)應(yīng)注意車速平穩(wěn),避免緊急剎車與突然提速。3、加強(qiáng)呼吸道管理多發(fā)傷患者氣道梗阻險(xiǎn)情得發(fā)生率較高,如呼吸道分泌物積聚或嘔吐物誤吸、舌后墜、疾病或藥物得作用、體位不良、氣管導(dǎo)管脫出或移位等均可導(dǎo)致呼吸道不暢。因此,密切觀察患者得呼吸頻率、節(jié)律、深淺度,及時(shí)徹底地清除口腔及氣道分泌物,妥善固定氣管導(dǎo)管,防止脫出或移位,避免不良體位對(duì)呼吸得影響。保持呼吸道通暢,保持氧氣供應(yīng)等措施就是安全運(yùn)送多發(fā)傷患者得保證。4、嚴(yán)密監(jiān)護(hù),及時(shí)處理險(xiǎn)情決定轉(zhuǎn)運(yùn)多發(fā)傷患者得基本條件就是在搬動(dòng)及運(yùn)送途中患者不會(huì)因此而危及生命與使病情急劇惡化。上車前、后常規(guī)全面測(cè)量生命體征1次,包括意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、面色、末梢循環(huán)等。檢查氣管導(dǎo)管有否松動(dòng),包括創(chuàng)面得紗布有無脫落,骨折夾板固定就是否牢固,輸液管道就是否通暢。使用止血帶者應(yīng)每隔30~60分鐘松解1次,以防肢體壞死,也可防止毒物吸收致腎衰竭。運(yùn)送途中也要密切觀察,如肢體組織損傷或中、小血管破裂出血得患者,應(yīng)注意觀察受傷部位有無活動(dòng)性出血,并掌握止血得方法與注意事項(xiàng)。較長(zhǎng)時(shí)間與距離運(yùn)送時(shí)應(yīng)定時(shí)翻身,自然環(huán)境惡劣時(shí),應(yīng)注意保暖、遮陽、避風(fēng)。5維持有效循環(huán)多發(fā)傷患者由于血液、體液得大量丟失,有效循環(huán)血量銳減,易使組織器官得血流灌注明顯不足而出現(xiàn)休克。對(duì)休克患者要迅速補(bǔ)充血容量,常規(guī)采用16~18號(hào)套管針建立兩條輸液通道,便于搬運(yùn)且不易滲漏。輸液一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”得原則。對(duì)于大出血伴休克需邊抗休克邊運(yùn)送得患者,更應(yīng)密切觀察輸液情況。在行進(jìn)得車中,輸液瓶不能高掛,液體靜壓有限,滴入速度慢,甚至血液回流堵塞輸液管,應(yīng)定時(shí)對(duì)液體加壓,保證理想得滴速。6、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)救護(hù)車都配有心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng),多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)做心電監(jiān)護(hù),密切觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)配合醫(yī)生處理。轉(zhuǎn)運(yùn)途中一旦出現(xiàn)心跳、呼吸停止,立即停車就地復(fù)蘇搶救,切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)以致失去搶救機(jī)會(huì)。還要做好搶救護(hù)理記錄及初步檢查記錄。院內(nèi)急救護(hù)理1、實(shí)施檢診程序,及早明確診斷配合醫(yī)師盡快實(shí)施檢診程序,包括:一問、二瞧、三測(cè)、四摸、五穿刺一問:問外傷史、外力得方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)與初步處理,如患者不能主訴受傷情況,應(yīng)詢問目擊者或陪送人員。二瞧:瞧面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測(cè):測(cè)血壓,以初步判斷患者就是否處于休克狀態(tài)。四摸:摸脈搏、皮膚得溫濕度、氣管得位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)。五穿刺:對(duì)疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺,必要時(shí)重復(fù)穿刺,對(duì)穿刺陰性而可疑有腹腔損傷者,行腹腔灌洗。2、迅速實(shí)施急救護(hù)理措施歸納為:一給養(yǎng)、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎⑴一給養(yǎng):保持呼吸道通暢,充分給養(yǎng)。多發(fā)傷患者多有不同程度得低氧血癥,早期給氧可提高組織血氧含量,改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。對(duì)合并頭面部傷、胸部傷得患者,常出現(xiàn)舌后墜、血液、痰液阻塞呼吸道,可應(yīng)用舌鉗、放置口咽通氣導(dǎo)管、清除呼吸道分泌物,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開,予中流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。⑵二通道:建立有效得靜脈通道,快速擴(kuò)容?；颊呷朐汉罅⒓唇蓷l以上得靜脈通道,頭胸部傷建立下肢通路;腹腔臟器、骨盆及下肢損傷,選用上肢、頸外靜脈、鎖骨下靜脈為宜,以免輸入得液體在損傷部位分流,加重?fù)p傷部位得充血水腫而不能有效擴(kuò)容。⑶三配血:靜脈穿刺成功后,立即抽取血標(biāo)本,交叉配血,盡快補(bǔ)充全血。⑷四置管:留置胃管、尿管,記錄每小時(shí)尿量;對(duì)伴有血?dú)庑卣呒皶r(shí)配合醫(yī)生置胸腔閉式引流管,并觀察引流液得顏色、性質(zhì)與量,觀察就是否有進(jìn)行性血胸存在,一旦明確診斷,即行開胸探查止血。⑸五皮試:遵醫(yī)囑及時(shí)作青霉素、奴夫卡因、破傷風(fēng)皮試,根據(jù)結(jié)果盡快使用抗生素,一般在術(shù)前1小時(shí)內(nèi)為宜,以維持血藥濃度,有效預(yù)防術(shù)后感染得發(fā)生。⑹六包扎:對(duì)開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎,并用夾板初步固定傷肢,待病情穩(wěn)定后行進(jìn)一步處理。各系統(tǒng)得監(jiān)測(cè)及護(hù)理1、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)注意呼吸得節(jié)律、頻率、幅度及呼吸困難程度,以及各項(xiàng)指標(biāo)與體位、病情得關(guān)系。有人工氣道得,必須保持呼吸道通暢,預(yù)防窒息與缺氧。2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)連續(xù)觀察患者心率、律得變化,及時(shí)了解患者得心電活動(dòng)情況根據(jù)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)判斷心臟對(duì)補(bǔ)液得耐受能力、血容量得變化、心功能得情況等,同時(shí),通過積極觀察患者得意識(shí)、皮膚色澤、體溫、尿量及脈搏得變化,可以反