體溫異常及管理

體溫異常疾病及管理（BodyTemperatureDisordersAndManagement）2021/6/271正常體溫調(diào)節(jié)環(huán)境溫度低，體溫下降時(shí)

收縮體表血管降低體表溫度，減少傳導(dǎo)、對(duì)流和輻射

使體表血流向脂肪層下，發(fā)揮皮下脂肪隔熱作用

寒戰(zhàn)，機(jī)體產(chǎn)熱增加環(huán)境溫度高或大量運(yùn)動(dòng)時(shí)

擴(kuò)張?bào)w表血管，血流流向皮膚，加速輻射和對(duì)流

刺激汗腺，蒸發(fā)為主要散熱方式體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，主要通過(guò)皮膚調(diào)節(jié)，使深部體溫保持穩(wěn)定2021/6/272皮膚調(diào)節(jié)機(jī)制寒冷環(huán)境溫暖環(huán)境散熱減少，保持體溫散熱增加環(huán)狀毛細(xì)血管收縮或舒張靜脈動(dòng)脈2021/6/273體溫監(jiān)測(cè)

機(jī)體不同位置溫度差異很大

應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)同一位置的體溫

一般可測(cè)量口溫或腋下溫度

心肺功能不穩(wěn)定而影響皮膚血流的患者要監(jiān)測(cè)深部體溫

體表比深部體溫低0.4~0.7℃

測(cè)量深部體溫需電子系統(tǒng)

體溫測(cè)量計(jì)需要經(jīng)常校正2021/6/274

體溫過(guò)低發(fā)熱熱休克惡性高熱神經(jīng)阻滯惡性綜合征常見(jiàn)體溫異常疾病2021/6/275體溫過(guò)低（Hypothermia）

定義：機(jī)體深部溫度低于35℃

一旦機(jī)體深部體溫低于32℃時(shí)，死亡率明顯升高2021/6/276低溫對(duì)機(jī)體的影響36℃：寒戰(zhàn)，收縮外周血管，加快代謝率，產(chǎn)熱增加32℃：代謝減慢、意思模糊、瞳孔散大、寒戰(zhàn)減弱、心動(dòng)過(guò)緩、心電 圖出現(xiàn)J波31℃：血壓測(cè)不出、代謝性酸中毒30℃：肌肉僵硬、呼吸脈搏微弱、代謝率降至正常50％28℃：心臟受刺激可能引起心室纖顫26℃：意識(shí)喪失、瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失、呼吸停止24℃：自發(fā)心室纖顫、肺水腫、凝血功能紊亂20℃：心跳驟停26℃復(fù)蘇仍然有效！2021/6/277常見(jiàn)病因?qū)е禄颊咭馑紗适У募膊?/p>

－腦血管意外、顱腦創(chuàng)傷代謝和內(nèi)分泌疾病

－糖尿病并發(fā)癥、甲減粘液水腫、腎上腺功能障礙外科手術(shù)影響

－術(shù)中低溫常見(jiàn)，尤其是長(zhǎng)時(shí)間且打開(kāi)體腔手術(shù)藥物、感染及其他意外因素

－尤其是濫用酒精與毒品、肺炎、溺水和登山2021/6/278臨床表現(xiàn)

代償性表現(xiàn)

－呼吸心跳加快、肌肉僵硬、寒戰(zhàn)逐漸失代償

－呼吸心跳減慢、血壓下降、昏迷

EKG表現(xiàn)

－如心率減慢、QT延長(zhǎng)、出現(xiàn)J波、PR間期延長(zhǎng)低于25℃出現(xiàn)室顫

－除非體溫恢復(fù)，通常不易復(fù)律J波2021/6/279緊急處理

一般處理（A、B、C）

氣道：保持氣道通暢、氣管插管

呼吸：供高流量氧（尤其是寒戰(zhàn)患者）或機(jī)械通氣

循環(huán)：脈搏消失盡早CPR；給予兒茶酚胺、正性肌力藥、 抗心律失常藥（在低溫下效果較差，應(yīng)積極復(fù)溫）

監(jiān)測(cè)：心電圖、脈搏氧飽和度、生命體征

實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、胸片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖2021/6/2710

積極復(fù)溫中心溫度>30℃：以外周復(fù)溫為主；熱毯，熱鹽水靜注；供加熱加濕氧氣；體溫上升以0.5℃/h

為宜中心溫度<30℃：禁忌外周復(fù)溫（會(huì)使血液流向體表皮 膚因而加重低溫，甚至引起室顫）；積極中心復(fù)溫2021/6/2711常用中心復(fù)溫法

用37~42℃液體，4~8L/h腹膜透析經(jīng)食道或胃用42℃熱水，3L/h循環(huán)沖洗采用體外循環(huán)技術(shù)對(duì)血液進(jìn)行加溫當(dāng)體溫升至35℃停止復(fù)溫預(yù)后取決于患者自身情況和低溫程度中心體溫<30℃，死亡率20%~80%合理的復(fù)蘇和復(fù)溫技術(shù)同樣重要預(yù)后2021/6/2712發(fā)熱（Fever）

ICU中十分常見(jiàn)機(jī)體對(duì)各種致病因素的防御反應(yīng)單核細(xì)胞釋放細(xì)胞因子細(xì)胞因子作用于下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)上移引起發(fā)熱有感染和非感染原因ICU五大感染性發(fā)熱：

肺、血、腹部、尿路、創(chuàng)傷2021/6/2713ICU非感染性發(fā)熱

各種負(fù)壓引流急性肺損傷肺栓塞和脂肪栓塞深靜脈血栓形成心肌梗塞腦溢血／腦血栓蛛網(wǎng)膜下腔出血其他顱腦損傷無(wú)結(jié)石膽囊炎酒精／毒品戒斷輸血／血小板痛風(fēng)腫瘤藥物反應(yīng)等2021/6/2714發(fā)熱對(duì)機(jī)體影響

增加代謝率（體溫上升1℃，代謝率增加10%）增加機(jī)體氧耗（VO2）、心率、心輸出量、組織灌注增加蛋白質(zhì)分解，加強(qiáng)抗體和細(xì)胞因子產(chǎn)生增強(qiáng)抗菌能力，促進(jìn)傷口愈合2021/6/2715發(fā)熱處理根據(jù)致病因素（感染／非感染）區(qū)別對(duì)待，適度發(fā)熱有利于機(jī)體康復(fù)首先要明確：

非感染因素體溫很少超過(guò)38.9℃

除非有感染，肺不張不引起發(fā)熱適度發(fā)熱有利于機(jī)體恢復(fù)

若非顱腦損傷、心血管疾病或體溫超過(guò)40℃

一般不用降溫2021/6/2716冰袋降溫毯蒸發(fā)設(shè)備（電扇、酒精擦?。┩藷崴帲▽?duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥口服）吲哚美辛（消炎痛，100mg直腸給藥）必需注意冰袋、降溫毯體表溫度下降外周血管收縮血液流向機(jī)體深部機(jī)體中心溫度反而升高

因此，蒸發(fā)（風(fēng)扇、酒精擦浴）效果優(yōu)于冰袋和降溫毯降溫措施2021/6/2717熱休克（Heatstroke）

高齡人群運(yùn)動(dòng)員參加持久運(yùn)動(dòng)，特別是在高溫天氣心血管疾病的患者環(huán)境溫度較高（比如在小汽車(chē)內(nèi)）嬰兒正發(fā)熱，且包裹較多衣物抗膽堿能藥物或酒精作用2021/6/2718臨床表現(xiàn)

心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重嘔吐和腹瀉骨骼肌抽搐、痙攣低血壓、低循環(huán)血量廣泛細(xì)胞損傷引起橫紋肌溶解急性肝、腎、凝血功能障礙譫妄、定向力障礙、昏迷2021/6/2719一般處理（A、B、C）

氣道：意識(shí)喪失或抽搐，氣管插管，機(jī)械通氣

呼吸：先供100%純氧，然后根據(jù)氧合情況調(diào)整

循環(huán)：常出現(xiàn)低血容量和低血壓，快速液體復(fù)蘇。心功能 抑制可加用正性肌力藥

監(jiān)測(cè)：使用較高讀數(shù)的體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備

實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)?、血糖、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能2021/6/2720緊急降溫轉(zhuǎn)移患者至陰涼處平臥脫去衣物，抬高下肢持續(xù)涼水或酒精擦浴 持續(xù)吹冷風(fēng)（保護(hù)眼角膜）α受體阻滯劑（氯丙嗪）胃或膀胱冰水沖洗

血液濾過(guò)、血液透析中心體溫迅速降至40℃以下2021/6/2721其他治療措施

監(jiān)測(cè)尿量輸血制品，糾正凝血功能紊亂血液透析，糾正鉀、鈣、磷等電解質(zhì)紊亂甘露醇0.3g/kg，預(yù)防肌紅蛋白尿引起腎衰積極治療抽搐、寒戰(zhàn)研究認(rèn)為丹曲林對(duì)熱休克治療無(wú)明顯效果2021/6/2722惡性高熱（Malignanthyperthermia）2021/6/2723發(fā)病原因

常染色體顯性遺傳病有50%幾率將致病基因傳給子代

RyR1（鈣釋放通道）基因突變接觸觸發(fā)因素觸發(fā)因素常與麻醉有關(guān)，主要是吸入麻醉藥和司可林非麻醉因素少見(jiàn)，主要有劇烈運(yùn)動(dòng)、肌肉創(chuàng)傷、感染、甚至精神應(yīng)激2021/6/2724

發(fā)生惡性高熱反應(yīng)時(shí)，鈣離子經(jīng)突變的Ⅰ型ryanodine受體（RyR1）從骨骼肌肌質(zhì)網(wǎng)快速釋放。肌質(zhì)鈣離子濃度的升高導(dǎo)致咬肌和其他肌肉劇烈收縮，肌肉代謝增強(qiáng)，產(chǎn)生大量熱量和乳酸，以及橫紋肌溶解，引起一系列嚴(yán)重癥狀2021/6/27252021/6/2726臨床表現(xiàn)

發(fā)病機(jī)制相應(yīng)表現(xiàn)肌漿鈣離子升高咬肌痙攣全身肌肉痙攣產(chǎn)熱橫紋肌溶解高代謝心動(dòng)過(guò)速代謝性酸中毒

ATP缺失高碳酸血癥橫紋肌溶解

CPK、血鉀升高肌紅蛋白尿腎功能衰竭2021/6/2727診斷標(biāo)準(zhǔn)爆發(fā)性MH（f-MH）：A

和B中止性MH（a-MH）：非A

和BA：體溫升高

最高體溫≧40℃

38.5℃＜最高體溫＜40℃，但體溫升高≧0.5℃/minB：其他臨床表現(xiàn)

心動(dòng)過(guò)速、心律失常、呼吸性／代謝性酸中毒、骨骼肌僵硬、血壓下降、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、肌酸磷酸激酶（CPK）升高，等等2021/6/27282021/6/2729致死原因

未及時(shí)治療，死亡率70%以上嚴(yán)重室性心律失常，甚至心跳驟停嚴(yán)重凝血功能紊亂、DIC

急性腎功能衰竭、肝功能衰竭嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）肺水腫、腦水腫2021/6/2730治療處理

停止使用可疑麻醉藥物，中止手術(shù)

100%純氧過(guò)度通氣更換無(wú)重吸收的呼吸螺紋管丹曲林：

首劑2mg/kg，觀察療效（中心體溫、心率、骨骼肌 僵硬度），可每5分鐘重復(fù)一次，直至10mg/kg

以后每10~15h給藥一次，直到所有癥狀消失2021/6/2731

降溫措施：

冷鹽水輸注

冷水噴灑吹風(fēng)

胃管內(nèi)注冰水降溫

體外循環(huán)降溫（血液濾過(guò)和心肺轉(zhuǎn)流）堿化尿液，保護(hù)腎功能：碳酸氫鈉1mmol/kg

心律失常處理：胺碘酮、普魯卡因、普柰洛爾、維拉帕米盡量避免使用：強(qiáng)心甙、鈣劑、奎尼丁和兒茶酚胺送入ICU：

監(jiān)測(cè)尿量、中心體溫、血?dú)狻⒀?、腎功能、 凝血指標(biāo)等

盡早CRRT治療

處理多臟器功能障礙

經(jīng)過(guò)及時(shí)有效治療，死亡率降至7%左右2021/6/27322021/6/2733后續(xù)步驟可進(jìn)行基因和骨骼肌標(biāo)本活檢明確診斷告知患者及家屬并登記在案，家屬成員也應(yīng)登記避免再次使用可疑藥物，改用異丙酚靜脈全麻2021/6/2734我院曾成功復(fù)蘇兩例惡性高熱的患者2021/6/2735病例（一）

患者男，25歲，銀行職員術(shù)前檢查正常，ASAⅠ級(jí)否認(rèn)心肺等系統(tǒng)疾病史因“上頜骨發(fā)育過(guò)度,下頜骨發(fā)育不足,頦后縮”擇期行“下前牙根尖下截骨術(shù)+頦成形術(shù)”2021/6/2736麻醉手術(shù)經(jīng)過(guò)靜吸復(fù)合麻醉芬太尼、咪達(dá)唑侖清醒經(jīng)鼻插管，丙泊酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨、異氟烷維持40min后ETCO2

異常升高，電子測(cè)溫顯示43.6℃心率增至170次/min，肌張力異常增高予手控過(guò)度通氣，ETCO2

下降不明顯停止手術(shù)，停用異氟烷，靜脈給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜物理降溫（冰帽、乙醇擦浴、冰鹽水洗胃等）血壓80/38mmHg，對(duì)癥處理2021/6/2737實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鯬H7.049

PaCO2

97.4mmHg

BE-6.9電解質(zhì)K＋

5.65mmol/L生化檢查肌紅蛋白：700ng/ml

血肌酸肌酶：421000U/L

組織檢查橫紋肌鏡檢：部分肌纖維溶解壞死2021/6/2738ICU治療經(jīng)過(guò)第2天即出現(xiàn)DIC、應(yīng)激性潰瘍、肝損、肝衰。予低分子肝素、纖維蛋白原、奧美拉唑及保肝治療患者術(shù)后第8天出現(xiàn)持續(xù)少尿18d，繼而無(wú)尿持續(xù)10d。采用堿化尿液、CRRT等逐步恢復(fù)腎功能肺部感染、呼吸衰竭等?？刂聘腥?，呼吸機(jī)支持經(jīng)過(guò)2個(gè)多月治療，患者臟器功能逐漸恢復(fù)出院2021/6/2739病例（二）

患者男，16歲，學(xué)生因“腮腺腫瘤”擇期行“腮腺腫瘤切除術(shù)”術(shù)前體溫37℃，無(wú)心、肺、肝、腎功能異常

ASAⅠ級(jí)2021/6/2740麻醉手術(shù)經(jīng)過(guò)

靜注芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo)插管靜吸復(fù)合（芬太尼、維庫(kù)溴銨、異氟烷)維持手術(shù)3h，發(fā)現(xiàn)患者ETCO2異常升高達(dá)100mmHg

肌張力增高、皮溫增高，口咽部溫度為43℃

心率增快達(dá)140次/min

懷疑為MH即刻停止手術(shù),并行物理降溫、過(guò)度通氣、糖皮質(zhì)激素、循環(huán)支持、利尿等治療2021/6/2741實(shí)驗(yàn)室檢查和治療經(jīng)過(guò)

肌紅蛋白最高達(dá)129600ng/ml

血清肌酸肌酶最高達(dá)92600U/L

橫紋肌鏡檢報(bào)告顯示肌纖維部分溶解壞死應(yīng)用呼吸機(jī)支持11d，連續(xù)CRRT15d

控制體溫、抗感染、保肝治療等患者住院49d后恢復(fù)出院2021/6/2742神經(jīng)阻滯惡性綜合征（Neurolepticmalignantsyndrome,NMS）

罕見(jiàn)的對(duì)吩噻嗪和丁酰苯特異反應(yīng)可能與中樞多巴胺-2受體阻滯有關(guān)肌張力增高，運(yùn)動(dòng)不能，震顫等錐體外系癥狀自主神經(jīng)功能紊亂（心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促）橫紋肌溶解（