醫(yī)學教程 導致TNT升高的幾種常見心血管疾病

解讀心臟標志物即時檢測（POCT）2007年專家共識

前言

心血管檢驗是整個心血管領(lǐng)域中的“瓶頸”學科，因為只有在盡可能短的時間內(nèi)正確診斷疾病，才能及時有效的將先進的治療手段用于臨床，使患者受益。

生物標志物的監(jiān)測可直接影響心血管疾病患者的臨床診斷、危險分層、治療方案選擇和預(yù)后判斷。

前言2000年以來，美國AACC會議上開始列入POCT（PointOfCareTesting）內(nèi)容，每年展會產(chǎn)品也日見增多，2006年的歐洲MEDICA也增加了POCT的技術(shù)報告和現(xiàn)場演示報告。POCT成為全球醫(yī)療器械及醫(yī)學診斷產(chǎn)業(yè)中增長率最高的產(chǎn)品。其中，心臟病實時檢驗成為了所有的POCT檢測中發(fā)展最快的部分。

目前，國內(nèi)心血管疾病的POCT技術(shù)也在飛速發(fā)展，國外引進的和國產(chǎn)的POCT檢測儀器和試劑也順應(yīng)心血管的診療技術(shù)在迅速發(fā)展，如15分鐘檢測心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-MBmass、cTn-I。

POCT實驗技術(shù)儀器小型化，操作簡單化，結(jié)果報告即時化的POCT新的檢驗?zāi)Ｊ绞艿饺藗兊那嗖A，其主要原因是它適應(yīng)當今社會發(fā)展高效快節(jié)奏的工作方式，滿足了人們在時間上的要求，可使患者盡早得到診斷治療。受益于當今高新技術(shù)的發(fā)展，POCT得到了快速的發(fā)展，小小的一臺POCT儀器及配套的卡、板、條試劑，集合了各個學科的新技術(shù)，因此POCT可視為檢驗高新技術(shù)的縮微。但是，POCT的臨床應(yīng)用目前仍受到了很大的限制和制約，主要來自于觀念和經(jīng)濟兩個方面。

優(yōu)勢POCT各種類似提法的核心均圍繞縮短檢驗周轉(zhuǎn)期（turnaroundtime,

TAT）這個根本和核心，省去了標本復雜的預(yù)處理程序和時間，在采樣現(xiàn)場分析。"POCT即時檢驗"更能以確切、簡潔、明了的詞匯表達了POCT的新概念。

適用范圍從病房、門急診、手術(shù)室、監(jiān)護室甚至海關(guān)、緝毒、社區(qū)保健站、私人診所，應(yīng)用的領(lǐng)域擴展到食品衛(wèi)生、環(huán)境保護、法醫(yī)等。在國外，POCT在內(nèi)科病房實驗室進行，完全由使用設(shè)備的內(nèi)科醫(yī)生控制。

這一特性在急診搶救和鑒別診斷中特別有效，如應(yīng)用心臟標志物判斷心肌梗死，避免心肌梗死漏診，否則可能誤人性命。非梗死的患者不需住院，以免造成人為緊張，浪費衛(wèi)生資源，增加醫(yī)療支出。如暈厥患者的鑒別是低血糖還是高血糖？如危重患者的即時電解質(zhì)測定；心臟手術(shù)患者、肺栓塞患者PT、APTT測定；如發(fā)熱兒童用CRP來區(qū)分細菌抑或病毒感染，如一般抗炎治療無效患者用基因芯片做細菌感染的鑒定等不勝枚舉。

這一特性也可用在?？崎T診中，如婦產(chǎn)科門診開展HCG、LH檢測，性病門診開展HIV、淋球菌、梅毒檢測；內(nèi)分泌門診開展血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白檢測；心內(nèi)科門診開展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I檢測......，為了觀察療效，一般需要病家、掛號、看病、開單、空腹采血、等數(shù)日報告，再掛號、再看病，而現(xiàn)在在門診當即檢驗，立刻大大提高了診治效率，方便了病家。

這一特性同樣在海關(guān)、禁毒食品檢疫甚至戰(zhàn)場上得到廣泛應(yīng)用

心肌標志物在目前所有的心肌標志物中，cTn檢測的敏感性和特異性是最高的，CK-MB、CK和Myo等標志物特異性相對較差，但Myo具有高的陰性預(yù)測值，而CK-MB作為傳統(tǒng)的心肌標志物還有它的應(yīng)用價值，特別是ACS的預(yù)后和介入治療等方面又有新的應(yīng)用。因此，專家建議同時快速檢測cTn和CK-MB來確診ACS。

心肌肌鈣蛋白在發(fā)病后出現(xiàn)較早（3-12小時），持續(xù)時間長（4-10天），而且對心肌損傷的敏感性和特異性都較高，是目前診斷AMI最好的確定標志物。

cTnT測定的特異性低于cTnI，而且在腎衰竭、橫紋肌溶解病、肺炎、敗血癥等，血中cTnT也可增高，在檢測時會出現(xiàn)假陽性結(jié)果。與此相反，cTnI因在心肌中無其它亞型存在，是一種理想的心肌細胞特異性標志物，特異性好于cTnT，另外，cTnI的分子量也小于cTnT，故cTnI在AMI發(fā)病時比cTnT更早釋放入血，從上述兩個方面看，cTnI更優(yōu)于cTnT。

(一)應(yīng)用生化標志物對ACS進行初始評估

A.急性心肌梗死（AMI）的診斷

I類

1.所有出現(xiàn)ACS癥狀的患者都應(yīng)當檢測心肌壞死生化標志物。（證據(jù)水平：C）

2.心肌肌鈣蛋白是診斷MI的首選標志物。沒有條件檢測心肌肌鈣蛋白時，肌酸激酶MB（CK-MB）質(zhì)量分析是可接受的替代方法。（證據(jù)水平：A）

3.應(yīng)當在患者到醫(yī)院就診時采血檢測，隨后根據(jù)患者的臨床狀況連續(xù)定時采樣監(jiān)測。對于多數(shù)患者來說，應(yīng)當在就診即刻和在6-9小時采血檢測。（證據(jù)水平：C）

III類

1.總CK、CK-MB活性分析、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST,SGOT）、β羥基丁酸脫氫酶和乳酸脫氫酶不應(yīng)作為診斷MI的生化標志物。（證據(jù)水平：C）

2.患者就診時如果心電圖異常（如出現(xiàn)新的ST段抬高），那么不應(yīng)等待生化標志物結(jié)果，以免延誤診斷和治療。（證據(jù)水平：C）

B.早期危險分層

心肌肌鈣蛋白是用于危險分層的首選生化標志物，如果可能的話，所有可疑ACS患者都應(yīng)當檢測。對于有ACS臨床癥狀的患者，肌鈣蛋白高意味著死亡和再發(fā)缺血事件的風險增加。（證據(jù)水平：A）

(二)AMI診斷后生化標志物的檢測

I類

一旦確診AMI，以較低頻率檢測心肌損傷生化標志物(比如分3次，間隔6~10小時)可以評價梗死面積大小，也有助于檢測諸如再梗等并發(fā)癥。（證據(jù)水平：C）

ⅡA類

在預(yù)示事件發(fā)生之后心肌肌鈣蛋白濃度依然升高的早期階段，CK-MB是檢測再梗的更好的標志物。（證據(jù)水平：C）

ⅡB類

在預(yù)示事件發(fā)生后早期階段，心肌肌鈣蛋白可作CK-MB的替代物來檢測再梗。通常有必要連續(xù)檢測肌鈣蛋白，以便觀察其濃度有無新的增加。（證據(jù)水平：C）

POCT檢測結(jié)果危險分層及治療監(jiān)測

在對疑似ACS患者進行早期危險分層和決定治療對策時，原則上應(yīng)綜合癥狀、物理檢查、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟標志物檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上進行。但是，心臟標志物，包括cTn、BNP、CRP都是非常理想的危險分層標志物，對于臨床的治療指導和監(jiān)測都起著非常重要的作用。如果有心臟標志物即時檢驗（POCT）的結(jié)果，將大大有益于減少猝死和其他心臟事件的發(fā)生，降低治療的危險的危險，及時地挽救患者生命。

心臟標志物

BNP

臨床研究和應(yīng)用表明，BNP和NT-proBNP在心血管疾病的診斷、危險分層、篩選、預(yù)后評估及治療監(jiān)測等各個方面都有非常好的應(yīng)用價值。尤其是對呼吸困難的患者，檢測BNP或NT-proBNP有助于心源性和非心源性呼吸困難的鑒別診斷，BNP或NT-proBNP不高特別有助于排除左心收縮功能不全的診斷。

如果BNP<100pg/mL，心力衰竭的可能性極小，其陰性預(yù)測值為90%；

如果BNP>500pg/mL，心力衰竭的可能性極大，其陽性預(yù)測值為90%；當BNP值介于100-500pg/mL之間時，應(yīng)該考慮以下情況：因穩(wěn)定的潛在功能障礙引起B(yǎng)NP基線值升高；肺心病的右心力衰竭表現(xiàn)；急性肺動脈栓塞或腎衰竭；

心臟標志物hs-CRPC反應(yīng)蛋白也可用于疑似ACS患者的危險分層。

用于心血管疾病危險性評估時，hs-CRP＜1.0mg/L為低危險性；1.0～3.0mg/L為中度危險性，＞3.0mg/L為高度危險性。

如果hs-CRP＞10mg/L，表明可能存在其他感染，應(yīng)在其他感染控制以后重新采集標本檢測。

其它的心臟標志物缺血修飾白蛋白（IMA）可能是評價心肌缺血的較好的標志物，檢測出早期心肌缺血的臨床靈敏度較高，但其臨床特異性（應(yīng)用價值）還需更多的臨床研究證實。髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、CD40配體、妊娠相關(guān)血漿蛋白A等在評價心肌缺血（早期）和ACS危險分層方面顯示較好的價值，但其臨床特異性（應(yīng)用價值）還需更多的臨床研究證實。

心臟標志物的聯(lián)合應(yīng)用

許多心臟標志物不僅在心肌損傷時出現(xiàn)異常，而且在心力衰竭等其他心臟疾病時也出現(xiàn)異常，即某一心臟標志物并不僅僅在某一心臟疾病狀態(tài)時才有異常變化，而一種心臟疾病狀態(tài)時常常幾種心臟標志物先后都有異常變化，并且分別從不同側(cè)面反映了心臟組織損傷或功能改變的情況。

心臟標志物合理的聯(lián)合應(yīng)用有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾?。ˋCS、心力衰竭等）的患者，有助于使患者得到早期診斷和治療，有助于監(jiān)測病情變化，有助于評估患者的預(yù)后，有利于提高心臟標志物臨床應(yīng)用的靈敏性和特異性。

總結(jié)完善的POCT具有快速、準確、方便、患者易配合的特點,雖然它的費用要比中心實驗室高,但是由于減少了患者辦理復雜手續(xù)及待診的時間,能夠使患者及時得到搶救和治療,所以我們更應(yīng)看重它的整個護理過程和成本/效益的比率。

附

肌鈣蛋白升高在常見心血管疾病中的臨床意義

（一）肌鈣蛋白應(yīng)用的發(fā)展狀況⒈在1992年，Hamm等人首先報道了cTnT是心肌壞死的有效標志物，可用于心肌梗死的診斷。更由于它的持續(xù)時間長，當CK-MB降為正常時，它在心梗的診斷方面更具優(yōu)勢。⒉九十年代中期，cTnT被應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后評價。Stubbs等人對伴有cTnT升高的不穩(wěn)定心絞痛患者進行了三年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其心源性死亡、血管重建術(shù)、非致死性心肌梗死事件的發(fā)生明顯增加。隨后的研究指出，如果急性冠脈綜合征的患者伴有cTnT/I的升高，則預(yù)后更差。⒊隨著研究的深入，肌鈣蛋白已用于心力衰竭、肺栓塞等許多方面。（二）肌鈣蛋白升高在幾種常見心血管疾病中的臨床意義⒈冠心?、臩T段抬高型急性心肌梗死，若肌鈣蛋白升高：①表明梗死的心肌組織面積更大及更廣泛的冠脈內(nèi)血栓形成。②有研究表明，在經(jīng)成功的PCI后一小時之內(nèi)，惡性再灌注心律失常的發(fā)生率明顯升高。原因主要是廣泛的心肌壞死及凝血酶活性升高引起的冠脈內(nèi)血栓負荷增加,導致心肌自律性增加和心室復極延長及不一致。而冠脈內(nèi)血栓形成的致心律失常作用強于冠脈堵塞造成的心肌缺血作用。而在PCI后進行一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，嚴重室性心律失常的發(fā)生率在肌鈣蛋白陽性組和陰性組并無明顯區(qū)別，說明成功的PCI可以提高心室的電穩(wěn)定性，進而降低惡性心律失常的發(fā)生率。③其它心臟事件(如心衰)的風險也明顯升高。⑵ST段壓低的急性冠脈綜合征將患者入院時的心電圖與cTnI水平相結(jié)合，可以將患者進行危險分層，對預(yù)后進行預(yù)測和指導臨床治療。①高危患者（cTnI≥0.10ng／ml和ST段壓低）一半的該類患者為三支病變或左主干病變，使患者發(fā)生心臟事件的風險大大增加，預(yù)后很差。該類患者的缺血事件很有可能是由于血管的復雜病變或大血管的血栓形成所造成，故損傷了大面積的心肌。對該類患者及早進行介入治療，可使死亡和心肌梗死的相對風險下降40％。②中?；颊撸╟TnI≥0.10ng／ml或ST段壓低）患者若僅cTnT升高而無ST段壓低，很有可能是有一血栓形成過程，而這僅損傷了一小部分心肌。相反，若患者有ST段壓低而無cTnI升高，更大程度上是該缺血事件由非血栓因素所造成，如增加的心肌耗氧量或冠脈痙攣，這預(yù)示著冠脈病變更嚴重的可能性更高。③低?；颊撸╟TnI＜0.10ng／ml并且無ST段壓低）⑶可疑的急性冠脈綜合征和輕度冠狀動脈疾病該類患者的肌鈣蛋白升高很可能是冠脈痙攣所引起，74％的過去認為是假陽性的肌鈣蛋白結(jié)果可以用冠脈痙攣來解釋。與肌鈣蛋白陰性者相比,肌鈣蛋白升高的患者年齡更大、更易發(fā)生在男性、高膽固醇血癥的發(fā)生率低和心電圖傾向于正常。通過長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白升高的患者更易發(fā)生非致死性心肌梗死。

⒉心力衰竭⑴50%的急性心源性肺水腫的患者(無急性心肌梗死)cTnI出現(xiàn)升高(>0.1ng/ml)；⑵對于心功能Ⅲ-Ⅳ級的慢性心力衰竭患者(據(jù)紐約心臟協(xié)會心功能分級標準),其中有15-18%出現(xiàn)cTnI升高；⑶非缺血原因?qū)е碌穆孕牧λソ呋颊?，其中?3％出現(xiàn)cTnI升高，他們的特點是心功能分級更高、左室EF值更低和死亡率更高；⑷通過研究發(fā)現(xiàn)，在肌鈣蛋白升高組，由于交感神經(jīng)活性的增加和炎癥反應(yīng)的增強導致血糖水平和白細胞計數(shù)升高，它們對心肌細胞產(chǎn)生直接的毒害作用，促進心肌纖維的降解和細胞死亡。

盡管心肌損傷可以被多種病理生理機制所引發(fā)，但它的促進因素是神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)，即通過促進左室重構(gòu)和心內(nèi)膜下缺血、或誘導細胞凋亡而導致心功能惡化；cTnI值的同在非ST段抬高的急性冠脈綜合征中所測定的值相似，說明了嚴重的心肌損傷;⑸因此,cTnI可以作為遠期死亡率的獨立預(yù)測因子。三年生存率在cTnI<0.1ng/ml組為76％，而在cTnI升高組僅為29％。⑹以上發(fā)現(xiàn)表明：在急性心力衰竭中發(fā)生了嚴重的心肌損傷，可能比穩(wěn)定的慢性心衰更嚴重;這不僅限于缺血性心臟病的患者;肌鈣蛋白可作為心衰患者的一種新的標志物,用于遠期風險分層。

⒊急性肺栓塞⑴早在1939年人們就認識到,急性肺栓塞可以引起心肌缺血和損傷;⑵動物模型中已經(jīng)證實,在急性肺栓塞過程中,冠脈血流明顯下降,隨后右室收縮功能下降。肺動脈栓塞可以選擇性地引起供應(yīng)右室心內(nèi)膜下的冠脈血流下降，從而導致心內(nèi)膜下心肌缺血和梗死；⑶臨床研究也已證實了心肌缺血和損傷在肺栓塞患者（冠狀動脈正常）右室功能不全發(fā)展過程中的作用。右室需氧量的突然增加、右室腔內(nèi)壓力的升高、因左室充盈受阻導致的心排血量下降和內(nèi)皮素等內(nèi)皮收縮因子的釋放引起的冠脈收縮均造成右室缺血和損傷。⑷肌鈣蛋白在急性肺栓塞中的作用直到最近才開始被研究。cTnI陽性組的所有患者均有右室功能不全，而這在cTnI陰性組僅占三分之二。另外，cTnI陽性組住院期間死亡率更高、