PDCA護理文書書寫

P計劃→D執(zhí)行↓↑A處理←C檢查Plan（計劃）主題選定、原因分析、目標(biāo)設(shè)定3月20日選題來源：1.在護理搶救工作中的文書書寫不夠規(guī)范。2.對于病情穩(wěn)定后的護理記錄時間不統(tǒng)一（有些15分鐘記錄一次，有些30分鐘記錄一次。3.書寫過程中出現(xiàn)錯別字時涂改方法錯誤。4.部分護士采用12小時制記錄搶救時間。原因分析：未給全體護士進行系統(tǒng)的文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，護士對書寫要求不夠全面了解。標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一。目標(biāo)設(shè)定：在2個月內(nèi)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)和指導(dǎo)，全體護士都能按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)書寫搶救護理文書。統(tǒng)一病情穩(wěn)定后的護理記錄時間及錯別字涂改方法，并規(guī)定采用24小時制記錄護理搶救單。出錯率0%。Do(對策執(zhí)行)完善并落實執(zhí)行文書書寫制度、加強培訓(xùn)完善護理文書書寫規(guī)范流程，統(tǒng)一記錄的時間標(biāo)準(zhǔn)及錯別字修改方式和記錄的時間制度。改進后效果良好的話形成標(biāo)準(zhǔn)化。負(fù)責(zé)人：陳雁時間：2019.4.2周二地點：小會議室方式：小講課講課主題及內(nèi)容：急診搶救護理文書書寫基本要求護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護理人員科學(xué)思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨碳素墨水，需要復(fù)寫的護理文書可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的護理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。護理文書的書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。護理文書的書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)同雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責(zé)任。護理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。搶救過程中應(yīng)5分鐘記錄一次生命體征及病情情況，病情有變化應(yīng)隨時記錄。病情穩(wěn)定后30分鐘記錄一次。護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。Check（檢查）總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，明確效果，找出問題2019.4.19周五總結(jié)：護士能準(zhǔn)確、客觀、及時得書寫文書。正確懂得錯別字的修改書寫方法，合理采用24小時制記錄時間。存在問題：1.部分護士未在護理文書上簽名。2.對于轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療的書寫方式未統(tǒng)一。3.對于病情好轉(zhuǎn)后離院的書寫方式未統(tǒng)一。4.部分患者未填寫跌倒墜床評分表。5.如遇到開通綠色通道的患者未及時填寫綠色通道審批單。Act(處理）整理結(jié)果、總結(jié)教訓(xùn)2019.5.8周三制定標(biāo)準(zhǔn)化護理文書制度，并納入到科室相關(guān)文件進行管理，以便以后執(zhí)行。吸取錯誤的教訓(xùn)，在發(fā)現(xiàn)錯誤后及時改正，總結(jié)經(jīng)驗。對遺留問題再進行深化探討。Plan（計劃）2019.5.24周五在上一輪pdca中發(fā)現(xiàn)存在遺留問題：1.部分護士未在護理文書上簽名。2.對于轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療的書寫方式未統(tǒng)一。3.對于病情好轉(zhuǎn)后離院的書寫方式未統(tǒng)一。4.部分患者未填寫跌倒墜床評分表。5.如遇到開通綠色通道的患者未及時填寫綠色通道審批單。計劃目標(biāo)：經(jīng)過一輪培訓(xùn)后護士的書寫正確率達到100%Do(對策執(zhí)行)完善護理文書書寫規(guī)范流程，統(tǒng)一文書書寫方式。改進后效果良好的話形成標(biāo)準(zhǔn)化。負(fù)責(zé)人：黃塵逸時間：2019.6.4周二地點：小會議室方式：小講課講課內(nèi)容：1.護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護理人員簽名。實習(xí)護士、未注冊護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審閱、修改并簽名。進修護士由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫護理文書。2.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院院護理文書書寫為：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療3.病情轉(zhuǎn)歸的病人離院文書書寫為：遵醫(yī)囑予離院4.所有病人應(yīng)填寫：門急診墜床/跌倒評分表。如有風(fēng)險應(yīng)填寫：預(yù)防病原墜床/跌倒告知書。5.需開通綠色通道的患者應(yīng)填寫：綠色通道審批單并登記Check（檢查）2019.6.28周五在最近的護理文書中抽取10份檢查。檢查結(jié)果：所有的護理文書都有護士簽名。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的文書書寫方法均正確。病情轉(zhuǎn)歸的病人離院書寫方法均正確。所有病人都填寫了門急診墜床/跌倒評分表。開通綠色通道的患者填寫了綠色通道審批單并登記。Act(處理）整理結(jié)果、總結(jié)教訓(xùn)2019.7.3周三制定標(biāo)準(zhǔn)化護理文書制度如下：1.護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護理人員科學(xué)思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。2.護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨碳素墨水，需要復(fù)寫的護理文書可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的護理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.護理文書的書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。5.護理文書的書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)同雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責(zé)任。6.護理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。7.護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。8.護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。9護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護理人員簽名。實習(xí)護士、未注冊護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審閱、修改并簽名。進修護士由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫護理文書。11.搶救過程中應(yīng)5分鐘記錄一次生命體征及病情情況，病情有變化應(yīng)隨時記錄。病情穩(wěn)定后30