冠心病的防治與治療(一)

冠心病的防治與治療(一)摘要：隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人口老齡化問(wèn)題日益突出，冠心病發(fā)病率逐年上升，已成為威脅老年人健康的第一殺手，現(xiàn)重點(diǎn)介紹冠心病、心絞痛、心梗。因?yàn)樗麄冊(cè)谂R床表現(xiàn)形式上非常相似。

關(guān)鍵詞：冠心病；防治；治療

第一節(jié)冠心病概述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或/和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。

本病出現(xiàn)癥狀或致殘、致死后果多發(fā)生在40歲以后，男性發(fā)病早于女性。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家本病常見(jiàn)，美國(guó)約有700萬(wàn)人患本病，每年約50余萬(wàn)人死于本病，占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的50%～75%。在我國(guó)，本病不如歐美多見(jiàn)，但近年來(lái)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。20世紀(jì)70年代北京、上海、廣州本病的人口死亡率分別為21.7/10萬(wàn)、15.7/10萬(wàn)和4.1/10萬(wàn)；80年代分別增至62.0/10萬(wàn)、37.4/10萬(wàn)和19.8/10萬(wàn)；90年代我國(guó)城市男性本病死亡率為49.2/10萬(wàn)，女性為32.2/10萬(wàn)。此外，在住院心臟病患者中本病所占比例，也隨年代不斷增加，以我國(guó)上海兩所大型綜合性醫(yī)院的資料為例，50年代為6.78%,60年代為15.71%，70年代為26.03%，80年代為26.80%，90年代為39.18%。

第二節(jié)冠心病分類(lèi)

由于病理解剖和病理生理變化的不同，本病有不同的臨床表型。1979年世界衛(wèi)生組織曾將之分為5型。近年臨床醫(yī)學(xué)家趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類(lèi)。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。，F(xiàn)主要介紹心絞痛和心肌梗死兩種疾病。

1心絞痛

由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。本癥患者男性多于女性，多數(shù)患者年齡在40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)的誘因。

2心肌梗死

是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死，（AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類(lèi)型。

第三節(jié)心絞痛的防治

預(yù)防主要在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動(dòng)脈粥樣硬化。針對(duì)心絞痛的治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。長(zhǎng)期服用阿司匹林75～100mg/d和給予有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。

1發(fā)作時(shí)的治療

1.1休息。發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。

1.2藥物治療。較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類(lèi)藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，還通過(guò)對(duì)周?chē)艿臄U(kuò)張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排向量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

（1）硝酸甘油可用0.3～0.6mg置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1~2分鐘即開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作用消失。對(duì)約92%的患者有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見(jiàn)效。

（2）硝酸異山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2~5分鐘見(jiàn)效，作用維持2～3小時(shí)。還有供噴霧吸人用的制劑。

2緩解期的治療

宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。

2.1藥物治療。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列被認(rèn)為作用持久的藥物。

（1）β受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而減少心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量堿少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。用量要大。負(fù)性作用有心室射血時(shí)間延長(zhǎng)和心臟容積增加，這雖可能使心肌缺血加重或引起心肌收縮力降低，但其使心肌氧耗量減少的良性作用遠(yuǎn)超過(guò)其負(fù)性作用。目前常用對(duì)心臟有選擇性的制劑是美托洛爾(metoprolol)25～l00mg，2次/日，緩釋片95～190mg，1次/日；阿替洛爾（atenolol）12.5-25mg，1次/日；比索洛爾（bisoprolol，康忻）2.5～5mg，1次/日；也可用納多洛爾（nadolol，康加爾多）40～80mg，1次/日；塞利洛爾（celiprolol，塞利心安）200～300mg，1次/日或用兼有α受體阻滯作用的卡維地洛(carvedilol)25mg，2次/日；阿羅洛爾（arotinolol，阿爾馬爾）10mg，2次/日等。

（2）硝酸酯制劑：a.硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯片劑或膠囊口服3次/日，每次5～20mg，服后半小時(shí)起作用，持續(xù)3～5小時(shí)；緩釋制劑藥效可維持12小時(shí)，可用20rng，2次/日。b.5-單硝酸異山梨酯（isosorbide5-mononitrate）：是長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用度幾乎100%。2次/日，每次20～40mg。c.長(zhǎng)效硝酸甘油制劑：服用長(zhǎng)效片劑，硝酸甘油持續(xù)而緩緩釋放，口服后半小時(shí)起作用，持續(xù)可達(dá)8～12小時(shí)，可每8小時(shí)服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片（含5～10mg）涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。

（3）鈣通道阻滯劑：本類(lèi)藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮——收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張周?chē)蠊埽档蛣?dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時(shí)有高血壓的患者。常用制劑有：a.維拉帕米（verapamil)40～80mg，3次/日或緩釋劑240rng/日，副作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過(guò)緩、PR間期延長(zhǎng)、血壓下降等。b.硝苯地平（nifedipine），其緩釋制劑20～40mg，2次/日，副作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快、水腫等，控釋劑(拜新同)30mg，每日1次，副作用較少；同類(lèi)制劑有尼索地平(nlsoldipine)10～40mg，1次/日；氨氯地平（amlodipine)5～10mg，1次/日等。c.地爾硫草(diltiazern，硫氮草酮)30～60mg，3次/日，其緩釋制劑90mg，1次/日，副作用有頭痛、頭暈、失眠等。

（4）曲美他嗪（trimetazidine）：通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20mg，3次/日，飯后服。

（5）中醫(yī)中藥治療：目前以“活血化瘀”、“芳香溫通”和“祛痰通絡(luò)”法最為常用。此外，針刺或穴位按摩治療也可能有一定療效。

（6）其他治療：增強(qiáng)型體外反搏治疔可能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用。

兼有早期心力衰竭或因心力衰竭而誘發(fā)心絞痛者，宜用快速作用的洋地黃類(lèi)制劑。

2.2外科手術(shù)治療。主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端；或游離內(nèi)乳動(dòng)脈與病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，引主動(dòng)脈的血流以改善病變冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)。

本手術(shù)主要適應(yīng)于：（1）左冠狀動(dòng)脈主干病變狹窄＞50%；（2）左前降支和回旋支近端狹窄≥70%；（3）冠狀動(dòng)脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%；（4）穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科藥物治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活；（5）有嚴(yán)重室性心律失常伴左主干或3支病變；（6）介入治療失敗仍有心絞痛或血流動(dòng)力異常。

術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達(dá)80%～90%，且65%～85%患者生活質(zhì)量提高。這種手術(shù)創(chuàng)傷較大有一定的風(fēng)險(xiǎn)，雖然由于手術(shù)技能及器械等方面的改進(jìn)，手術(shù)成功率已大大提高，但仍有1%～4%圍手術(shù)期死亡率，死亡率與患者術(shù)前冠脈病變、心功能狀態(tài)及有無(wú)其他合并癥有關(guān)。此外，術(shù)后移植的血管還可能閉塞，因此應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡利弊，慎重選擇手術(shù)適應(yīng)證。

2.3運(yùn)動(dòng)鍛煉療法。謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高體力活動(dòng)的耐受