兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)VIP

兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(最全版)2005年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)[\t"/CN115454201511/_blank"1]已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可；2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的"兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案"

[\t"/CN115454201511/_blank"2]，對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。2012年"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國(guó)際指南加入了血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性[\t"/CN115454201511/_blank"3]?；趪?guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專家共識(shí)。此次修訂參考的文獻(xiàn)范圍包括：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)庫、清華同方、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫)中包括成人和兒童的資料，檢索時(shí)間截至2015年3月。此次修訂先后舉行了多次專家討論會(huì)，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專家的意見和建議，經(jīng)反復(fù)多次修改后形成此共識(shí)。一、定義膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙[\t"/CN115454201511/_blank"1,\t"/CN115454201511/_blank"4]。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓[\t"/CN115454201511/_blank"5]。二、診斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。2012年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考\t"/CN115454201511/_blank"表1[\t"/CN115454201511/_blank"3]。表1與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)[\t"/CN115454201511/_blank"3](一)膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克[\t"/CN115454201511/_blank"2,\t"/CN115454201511/_blank"3,\t"/CN115454201511/_blank"6]，表現(xiàn)為：1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg/(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快，見\t"/CN115454201511/_blank"表2。表2各年齡組兒童心率變量(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常。(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L。(二)膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓[\t"/CN115454201511/_blank"7]。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考\t"/CN115454201511/_blank"表3。表3不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn)(三)休克分型1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。在急診室判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見\t"/CN115454201511/_blank"表4[\t"/CN115454201511/_blank"5]。表4暖休克與冷休克的臨床特點(diǎn)不同之處三、治療(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT≤2s，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml/(kg·h)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L/(min·m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常[\t"/CN115454201511/_blank"3,\t"/CN115454201511/_blank"6]。(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)[\t"/CN115454201511/_blank"5,\t"/CN115454201511/_blank"6]。1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。2．循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算)，5～10min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入。液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時(shí)[\t"/CN115454201511/_blank"8]，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1.0g/kg糾正。膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立[\t"/CN115454201511/_blank"6,\t"/CN115454201511/_blank"9]。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量[5～9μg/(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20μg/(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg/(kg·min)。②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30μg/(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0μg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.00μg/(kg·min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25～50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00μg/(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。血管活性藥物輸注應(yīng)通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)[\t"/CN115454201511/_blank"3]。(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。(四)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg/(m2·d)，維持劑量3～5mg/(kg·d)，最大劑量可至50mg/(kg·d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對(duì)無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmol/L(180mg/dl)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.10U/(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol/L。胰島素治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開始每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注，并注意血糖檢測(cè)。(六)連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)[\t"/CN115454201511/_blank"10]：①AKIⅡ期；②膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)；③休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過體重的10%。(七)抗凝治療膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生[\t"/CN115454201511/_blank"11]。如出現(xiàn)血栓紫癜性