低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺的防治策略

低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺的防治策略隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的迅速發(fā)展及居民生活習(xí)慣的改變，近年來結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，不僅給患者帶來了病痛，也使醫(yī)療資源、社會負(fù)擔(dān)不斷加重[1]。醫(yī)療技術(shù)的不斷提高使得臨床對結(jié)直腸癌的病理、生理、解剖、淋巴引流等認(rèn)知不斷深化，從而有效保證了患者保肛率及生存率[2]。低位直腸癌發(fā)生于距離肛緣3~6cm的直腸上皮源性惡性腫瘤，約占直腸癌的70%以上，研究表明，由于低位直腸癌特殊的解剖及生理結(jié)構(gòu)，患者保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，這是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[3]。因此，明確低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺的發(fā)生原因，有效防治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，是提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。為此，本文就我院2000年6月~2015年6月收治的704例接受低位直腸癌保肛術(shù)治療的患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將研究方法與結(jié)論總結(jié)如下：1臨床資料1.1

病例資料選取我院2000年6月~2015年6月收治的704例接受低位直腸癌保肛術(shù)治療的患者。選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前腸鏡檢查及術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診低位直腸癌[4]。（2）接受低位直腸癌保肛手術(shù)治療。（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎、腦等其他重要器官功能障礙。（2）術(shù)前行放化療治療。（3）行二次手術(shù)或多次手術(shù)治療。（4）急診手術(shù)患者。1.2

手術(shù)方法使用CH33m圓形吻合口器（美國強(qiáng)生公司），術(shù)前3d予全流食、無渣飲食，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)前1d下午行腸道灌洗，禁食。術(shù)中切除全部直腸系膜，關(guān)閉腹膜切緣后重建盆隔，盆隔遠(yuǎn)端作吻合口，吻合器效果不佳者改用手工吻合，留置雙引流管于骶前吻合口左側(cè)，經(jīng)腹膜外引流[5]。術(shù)后行常規(guī)營養(yǎng)支持及防治感染處理。2

研究方法2.1

吻合口瘺診斷參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，對患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況進(jìn)行判斷，符合以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可確診為術(shù)后吻合口瘺[6]：（1）引流管內(nèi)可見腸內(nèi)容物或氣體。（2）在未發(fā)生肺部感染、泌尿系感染的前提下，出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，并伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。（3）下腹部或會陰部骶前區(qū)出現(xiàn)明顯紅腫、疼痛，服用止痛藥物無法緩解。（4）直腸指診觸及吻合口瘺口。（5）消化道造影可見造影劑自引流管或瘺口流出。（6）手術(shù)探查可見吻合口裂開。（7）CT影像學(xué)檢查可見吻合口周圍積氣或階梯狀氣液平面，周圍腸壁不規(guī)則或呈斷續(xù)狀。2.2

吻合口瘺處理對出現(xiàn)吻合口瘺的患者，應(yīng)立即囑其采取半臥位，禁食，加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持治療。向肛門內(nèi)置入引流管，置入深度約2~3cm，保證引流管恰好越過肛門外括約?。幌蝼厩爸萌胍鞴?，定時應(yīng)用甲硝唑、生理鹽水混合液沖洗引流，保持引流管通暢，促進(jìn)腸內(nèi)容物排出；合并陰道瘺的女性患者，加用陰道引流。待患者盆地筋膜粘連狀態(tài)改善，引流管腔周圍形成彈性纖維膜性管道后，即可將引流管拔除[7]。若患者非手術(shù)治療效果不佳或合并嚴(yán)重全身中毒性癥狀，則應(yīng)及時行橫結(jié)腸造瘺，造瘺3~6個月后行Ⅱ期還納。2.3

分組方法按照患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況將其納入發(fā)生組與未發(fā)生組，計(jì)算低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，并觀察吻合口瘺處理后改善情況。2.4

影響因素及防治策略分析對兩組患者年齡、性別、合并癥、Dukes分期、腫瘤情況、手術(shù)情況等臨床資料進(jìn)行單因素分析，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，探討相應(yīng)防治策略。3

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（`x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4結(jié)果4.1

低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生情況704例患者中，共有32例患者發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率4.5%，其中28例（87.5%）經(jīng)保守治療痊愈，其余4例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，無死亡病例。4.2

單因素分析單因素分析結(jié)果示，兩組患者體重、Dukes分期、腫瘤距肛緣距離、術(shù)后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。表1：兩組患者一般臨床資料比較（n/%）指標(biāo)發(fā)生組（n=32）未發(fā)生組（n=672）c2P值年齡≥65歲21（65.6）409（60.9）0.532＞0.05

＜65歲11（34.4）263（39.1）

性別男19（59.4）437（65.0）0.449＞0.05

女13（40.6）235（35.0）

民族漢族31（96.9）639（95.1）0.107＞0.05

少數(shù)民族1（3.1）33（4.9）

體重肥胖10（31.3）106（15.8）10.570＜0.05

正?；蚱?2（68.8）566（75.2）

Dukes分期A+B期14（43.8）495（73.7）6.891＜0.05

C+D期18（56.3）177（26.3）

腫瘤距肛緣距離≥5cm3（9.4）575（85.6）19.224＜0.05

3~5cm29（90.6）97（14.4）

腫瘤直徑≥4cm20（62.5）424（63.1）0.137＞0.05

＜4cm12（37.5）248（36.9）

手術(shù)情況手工吻合2（6.3）44（6.5）0.027＞0.05

術(shù)后腹瀉30（93.8）564（83.9）4.581＜0.05合并癥低蛋白血癥15（46.9）94（14.0）9.528＜0.05

糖尿病19（59.4）216（32.1）7.240＜0.05

腸梗阻17（53.1）208（31.0）8.109＜0.054.3

多因素分析多因素分析結(jié)果示，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距肛緣距離3~5cm、術(shù)后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。表2：影響低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺的多因素回歸分析結(jié)果影響因素βSE（β）Waldc2值P值RR95%CI肥胖1.1370.19733.3110.0133.1172.119~4.587Dukes分期C+D期2.0650.33937.1060.0007.8854.057~15.324腫瘤距肛緣距離3~5cm1.8520.24557.1410.0096.3733.942~10.301術(shù)后腹瀉1.2690.9191.9070.0283.5570.587~21.547合并低蛋白血癥1.9750.8355.5940.0167.2071.403~37.025合并糖尿病1.8860.7246.7860.0116.5931.595~27.250合并腸梗阻2.3170.0315586.3570.00010.1459.547~10.7815

討論5.1

吻合口瘺的臨床表現(xiàn)吻合口瘺是低位直腸癌保肛術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常于術(shù)后3~7d內(nèi)發(fā)生，患者臨床表現(xiàn)分為兩類，一是局部癥狀，即引流管引流液增加、引流袋內(nèi)出現(xiàn)氣體或腸內(nèi)容物，并伴有會陰部、骶尾部紅腫壓痛，排便次數(shù)增多；另一類為全身癥狀，患者可出現(xiàn)反復(fù)性、間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，合并明顯盆腔刺激癥狀，部分病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腹膜炎體征，常伴有肌緊張及壓痛，該類癥狀血常規(guī)檢查中可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比上升，故在診治中應(yīng)注意與肺部感染等癥狀進(jìn)行鑒別[8]。全身癥狀是吻合口瘺導(dǎo)致的嚴(yán)重病理生理反應(yīng)，若未得到及時治療，患者可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征，生存質(zhì)量受到威脅。在本次研究中，704例患者術(shù)后出現(xiàn)32例吻合口瘺，發(fā)生率為4.5%，與蘇江[9]報(bào)道一致，提示在低位直腸癌保肛術(shù)后，應(yīng)注重吻合口瘺的預(yù)防及治療，以降低吻合口瘺發(fā)生率，弱化吻合口瘺對患者預(yù)后造成的影響。3.2

吻合口瘺的影響因素本研究多因素分析結(jié)果示，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距肛緣距離3~5cm、術(shù)后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，即存在上述任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，均較其他患者有著更高的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，其原因可能為：（1）肥胖者腸壁、盆壁脂肪組織較正常體重或偏瘦者顯著偏厚，不僅影響了術(shù)野顯露，還導(dǎo)致局部組織切除過程中張力壓迫，血供下降，恢復(fù)速度及愈合質(zhì)量受到影響。（2）Dukes分期較高的患者，其自身合并癥較多，且腫瘤細(xì)胞的長期侵襲往往導(dǎo)致腸道局部出現(xiàn)潰爛、水腫、張力增大、血供不足等改變，在增加手術(shù)難度的同時，也增加了吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。（3）低位吻合口較高位吻合口具有更高的吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)已達(dá)成臨床共識[11]，其原因主要為保肛術(shù)后直腸下端血供更難維持，且術(shù)中復(fù)雜的操作可能對血供造成了一定程度的損傷。（4）保肛術(shù)中對直腸部分節(jié)段的切除，直接導(dǎo)致直腸容積下降，腸道儲存糞便能力不及術(shù)前，大量水液積聚于腸道，常導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。腹瀉癥狀的持續(xù)，往往導(dǎo)致患者直腸腔壓力上升、腸壁壓力增大，具有更高的吻合口裂開風(fēng)險(xiǎn)。此外，張信來等[12]指出，術(shù)中操作可能對盆腔植物神經(jīng)造成影響，從而影響患者術(shù)后控便能力，導(dǎo)致不自主腹瀉的發(fā)生，由于吻合口直徑明顯低于正常腸道，腹瀉對吻合口張力的影響進(jìn)一步增加了患者吻合口瘺的發(fā)生率。（5）合并低蛋白血癥患者組織脆性較高，修復(fù)能力差，且更易出現(xiàn)水腫；合并糖尿病的患者，常伴有小動脈硬化等病理改變，組織愈合和抗感染能力偏低，吻合口處易發(fā)生炎癥反應(yīng)和感染，且血供有限，愈合速度偏慢；合并腸梗阻患者往往一般狀態(tài)不佳，且伴有液體喪失、腸道生理功能紊亂狀態(tài)，長期腸梗阻導(dǎo)致的腸壁靜脈回流障礙也在一定程度上增加了機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的難度[13]，大大增加了術(shù)后感染及吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。3.3

吻合口瘺的防治策略本研究28例吻合口瘺患者經(jīng)保守治療痊愈，其余4例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，無死亡病例，表明現(xiàn)有的治療策略能夠有效保證患者的生存質(zhì)量。因此，吻合口瘺的防治中，應(yīng)更側(cè)重預(yù)防環(huán)節(jié)。針對患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，我們總結(jié)出如下預(yù)防策略，以供參考：（1）術(shù)前加強(qiáng)支持治療：術(shù)前明確患者的基本情況，早期糾正其存在的危險(xiǎn)因素，如針對Dukes分期較高的患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，在改善其機(jī)體愈合能力、手術(shù)耐受度及抗感染功能的前提下，實(shí)施擇期手術(shù)；同時應(yīng)完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備，一方面可減少腸道細(xì)菌、毒素水平，降低術(shù)后感染發(fā)生率，另一方面能夠減輕腹腔液體對腸道的不良刺激，從而改善腸道肌張力[14]。（2）術(shù)中保證精細(xì)操作：術(shù)中應(yīng)避免暴力操作，保護(hù)周圍神經(jīng)，特別是男性患者骨盆狹窄度及盆腔深度往往高于女性患者，術(shù)中應(yīng)更注重吻合口加固操作[15]。（3）術(shù)后全面觀察護(hù)理：術(shù)后可給予適當(dāng)擴(kuò)肛，以促