醫(yī)學(xué)教材 病例二討論

病例二討論第二組楊X，男，21歲，某酒店餐飲部主任，因高熱，食欲不振腹部不適，乏力一周入院。一周前開始發(fā)熱，午后高達40～41℃，伴腹痛，腹脹便秘，無惡心、嘔吐，不思飲食，全身乏力，曾作上感治療，用藥不詳。入院檢查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重聽；舌尖紅、舌苔黃厚；右胸前皮膚有數(shù)個淡紅色皮疹，壓之退色。心肺未見異常，肝肋下1.5cm，劍突下2cm，質(zhì)軟有輕度觸痛，脾肋下2cm。血常規(guī)：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，單核占6%，未見嗜酸細胞，EC直計“0”，入院時血培養(yǎng)陰性，肥達反應(yīng)結(jié)果：T0

1:160，TH

l:80，PA

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1:20，入院后第七天再復(fù)查肥達氏反應(yīng)，結(jié)果TO

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1:20。

1、本病最初的診斷是什么?

根據(jù)是什么？

傷寒桿菌傷寒桿菌，屬沙門菌屬d族（組），革蘭染色陰性，呈短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活動，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時可釋放強烈的內(nèi)毒素，對本病的發(fā)生和發(fā)展起著較重要的作用。傷寒是由傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。典型傷寒:患者臨床表現(xiàn)可分為4期：1．初期：病多緩起，體溫呈階梯狀上升，于5～7日達39.5℃或以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等，部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。

2．極期：（1）高熱（2）神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀（3）皮疹（4）相對緩脈（5）肝脾腫大（6）消化系統(tǒng)癥狀腹脹、腹部不適、右下腹壓痛、便秘或腹瀉等。3．緩解期4．恢復(fù)期潛伏期3～60天，平均1～2周。在腹部和胸部可見淡紅色皮疹，稱為玫瑰疹，但少見。在病程的第一周末，特異的化驗“肥達氏反應(yīng)”開始轉(zhuǎn)為陽性.檢查（1）常規(guī)化驗①血液檢查②尿液檢查③糞便檢查

（2）細菌學(xué)檢查①血培養(yǎng)②骨髓培養(yǎng)③糞培養(yǎng)

（3）血清學(xué)檢查:傷寒血清凝集試驗

白細胞大多為3-4×109/L左右，并以中性粒細胞減少和嗜酸性粒細胞消失為特征。嗜酸性粒細胞隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸上升。高熱時可有輕度蛋白尿；10-20%有黑便或肉眼血便；大便潛血陽性者更多。

診斷標準

1.臨床診斷標準：在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性高熱（40～41℃）為時1～2周以上并出現(xiàn)特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹肝脾腫大，周圍血象白細胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細胞消失骨髓象中有傷寒細胞（戒指細胞），可臨床診斷為傷寒。

2.確診標準：疑似病例如有以下項目之一者即可確診（1）從血骨髓，尿，糞便玫瑰疹刮取物中，任一種標本分離到傷寒桿菌。（2）血清特異性抗體陽性肥達氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價≥1∶80，“H”抗體凝集效價≥1∶160，恢復(fù)期效價增高4倍以上者楊X，男，21歲，某酒店餐飲部主任，因高熱，食欲不振，腹部不適，乏力—周入院。

一周前開始發(fā)熱，午后高達40～41℃，伴腹痛，腹脹便秘，無惡心、嘔吐，不思飲食，全身乏力，曾作上感治療，用藥不詳。

入院檢查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重聽；舌尖紅、舌苔黃厚；右胸前皮膚有數(shù)個淡紅色皮疹，壓之退色。心肺未見異常，肝肋下1.5cm，劍突下2cm，質(zhì)軟有輕度觸痛，脾肋下2cm。

血常規(guī)：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，單核占6%，未見嗜酸細胞，EC直計“0”，入院時血培養(yǎng)陰性，肥達反應(yīng)結(jié)果：T0

1:160，TH

l:80，PA

1:20，PB

1:20，入院后第七天再復(fù)查肥達氏反應(yīng)，結(jié)果TO

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鑒別診斷（1）病毒感染：近年來臨床上常遇到一些持續(xù)發(fā)熱并有白細胞減少的病人，疑診為腸道病毒。腺病毒等病毒感染這類病毒感染小兒多見；但常在1--2周內(nèi)自愈，與輕型傷寒不易鑒別，但此類病人常無緩脈、無脾腫大或玫瑰疹，血液等細菌培養(yǎng)及血清肥達氏反應(yīng)均為陰性，一般病程較短不用抗菌素也可自愈。（2）瘧疾：每日體溫波動較大熱退時多汗，貧血較明顯，血片檢查可找到瘧原蟲用抗瘧藥試驗治療可使熱度消退。（3）鉤端螺旋體病:

急性起病有發(fā)冷發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，臨床上與傷寒很相似但此病患者有流行地區(qū)疫水接觸史，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛更為顯著以及腹股溝淋巴結(jié)腫痛等，血液白細胞增高，尿量減少血清免疫學(xué)試驗呈陽性。（4）斑疹傷寒：多發(fā)生在冬春季有被虱叮咬史，起病急，高熱常帶寒戰(zhàn)脈搏較快，皮疹出現(xiàn)較早（第5--6天），而且廣泛而密多呈出血性，按之不退，白細胞數(shù)正?；蛏愿咄忪呈戏磻?yīng)陽性。（5）血行播散性結(jié)核?。河薪Y(jié)核病史發(fā)熱不規(guī)則常伴有盜汗、脈搏較快、呼吸急促等發(fā)病2周后x線可見肺部有結(jié)核病灶。2、本病的發(fā)病機制傷寒桿菌隨污染的水或食物進入消化道后，一般可被胃酸殺滅，若入侵病菌數(shù)量較多，或胃酸缺乏時，致病菌可進入小腸，侵入腸粘膜，此時部分病菌即被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，部分則經(jīng)淋巴管進入回腸集合淋巴結(jié)，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長繁殖，然后再由胸導(dǎo)管進入血流而引起短暫的菌血癥，即原發(fā)菌血癥期，此階段病人并無癥狀，相當于臨床上的潛伏期。傷寒桿菌隨血流進入肝，脾，膽囊，腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖，再次進入血流，引起第二次嚴重菌血癥并釋放強烈的內(nèi)毒素，產(chǎn)生發(fā)熱，全身不適等臨床癥狀，出現(xiàn)皮膚玫瑰疹和肝，脾腫大等，此時相當于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養(yǎng)常為陽性，骨髓中傷寒桿菌最多，持續(xù)時間較長，故培養(yǎng)陽性率最高。病程第2～3周，傷寒桿菌繼續(xù)隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經(jīng)膽管進入腸道隨糞便排出，經(jīng)腎臟隨尿液排出，此時糞便，尿液培養(yǎng)可獲陽性。經(jīng)膽管進入腸道的傷寒桿菌，部分穿過小腸粘膜再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應(yīng)和單核細胞浸潤，引起壞死，脫落而形成潰瘍，若波及病變部位血管可引起出血，若侵及肌層與漿膜層則可引起腸穿孔，此外，傷寒桿菌也可在其他組織引起化膿性炎癥如骨髓炎、腎膿腫、膽囊炎、腦膜炎、心包炎等。3、為何血培養(yǎng)陰性？傷寒桿菌隨血流進入肝，脾，膽囊，腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖，再次進入血流，引起第二次嚴重菌血癥并釋放強烈的內(nèi)毒素，產(chǎn)生發(fā)熱，全身不適等臨床癥狀，出現(xiàn)皮膚玫瑰疹和肝、脾腫大等，此時相當于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養(yǎng)常為陽性。傷寒類疾病通常血培養(yǎng)可以確定診斷,但在使用抗菌素后血培養(yǎng)陰性率達60%多,而骨髓培養(yǎng)可為陽性。因為--“曾作上感治療，用藥不詳?！睉?yīng)如何進行病原學(xué)檢查？細菌學(xué)檢查：①血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽性，第7～10病日陽性率可達90%，第三周降為30%～40%，第四周時常陰性；②骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者；③糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽性，第3～4周可高達80%，病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年；④尿培養(yǎng)：病程后期陽性率可達25%，但應(yīng)避免糞便污染；⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)。對于疑診傷寒而肥達氏反應(yīng)、血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)1次陰性者,亦不可輕易否定傷寒診斷,而應(yīng)反復(fù)多次做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)。4、兩次肥達反應(yīng)結(jié)果說明什么？患者除做肥反應(yīng)，還可做何檢查？肥達試驗（Widaltest）是用已知的傷寒桿菌O、H抗原和甲、乙型副傷寒桿菌H抗原與病人血清做定量凝集試驗，以測定患者血清中有無相應(yīng)抗體，根據(jù)抗體含量的多少以及增長情況，可幫助診斷傷寒及副傷寒。第1次肥達反應(yīng)結(jié)果：TO1：160，TH1：80，PA1：20，PB1：20第2次肥達反應(yīng)結(jié)果：TO1：640，TH1：640，PA1：20，PB1：20對比發(fā)現(xiàn)：TO/TH都明顯升高。因為----人們因沙門菌隱性感染或預(yù)防接種，血清中可含有一定量的有關(guān)抗體，且其效價隨地區(qū)有差異。一般是傷寒沙門菌O凝集效價小于1：80，H凝集效價1：160。只有當檢查結(jié)果等于或大于上述數(shù)值才有診斷價值。這兩次肥達反應(yīng)結(jié)果說明病人血清中抗傷寒桿菌菌體（O）抗原抗體升高，抗鞭毛（H）抗原抗體升高。病程第1周陽性反應(yīng)不多，一般從第2周開始陽性率逐漸增高，至第4周可達90%，病愈后陽性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個病程抗體效價很低（14.4%)或陰性（7.8%～10%），故不能據(jù)此而排除本病。

該患者除做肥達反應(yīng)，還可以做何檢查？其他免疫學(xué)檢查

（1）被動血凝試驗（PHA）：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞，使之與被檢血清反應(yīng)，根據(jù)紅細胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在，國內(nèi)外報道陽性率90%～98.35%，假陽性率5%左右。鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。（2）對流免疫電泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測，操作簡便，便于基層推廣，特異性較高；但敏感性較低，不同作者報道為24%～92%，主要受采集血清時間的影響，發(fā)病初期最易測出，故可用于傷寒的早期診斷。（3）協(xié)同凝集試驗（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可與抗體IgG的Fc段結(jié)合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應(yīng)，本試驗的陽性率在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來說，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。（4）免疫熒光試驗（IFT）：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進行間接免疫熒光抗體檢測，140例血培養(yǎng)陽性的傷寒患者134例（95.7%）陽性；394例對照者僅4例（1%）假陽性，目前有關(guān)本法的報道尚少，傷寒疫苗預(yù)防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗特異性，尚需進一步研究。（5）酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反應(yīng)的放大作用來顯示初級免疫學(xué)反應(yīng)，既可檢測抗原，又可檢測抗體，用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原，靈敏性達1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國內(nèi)、外用ELISA檢測過臨床標本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應(yīng)用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學(xué)診斷方法中，ELISA方法簡便，快速，敏感，特異性高，是公認較好的一種診斷方法。

分子生物學(xué)診斷方法1.DNA探針（DNAProbe）

DNA探針是用DNA制備的診斷試劑用于檢測或鑒定特定的細菌，方法是用一段已標記的特定的DNA片段（探針）與標本中已變性的細菌DNA雜交，通過測定是否發(fā)生雜交反應(yīng)來達到檢測目的由于此探針是以細菌專有的特異性基因片斷制備，故特異性很高。用DNA探針對培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進行檢測敏感