《山西省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》示范文本2023版

合同編號:

山西省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

示范文本

山西省市場監(jiān)督管理局制定

山西省民政廳

2023年3月

—1—

說明

L本合同文本為示范文本，由山西省市場監(jiān)督管理局、山西省民政廳

共同制定。

2.本示范文本所稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是指依法辦理登記，為老年人提供全日

集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，床位數(shù)在10張以上的機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括營利

性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收住老年人后10個(gè)工作

日以內(nèi)向?qū)俚孛裾块T辦理備案。

3.本合同供本省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與入住老年人和擔(dān)保人（或監(jiān)護(hù)人、緊急聯(lián)

系人）之間簽訂養(yǎng)老服務(wù)合同使用。各市、縣（市、區(qū)）市場監(jiān)管部門、

民政部門可以參照本合同制定當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)合同示范文本。當(dāng)事人可以使

用本合同，也可以參照本合同自行制定合同文本。

4.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就合同重大事項(xiàng)對老總?cè)思捌浼覍倩蚱鋼?dān)保人（或

監(jiān)護(hù)人、緊急聯(lián)系人）盡到提示義務(wù)。老年人及其家屬或擔(dān)保人（或監(jiān)護(hù)

人、緊急聯(lián)系人）等應(yīng)當(dāng)審慎簽訂合同，注意查看養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營資質(zhì),

在簽訂本合同前，要仔細(xì)閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇性、補(bǔ)

充性、修改性的內(nèi)容，注意防范潛在的風(fēng)險(xiǎn)，

5.本合同文本“口”中選擇內(nèi)容、空格部位或劃線處填寫內(nèi)容及其

他需要?jiǎng)h除或添加的內(nèi)容，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。“口”中選擇內(nèi)容，

以劃J方式選定；對于實(shí)際情況未發(fā)生或雙方當(dāng)事人不作約定時(shí)，應(yīng)當(dāng)在

空格部位打X或劃線處寫“無”，以示刪除，

6.當(dāng)事人可以書面形式對本示范文本內(nèi)容進(jìn)行變更或者補(bǔ)充，但變

更或者補(bǔ)充的內(nèi)容不得減輕或者免除應(yīng)當(dāng)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。

7.當(dāng)事人可以根據(jù)實(shí)際情況決定本合同原件的份數(shù)，并在簽訂合同

時(shí)認(rèn)真核對，以確保各份合同內(nèi)容一致；在任何情況下，各方當(dāng)事人都有

權(quán)持有至少一份合同原件。

—2—

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：

名稱：

統(tǒng)一社會信用代碼:

住所（址）：郵編：

法定代表人：聯(lián)系方式:

乙方（入住老年人）：

姓名：性別：出生年月：

證件類型：口居民身份證口護(hù)照口港澳居民來往內(nèi)地通行

證□臺灣居民來往大陸通行證□其他

證件號碼：聯(lián)系方式：

住所（址）：

戶籍所在地：郵編：

丙方（監(jiān)護(hù)人/擔(dān)保人/緊急聯(lián)系人）：

姓名：性別：出生年月：

與乙方關(guān)系：口監(jiān)護(hù)人口擔(dān)保人口緊急聯(lián)系人

聯(lián)系方式：

證件類型：口居民身份證口護(hù)照口港澳居民來往內(nèi)地通行

—3—

根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權(quán)

益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲

方、乙方、丙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)友

好協(xié)商，就甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜達(dá)成一致，簽訂本合同。

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.甲方按照約定向乙方提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、

文化娛樂等服務(wù)。

2.甲方應(yīng)該根據(jù)乙方提供的《體檢報(bào)告》及對乙方進(jìn)行護(hù)理

等級的評價(jià)，經(jīng)與乙方或丙方商定后，確定乙方照護(hù)等級，并由

甲方為乙方提供相應(yīng)服務(wù)，詳見附件5《護(hù)理等級與服務(wù)項(xiàng)目》。

3.在本合同履行過程中，乙方或丙方如果選擇《護(hù)理等級與

服務(wù)項(xiàng)目》以外的其他服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致后另行簽署

書面補(bǔ)充協(xié)議確定。

第二條服務(wù)地點(diǎn)及設(shè)施

1.甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：

（寫明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體門牌號）。

2.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情

況中選擇一種）：

□單間口雙人間口三人間口多人間（四人以上，

含四人）口其他O

3.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間為：。

一5一

4.乙方或丙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件許

可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。若因房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，

應(yīng)由各方協(xié)商一致書面確認(rèn)后調(diào)整，如各方不能達(dá)成一致書面確

認(rèn)，則仍依本合同約定房間履行。

5.甲方提供的服務(wù)設(shè)施除了住宿的房屋，還包括房間內(nèi)生活

起居必要的基礎(chǔ)設(shè)施及公共設(shè)施，具體明細(xì)見本合同附件《設(shè)施

設(shè)備清單》。

第三條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付方式

1.甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管

理的相關(guān)規(guī)定。

2.甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)應(yīng)在養(yǎng)

老機(jī)構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域顯著位置進(jìn)行公示，或以方式進(jìn)行公示,

服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為本合同附件。

3.根據(jù)本合同第一條、第二條乙方選擇的房間、照護(hù)等級及

服務(wù)項(xiàng)目，各方共同確認(rèn)，乙方入住甲方需支付的養(yǎng)老服務(wù)總費(fèi)

用為元/月，其中：

(1)服務(wù)費(fèi)用：元/月，其中包括床位費(fèi)：

元/月，護(hù)理費(fèi)：元/月；

(2)膳食費(fèi)：元/月；

(3)其它費(fèi)用：o

4.費(fèi)用按第種方式支付：

-6-

（1）按季度支付（每季度第一個(gè)月的日前支付當(dāng)

季費(fèi)用）；

（2）按月支付（每月日前支付下一個(gè)月費(fèi)用）；

（3）其它：o

5.試住期按以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際入住天數(shù)結(jié)算費(fèi)用，不足一

天的按一天計(jì)算。

6.甲方指定的收款賬戶信息如下：

戶名：

開戶銀行：

賬號：

7.乙方或丙方指定的付款賬戶信息如下：

戶名：

開戶銀行：

賬號：

8.本合同簽署生效后日內(nèi)，乙方或丙方應(yīng)向甲方支付

保證金，保證金金額為：元。該保證金可用于抵扣乙方

或丙方欠付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違約金、賠償金以及出現(xiàn)突發(fā)情況

救治時(shí)需支付給醫(yī)院的押金及相關(guān)費(fèi)用等。甲方不得將保證金挪

作他用，在合同到期或合同提前終止、解除時(shí)，扣除應(yīng)結(jié)清的相

關(guān)費(fèi)用后應(yīng)于日內(nèi)返還至乙方或丙方賬戶。

9.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)根據(jù)

—7—

甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者補(bǔ)充合同的約定交納費(fèi)用。

10.預(yù)繳服務(wù)費(fèi)用及入住保證金不計(jì)利息。

11.甲方按照約定及時(shí)向乙方或丙方提供《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》,

乙方或丙方應(yīng)簽字確認(rèn)。乙方或丙方如有異議，可在收到《個(gè)人

費(fèi)用明細(xì)表》后7日內(nèi)書面提出，甲方應(yīng)做出書面說明。

對于雙方無爭議費(fèi)用金額應(yīng)按照本合同約定時(shí)間支付，乙方

或丙方不得以異議費(fèi)用為由拒絕支付其他費(fèi)用，否則按本合同第

九條第四款約定處理。

12.乙方、丙方共同承擔(dān)向甲方支付本合同約定價(jià)款的義務(wù)。

13.甲方在收到款項(xiàng)后應(yīng)向付款人開具等額的合法收費(fèi)發(fā)票

或收據(jù)。

第四條合同期限及期滿的處理

1.經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為年，自—年—月

一日起至年月日止。其中，試住期為—日，

自1年—月一日起至一年—月—日止（原則上不

超過150）o

2.合同期滿前30日，乙方可申請續(xù)簽合同，也可由丙方代

為申請續(xù)簽。

3.續(xù)簽的養(yǎng)老服務(wù)合同內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由甲方、乙方和丙方協(xié)商確定。

4.如果乙方或丙方未在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同,

或者乙方或丙方雖在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同申請，

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但各方未就合同續(xù)簽達(dá)成一致，乙方應(yīng)于合同到期后日內(nèi)

搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)用。

第五條甲方權(quán)利及義務(wù)

1.甲方權(quán)利

1.1有權(quán)按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用。

1.2制訂、修改養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理制度并按照公示的管理制度

對乙方進(jìn)行管理。

L3為了乙方的健康和安全，乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在

通知乙方或丙方同意的同時(shí)（緊急情況除外），采取必要的處置

措施，包括但不限于轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方或丙

方承擔(dān)。

L4有權(quán)依照本合同約定及法律規(guī)定解除合同。

2.甲方義務(wù)

2.1甲方應(yīng)是依法成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照建筑、消防、

食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設(shè)備等法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及相

關(guān)規(guī)范要求開展服務(wù)活動，確保按約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；建立安全應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)定期對應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行

演練。

2.2甲方應(yīng)當(dāng)依法與乙方或丙方簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的

權(quán)利和義務(wù)。未簽訂服務(wù)協(xié)議，不得收住乙方。甲方正式收住乙

方之前，不得向乙方及丙方預(yù)收服務(wù)費(fèi)。甲方預(yù)收取服務(wù)費(fèi)，應(yīng)

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當(dāng)與乙方或丙方協(xié)商一致，并告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，充分保障其

知情權(quán)。乙方入住甲方后，甲方不得向乙方一次性收取超過12

個(gè)月的服務(wù)費(fèi)。甲方不得以任何理由向乙方宣傳或動員乙方參加

任何形式的投資、入股、集資等活動。

2.3甲方應(yīng)當(dāng)提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適

合乙方安全保護(hù)要求的設(shè)施、設(shè)備及用具，定期對乙方的活動場

所和物品進(jìn)行消毒和清洗；甲方提供的飲食應(yīng)當(dāng)符合食品安全要

求、適宜乙方食用、有利于乙方營養(yǎng)平衡和身體健康。

2.4應(yīng)當(dāng)根據(jù)登記類型、經(jīng)營性質(zhì)、運(yùn)營方式、設(shè)施設(shè)備條

件、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、照料護(hù)理等級等因素合理確定服務(wù)項(xiàng)

目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)遵守國家和山西省價(jià)格管理的有

關(guān)規(guī)定。

2.5應(yīng)保證從事醫(yī)療、康復(fù)、消防等服務(wù)人員持有關(guān)部門頒

發(fā)的相應(yīng)專業(yè)技術(shù)等級證書上崗，保證養(yǎng)老護(hù)理人員接受專業(yè)技

能培訓(xùn)，并定期組織工作人員進(jìn)行職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，能

夠滿足崗位職責(zé)要求。

2.6在提供服務(wù)過程中，甲方及其工作人員應(yīng)尊重乙方，盡

力合理地保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全，并接受乙方、

丙方的合理建議和監(jiān)督。

2.7應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定為乙方提供情緒疏導(dǎo)、心理咨詢、危

機(jī)干預(yù)等精神慰藉服務(wù)；應(yīng)當(dāng)開展適合老年人的文化、教育、體

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育、娛樂活動，豐富老年人的精神文化生活。甲方開展文化、教

育、體育、娛樂活動時(shí)，應(yīng)當(dāng)為乙方提供必要的安全防護(hù)措施。

2.8定期組織所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為乙方開展體檢并建立個(gè)人

健康檔案。保存乙方的入住登記表、體檢報(bào)告等健康資料以及日

常經(jīng)費(fèi)開支情況等個(gè)人信息。應(yīng)當(dāng)建立各類信息資料檔案的保管

和歸檔，除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門（公安局、檢察院、法

院、紀(jì)委監(jiān)察、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管機(jī)關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要）

提供查閱、允許復(fù)制外，不得對外透露。

2.9發(fā)現(xiàn)乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時(shí)，應(yīng)依

照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理，及時(shí)向附

近的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，配合實(shí)施衛(wèi)生處理、

隔離等預(yù)防控制措施，并及時(shí)通知丙方。乙方需要外出就醫(yī)的,

甲方應(yīng)及時(shí)告知丙方并由丙方攜乙方就診。

2.10應(yīng)當(dāng)為乙方家庭成員看望或者問候老年人提供便利，

為乙方聯(lián)系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方對于乙方正常服

務(wù)或管理，否則甲方有權(quán)拒絕。

2.11在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等特殊情況，甲方應(yīng)貫徹執(zhí)行政

府部門的防控政策規(guī)定，積極落實(shí)疫情防控措施，并對乙方或丙

方做好解釋工作。

2.12甲方暫停、終止服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在暫?；蚪K止服務(wù)60日

前，書面通知乙方或丙方，并向社會公告；將入住老年人的安置

—11—

方案書面告知甲方所在地的區(qū)民政部匚。在解散清算前，年方應(yīng)

當(dāng)依法妥善安置乙方。如乙方或丙方有意與其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂服

務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)當(dāng)積極為乙方聯(lián)系與甲方具有同等資質(zhì)同等服

務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，并促進(jìn)雙方合同成立；如乙方或丙方需解除

或終止服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)當(dāng)退還乙方或丙方剩余未消費(fèi)的費(fèi)用。

2.13當(dāng)乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系和通知丙方。

2.14乙方在甲方服務(wù)期間去世的，甲方應(yīng)及時(shí)與乙方監(jiān)護(hù)

人或丙方取得聯(lián)系，無法與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)系的，應(yīng)及

時(shí)聯(lián)系殯儀館，妥善保存遺體，發(fā)生的費(fèi)用由乙方監(jiān)護(hù)人或丙方

承擔(dān)。

第六條乙方權(quán)利及義務(wù)

1.乙方的權(quán)利

1.1享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受非法侵害

的權(quán)利。

1.2有權(quán)按照約定的服務(wù)項(xiàng)目獲得甲方提供的符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

的養(yǎng)老服務(wù)，對甲方的服務(wù)有批評建議的權(quán)利。

1.3對自身的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)，

有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案。

1.4有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備

相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或

提供服務(wù)不合格的人員。

—12—

L5在突發(fā)急病的情況下乙方有權(quán)獲得及時(shí)、必要的醫(yī)療幫

助。

2.乙方的義務(wù)

2.1應(yīng)當(dāng)按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)及相關(guān)

費(fèi)用。

2.2應(yīng)當(dāng)按照約定提供相關(guān)的體檢報(bào)告，如實(shí)告知甲方本人

的健康狀況、藥品使用情況及過往病史等信息，并如實(shí)填寫《健

康狀況自我陳述書》。

2.3應(yīng)當(dāng)配合甲方做好持續(xù)評估及確認(rèn)照護(hù)等級；配合甲方

定期參加體檢。

2.4應(yīng)當(dāng)與其他入住老年人和諧相處。

2.5在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進(jìn)行診療時(shí),

應(yīng)在治疔期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

2.6應(yīng)當(dāng)配合甲方管理，遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)養(yǎng)老機(jī)

構(gòu)正常服務(wù)秩序，愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，入住期間損壞

甲方設(shè)施設(shè)備的，乙方或丙方應(yīng)當(dāng)照價(jià)賠償。

2.7對于甲方提供的其他符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服

務(wù)，乙方應(yīng)予配合甲方的服務(wù)工作。

2.8乙方入院攜帶貴重物品的，應(yīng)提前告知甲方并按甲方

要求存放。

第七條丙方權(quán)利及義務(wù)

—13—

1.丙方的權(quán)利

1.1對乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對于乙方正常服務(wù)或

管理。

L2對乙方的健康狀況、享受服務(wù)情況、費(fèi)用支出、入院記

錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方%乙方建立的個(gè)人檔案。

1.3有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備

相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或

提供服務(wù)不合格的人員；有權(quán)對甲方的服務(wù)提出批評建議。

1.4遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出

現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)及時(shí)從甲方得到相關(guān)信息。

2,丙方的義務(wù)

2.1乙方入住前，丙方要如實(shí)向甲方反映乙方的情況，如脾

氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)

助乙方如實(shí)填寫《健康狀況自我陳述書》。

2.2勸導(dǎo)乙方入住后要自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受

管理，愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，乙方違反本合同約定或甲

方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財(cái)產(chǎn)損害的,

乙方需承擔(dān)賠償責(zé)任，丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

2.3應(yīng)勸導(dǎo)乙方與其他入住老年人和諧相處，并經(jīng)常與乙方

溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方的精神需求。

2.4應(yīng)勸導(dǎo)乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進(jìn)

—14—

行診療時(shí)，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。乙方需外出就醫(yī)

的，丙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實(shí)告知乙方的

就醫(yī)情況。

2.5按時(shí)足額向甲方支付約定的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)、保證金及相關(guān)費(fèi)用。

2.6丙方的家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知

甲方。

2.7及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。當(dāng)甲方按照第

五條第L3款約定處理時(shí)，丙方應(yīng)及時(shí)足額支付由此產(chǎn)生的費(fèi)用。

2.8乙方在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去世的，丙方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行善后處理并支

付相關(guān)費(fèi)用。

第八條合同的變更和解除

1.合同的變更

L1根據(jù)乙方健康狀況的變化以及護(hù)理等級的評估結(jié)果，乙

方、丙方可以要求甲方變更服務(wù)方案，甲方亦可以提出變更服務(wù)

方案，并以書面形式通知乙方及丙方。任何一方要求變更服務(wù)方

案的，需經(jīng)甲方、乙方、丙方三方協(xié)商一致，簽署補(bǔ)充協(xié)議。

若甲方提出變更服務(wù)方案，乙方或丙方收到甲方變更服務(wù)方

案的書面通知后一日內(nèi)既不確認(rèn)又不提出異議，但乙方實(shí)際接

受甲方提供的相應(yīng)服務(wù)的，視為甲、乙、丙三方就合同約定的服

務(wù)項(xiàng)目的變更達(dá)成了一致，乙方或丙方有義務(wù)按照新的服務(wù)項(xiàng)目

支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。

一15一

如果根據(jù)乙方健康狀況的變化以及護(hù)理等級的評估結(jié)果，不

調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更

的服務(wù)方案后，乙方或丙方既不同意，也不接受實(shí)際服務(wù)，甲方、

乙方或丙方均有權(quán)解除本合同。

L2當(dāng)與甲方日常管理、服務(wù)直接相關(guān)的食品、材料、勞動

力等市場價(jià)格發(fā)生重大變化，致使甲方服務(wù)成本急劇上升（單項(xiàng)

價(jià)格變動幅度超過10%）時(shí)，甲方有權(quán)適當(dāng)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將

價(jià)格調(diào)整的通知在調(diào)價(jià)前30日以書面形式通知乙方及丙方，并

報(bào)所在屬地民政部門備案。

乙方或丙方對價(jià)格調(diào)整有異議的，可在收到通知后15日內(nèi)

以書面形式提出解除合同；乙方或丙方要求繼續(xù)按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

履行合同的，甲方有權(quán)提出解除合同。

乙方或丙方收到通知后15日內(nèi)不以書面形式提出異議，但

拒絕根據(jù)調(diào)整后的價(jià)格支付相關(guān)費(fèi)用的，甲方有權(quán)解除合同并按

照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取已提供服務(wù)的費(fèi)用。

2.合同的解除

2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或丙方可以單

方解除本合同，并無需承擔(dān)違約責(zé)任：

（1）甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方或丙方提出，

日內(nèi)不改正的；

（2）因甲方或甲方工作人員的嚴(yán)重過錯(cuò)造成乙方人身或重

—16—

大財(cái)產(chǎn)損害的；

（3）乙方因疾病或其他個(gè)人原因離院的，但乙方或丙方不

提出解除本合同而要求保留床位或房恒的除外；

（4）乙方首次試住期內(nèi)不適應(yīng)居住環(huán)境或管理方式的；

（5）本合同履行過程中，乙方或丙方提前30日書面通知甲

方并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。

2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除

本合同，并無需承擔(dān)違約責(zé)任：

（1）乙方或丙方無故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用超過日，經(jīng)甲方

書面催告后日內(nèi)仍不交納的，甲方有權(quán)解除合同，并書面

通知乙方搬出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

（2）乙方嚴(yán)重違反甲方的規(guī)章制度，造成甲方難以履行對

乙方的養(yǎng)老服務(wù)，或造成其他入住老人傷害或有傷害危險(xiǎn)的。

（3）乙方或丙方隱瞞乙方健康狀況，或者乙方患有須隔離

治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機(jī)構(gòu)內(nèi)集

中生活的。

（4）發(fā)生不可抗力致甲方不能履行合同的。

（5）甲方因喪失養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等原因暫停、終止服務(wù)

的。甲方應(yīng)當(dāng)于暫停或者終止服務(wù)60日前向?qū)嵤┰S可或備案的

區(qū)級民政部門提交老年人安置方案，經(jīng)批準(zhǔn)后方可解除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

服務(wù)合同。

—17—

(6)乙方連續(xù)請假外出超過天(不得少于30天)。

第九條違約責(zé)任

1.因甲方及其工作人員的過錯(cuò)，損害乙方人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利

的，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.甲方服務(wù)人員資質(zhì)不合格、沒有按約定提供服務(wù)或者提供

的服務(wù)不合格，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任為：。造成乙方人

身或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方對甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)

的知情權(quán)的，乙方知丙方有權(quán)要求甲方改正，造成損失的甲方應(yīng)

承擔(dān)賠償責(zé)任。

4.乙方或丙方逾期支付入住費(fèi)用或保證金的，每逾期一日

應(yīng)按逾期未付金額的萬分之向甲方支付違約金。

5.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如

實(shí)告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過程中護(hù)理失當(dāng)?shù)?，由乙方?/p>

丙方承擔(dān)相應(yīng)的后果。

6.乙方需外出就醫(yī)的，丙方拒絕及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診而

造成的后果，由丙方承擔(dān)。

7.因乙方自傷、自殘、自殺、突發(fā)疾病、猝死或因自身

原因?qū)е率軅?、噎食及因機(jī)能衰退而出現(xiàn)并發(fā)癥的，由乙方、

丙方自行承擔(dān)全部后果和責(zé)任。

8.因乙方原因造成甲方或第三人人身或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方、

—18—

丙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

9.如有下列情形，甲方不承擔(dān)責(zé)任：

(1)乙方入住期間，乙方因自身身體原因患病或去世的;

(2)乙方被丙方接出、陪伴期間發(fā)生事故的；

(3)非經(jīng)甲方組織，乙方在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外發(fā)生事故或造成

他人發(fā)生事故的；

(4)乙方云按合同約定在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擅自存放貴重物品并

造成貴重物品損毀或丟失的；

(5)協(xié)議解除后，乙方滯留在甲方期間發(fā)生事件導(dǎo)致乙

方受到損失的；

(6)其他不可抗力造成乙方損失和傷害的。

第十條通知與送達(dá)

1.在本合同首頁中所標(biāo)明的甲方、乙方和丙方的地址和聯(lián)系

方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址

和聯(lián)絡(luò)方式應(yīng)及時(shí)通知其他各方。

2.以下情形，視為送達(dá)，但受送達(dá)人有證據(jù)證明其因客觀

原因未實(shí)際接收到通知的除外：

以特快專遞形式發(fā)送的，已經(jīng)簽收的，以簽收日為送達(dá)日；

未簽收的，同城自發(fā)送之日起2日視為文件已經(jīng)送達(dá)，異地5日

視為送達(dá)，境外15日視為送達(dá)；以手機(jī)短信、微信發(fā)送的，發(fā)

—19—

送成功即視為送達(dá)；電子郵件自發(fā)出后進(jìn)入收件方郵箱服務(wù)器視

為送達(dá)；傳真發(fā)送自對方傳真機(jī)接收視為送達(dá)。

因受送達(dá)人通訊地址或其他相關(guān)信息錯(cuò)誤、不詳或發(fā)生變更未及

時(shí)通知其他各方造成無法送達(dá)的，由受送達(dá)人自行承擔(dān)相關(guān)后果。

3.乙方入住甲方期間，有關(guān)本合同的履行事宜甲方應(yīng)以書面

或數(shù)據(jù)電文形式通知乙方或丙方，由乙方或丙方確認(rèn)簽收；乙方

或丙方拒簽的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為

已通知或已送達(dá)，數(shù)據(jù)電文進(jìn)入收件人接收系統(tǒng)的視為已通知或

已送達(dá)。

第十一條其他約定

1.外出約定：O

2.委托發(fā)放外配藥品約定：o

3.緊急聯(lián)系人約定：o

4.其它約定：o

第十二條爭議解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生爭議，當(dāng)事人可以協(xié)商解決。協(xié)商

不成的，當(dāng)事人可以選擇向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

第十三條附則

1.本合同一式六份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)兩份，自各方

簽字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補(bǔ)

充協(xié)議。本合同補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

—20—

2.下列文件為本合同附件：

(1)甲乙丙三方有效證件

(2)入住登記表

(3)二級甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報(bào)告》(體檢時(shí)間應(yīng)在

30日以內(nèi))

(4)機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表

(5)經(jīng)簽署的護(hù)理等級和服務(wù)項(xiàng)目

(6)房間、設(shè)備物品表

(7)經(jīng)乙方、丙方簽署的《機(jī)構(gòu)入住須知》

3.經(jīng)甲方與乙方、丙方協(xié)商一致，還包括以下附件

⑴

(2)

(3)

4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等

法律效力。

附件內(nèi)容見附件1至7。

—21—

（本文以下無正文，為合同簽署頁）

甲方（蓋章）:

法定代表人（簽字）:

日期：

乙方（簽字）:

日期：

丙方（簽字/蓋章）:

日期：

—22—

附件1

甲方合法注冊登記文件復(fù)印件（加蓋公章）

—23—

乙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘皯艨诒緩?fù)印件

（戶主頁和本人頁）

—24—

丙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘皯艨诒緩?fù)印件

（戶主頁和本人頁）

—25—

附件2

入住登記表

（參考樣表）

入住編號：填寫日期：年月E

老年人性別□男□女年齡照片

國籍出生日期

籍貫戶籍地

民族□漢族□其他：_______政治面貌

婚姻狀況□未婚口已婚口喪偶口離異口未說明婚姻情況

證件類型證件號碼

文化程度□文盲半文盲□小學(xué)□初中口高中/技校/中?？诖髮W(xué)?？萍耙陨峡诓辉?/p>

原單位原職業(yè)

居住地址電話

擔(dān)保人/姓名/名稱關(guān)系手機(jī)號碼

監(jiān)護(hù)人/證件類型證件號碼

緊急聯(lián)系

通信地址電子郵箱

1

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院社?？ㄌ?/p>

醫(yī)療費(fèi)用支付方式口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口全公費(fèi)

□新型農(nóng)村合作醫(yī)療口商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口全自費(fèi)□其他

經(jīng)濟(jì)來源□退休金/養(yǎng)老金口子女補(bǔ)貼□親友資助□其他補(bǔ)貼：________

入住前住□家（□獨(dú)居□配偶□子女□保姆□其他：________________）口醫(yī)院

處□其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（名稱：一，入住時(shí)間：一離開原因：一_）

入住機(jī)構(gòu)原因

□無□有：疾病名稱：，確診時(shí)間

健康狀況既往史疾病名稱：，確診時(shí)間

口無口有：手術(shù)名稱：，手術(shù)時(shí)間

—26—

手術(shù)名稱：，手術(shù)時(shí)間

□無口有：外傷部位：，發(fā)生時(shí)間

外傷部位：，發(fā)生時(shí)間

疾病名稱：，確診時(shí)間：，目前狀況：

現(xiàn)患疾病

疾病名稱：，確診時(shí)間：，目前狀況：

固定時(shí)間就診：口無□有（原因：，頻率一次/—月）

近一年內(nèi)住院情況：□未住院口住過院（住院次數(shù)：一次）

入/出院時(shí)間：______至______，原因：___________,醫(yī)院名稱：____________

就醫(yī)情況

入/出院時(shí)間：______至______,原因：___________,醫(yī)院名稱：____________

近一年內(nèi)急診情況：□未去過口去過急診（去急診次數(shù)：一次）

就診時(shí)間：________,原因：____________,醫(yī)院名稱：__________

藥品名稱劑量頻次時(shí)間用法

用藥情況

□無癥狀口頭痛口頭暈口心悸口胸悶口胸痛口慢性咳嗽口咳痰

不適癥狀口呼吸困難口多飲口多尿口體重下降口乏力口關(guān)節(jié)腫痛口手腳麻

（近一個(gè)月木口視力模糊口眼花口耳鳴□尿急口尿痛□便秘口腹瀉

內(nèi)情況）□惡心嘔吐口食欲減退口乳房脹痛口體位性低血壓

□其他：________________________________________________________

過敏史藥物過敏：□無口有：

—27—

食物過敏：□無口有：

環(huán)境過敏：□無口有：

跌倒；口無口有：次數(shù)、地點(diǎn)

記憶下降：口無口有具體表現(xiàn)

體重下降：口無口有：下降重量（kg）

老年綜合征

小便失禁：口無口有：次數(shù)

（近三月內(nèi)

睡眠障礙：□無口有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為

情況）

疼痛：口無口有：疼痛部位

視力異常：□無口有：□老視口近視口遠(yuǎn)視，度數(shù)（左、右眼）

聽力下降：□無口有：具體表現(xiàn)

精神狀況□無口有：口游走口日夜顛倒口語言攻擊行為口肢體攻擊行為

（近三月內(nèi)口對物品的攻擊行為口妄想口幻覺口焦慮/恐懼

情況）口自傷/自殺口重復(fù)行為□其他狀況：

語言表達(dá)口流利口含糊口體語□失語□其他：

其他特別說明事項(xiàng):

本人聲明上述各項(xiàng)內(nèi)容均屬實(shí)。如有變化，及時(shí)通知貴院。

入住人（簽名）：監(jiān)護(hù)人/擔(dān)保人/緊急聯(lián)系人（簽名或蓋章）：

沱：1.本表應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫。

2.在選中的“□”打“表示確認(rèn)，不選的在“口”打“義”

—28—

附件3

體檢報(bào)告項(xiàng)目說明

根據(jù)合同要求，乙方、代理人應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同

簽署前15日內(nèi)在本省范圍內(nèi)二級甲等以上級別醫(yī)院進(jìn)行體檢

的《體檢報(bào)告》，《體檢報(bào)告》作為本合同附件3留存?！扼w檢報(bào)

告》應(yīng)包含以下內(nèi)容：

1,科室檢查

（1）一般檢查；

（2）內(nèi)科檢查；

（3）外科檢查；

（4）視力、色覺檢查；

（5）耳鼻喉科檢查；

（6）口腔科檢查；

（7）其他：。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、

血小板計(jì)數(shù)等；

（2）尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細(xì)胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等;

（3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移

—29—

酶、丫-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等；

(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；

(5)血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

(6)感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗

原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫

缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。

3.醫(yī)技檢查

(1)腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎;

(2)心電圖;

(3)胸部正位X線。

—30—

附件4

服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

—31—

附件5

護(hù)理等級與服務(wù)項(xiàng)目

（參考樣表）

姓名性別出生年月

入住房間床號照護(hù)等級評估日期

級別分級標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理內(nèi)容等級選擇

1、引導(dǎo)老人熟悉居所設(shè)施及周圍生活環(huán)境；

身體健康，精神2、督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗浴；

狀態(tài)良好，思維3、提醒如廁；

自理□

正常，行動自如，4、幫助整理床位、物品、洗滌；

日常生活自理。5、督促老人保暖、進(jìn)食、適當(dāng)運(yùn)動及休息

6、組織老人參加適當(dāng)文體文娛等活動；

1、引導(dǎo)老人熟悉居所設(shè)施及周圍生活環(huán)境；

身體狀態(tài)尚差，2、協(xié)助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

衣食起居有困3、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

難，視覺障礙，4、幫助整理床位、物品、洗滌；

半護(hù)理體弱多病，需要5、協(xié)助老人站立、行走、上下樓；□

部分督促提醒才6、發(fā)放藥品；

能完成日常生活7、督促老人保暖、進(jìn)食、適當(dāng)運(yùn)動及休息

自理。8、組織老人參加適當(dāng)文體文娛等活動；

—32—

1、引導(dǎo)老人熟悉居所設(shè)施及周圍生活環(huán)境；

2、幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗浴；

身體狀況較差，3、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

行動不便，坐輪4、幫助整理床位、物品、洗滌；

全護(hù)理椅，功能障礙、5、協(xié)助老人站立、行走、上下樓；□

心理行為缺陷較6、協(xié)助翻身、換藥；

多。7、發(fā)放藥品、喂藥；

5、協(xié)助老人保暖、進(jìn)食、適當(dāng)運(yùn)動及休息

6、組織老人參加適當(dāng)文體文娛等活動；

1、幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

身體狀況差、長

2、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

期臥床、坐輪椅，

3、幫助整理床位、物品、洗滌；

特別護(hù)理不能自行翻身、□

4、定時(shí)翻身、換藥；

進(jìn)食或精神心理

5、發(fā)放藥品、喂藥；

嚴(yán)重缺陷較多。

6、協(xié)助老人保暖、進(jìn)食；

—33—

1、幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

2、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

因各種原因需要3、幫助整理床位、物品、洗滌；

專人護(hù)理24小時(shí)專人照4、定時(shí)翻身、換藥；□

料。5、發(fā)放藥品、喂藥；

6、協(xié)助老人保暖、進(jìn)食；

7、24小時(shí)一對一專人護(hù)理；

甲方代表簽字乙/丙方簽字

甲方蓋章

年月日年月日

注：1.根據(jù)入住老年人的照護(hù)等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。

2.如入住期間因病情變化，需增加服務(wù)內(nèi)容，甲方應(yīng)當(dāng)重新評估護(hù)理等級并通知丙方。

—34—

附件6

設(shè)備設(shè)施清單

（參考樣表）

入住老年人姓名：入住時(shí)間：房間號/床號：

項(xiàng)目名稱單位單價(jià)數(shù)量備注

空調(diào)臺共用

電視機(jī)臺共用

暖氣組共用

房間內(nèi)衣柜組

固定設(shè)床頭柜個(gè)

備電視柜組共用

洗漱臺個(gè)共用

坐便器個(gè)共用

椅子個(gè)

房間內(nèi)

可移動水杯個(gè)

設(shè)備垃圾桶個(gè)

空調(diào)遙控器個(gè)共用

——35——

電視遙控器個(gè)共用

床單個(gè)

床墊個(gè)

床褥個(gè)

床及床