2024全新孕婦離婚醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024全新孕婦離婚醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議范本本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議雙方姓名1.2協(xié)議雙方身份證號(hào)碼1.3協(xié)議雙方聯(lián)系方式2.協(xié)議簽訂背景2.1離婚原因2.2孕婦身份確認(rèn)3.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)范圍3.1醫(yī)療費(fèi)用定義3.2醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)項(xiàng)目3.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)療費(fèi)用支付方式4.1支付方式4.2付款期限4.3付款方式變更5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程5.1報(bào)銷申請(qǐng)5.2報(bào)銷材料5.3報(bào)銷審核5.4報(bào)銷款項(xiàng)支付6.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)期限6.1承擔(dān)期限起止時(shí)間6.2期限變更7.爭(zhēng)議解決方式7.1爭(zhēng)議解決途徑7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)7.3爭(zhēng)議解決期限8.保密條款8.1保密內(nèi)容8.2保密期限9.解除合同條件9.1解除合同情形9.2解除合同程序10.合同生效與終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件11.其他約定11.1違約責(zé)任11.2法律適用11.3合同附件12.協(xié)議簽署日期12.1雙方簽署日期13.協(xié)議附件13.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單13.2附件二：報(bào)銷材料清單14.合同份數(shù)14.1雙方各執(zhí)一份第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議雙方姓名：甲方（孕婦姓名），乙方（男方姓名）1.2協(xié)議雙方身份證號(hào)碼：甲方身份證號(hào)碼為，乙方身份證號(hào)碼為1.3協(xié)議雙方聯(lián)系方式：甲方聯(lián)系電話為X，乙方聯(lián)系電話為X2.協(xié)議簽訂背景2.1離婚原因：因甲方與乙方感情破裂，經(jīng)雙方協(xié)商一致，決定離婚。2.2孕婦身份確認(rèn)：甲方在離婚前已確認(rèn)懷孕，懷孕周數(shù)為X周。3.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)范圍3.1醫(yī)療費(fèi)用定義：本協(xié)議所指醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于孕期檢查、產(chǎn)檢、分娩、產(chǎn)后康復(fù)等所有相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。3.2醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)項(xiàng)目：包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。3.3醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：甲方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)乙方審核后，按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定予以報(bào)銷。4.醫(yī)療費(fèi)用支付方式4.1支付方式：甲方在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向乙方提供相關(guān)憑證，乙方應(yīng)在收到憑證后的X個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。4.2付款期限：甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證，乙方應(yīng)在付款期限內(nèi)支付，逾期未支付的部分，乙方應(yīng)按照銀行同期貸款利率支付違約金。4.3付款方式變更：如需變更付款方式，雙方應(yīng)提前X個(gè)工作日書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方同意后方可變更。5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程5.1報(bào)銷申請(qǐng)：甲方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后X個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提交報(bào)銷申請(qǐng)，并提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證。5.2報(bào)銷材料：報(bào)銷材料包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等。5.3報(bào)銷審核：乙方在收到報(bào)銷申請(qǐng)及材料后X個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，審核無誤后支付報(bào)銷款項(xiàng)。5.4報(bào)銷款項(xiàng)支付：報(bào)銷款項(xiàng)應(yīng)直接支付至甲方提供的銀行賬戶。6.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)期限6.1承擔(dān)期限起止時(shí)間：自本協(xié)議簽訂之日起至甲方分娩之日止。6.2期限變更：如因特殊情況需延長(zhǎng)承擔(dān)期限，雙方應(yīng)提前X個(gè)工作日書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方同意后方可變更。7.爭(zhēng)議解決方式7.1爭(zhēng)議解決途徑：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議，如協(xié)商不成，可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：如需仲裁，雙方應(yīng)選擇協(xié)議簽訂地仲裁委員會(huì)作為爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)。7.3爭(zhēng)議解決期限：爭(zhēng)議解決期限自爭(zhēng)議發(fā)生之日起X個(gè)月內(nèi)。8.保密條款8.1保密內(nèi)容：本協(xié)議簽訂過程中及履行過程中所涉及的甲方和乙方個(gè)人信息、商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等，均屬保密信息。8.2保密期限：本協(xié)議生效后至協(xié)議終止后X年，雙方均應(yīng)承擔(dān)保密義務(wù)。9.解除合同條件9.1.1一方嚴(yán)重違約，經(jīng)另一方書面通知后未在X日內(nèi)糾正；9.1.2因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行；9.1.3雙方協(xié)商一致決定解除合同。9.2解除合同程序：解除合同應(yīng)書面通知對(duì)方，并自通知送達(dá)之日起X日內(nèi)正式生效。10.合同生效與終止10.1合同生效條件：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2.1合同約定的承擔(dān)期限屆滿；10.2.2雙方協(xié)商一致解除合同；10.2.3因法定原因?qū)е潞贤獬?1.其他約定11.1違約責(zé)任：任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。11.2法律適用：本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行、爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國法律。11.3合同附件：本協(xié)議附件作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。12.協(xié)議簽署日期12.1雙方簽署日期：甲方簽署日期為年月日，乙方簽署日期為年月日。13.協(xié)議附件13.1附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單13.2附件二：報(bào)銷材料清單14.合同份數(shù)14.1雙方各執(zhí)一份：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1第三方定義：本條款所指第三方包括但不限于中介方、擔(dān)保方、見證方、評(píng)估方、咨詢方等在合同履行過程中提供專業(yè)服務(wù)的獨(dú)立實(shí)體。15.2第三方介入范圍：第三方介入的范圍包括但不限于協(xié)助雙方進(jìn)行合同談判、提供專業(yè)咨詢、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、提供擔(dān)保、見證合同履行等。16.第三方介入的程序16.1第三方介入的申請(qǐng)：任何一方有意引入第三方介入時(shí)，應(yīng)提前X個(gè)工作日向?qū)Ψ綍嫣岢錾暾?qǐng)，并說明第三方介入的具體目的和預(yù)期作用。16.2第三方介入的同意：對(duì)方應(yīng)在收到申請(qǐng)后X個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)是否同意第三方介入，并在同意的情況下，與第三方達(dá)成書面協(xié)議。17.第三方介入的職責(zé)與權(quán)利17.1第三方的職責(zé)：17.1.1協(xié)助雙方進(jìn)行合同談判，確保談判過程公平、透明。17.1.2提供專業(yè)咨詢，包括但不限于法律、財(cái)務(wù)、技術(shù)等方面的建議。17.1.3進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估合同履行過程中的風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。17.1.4在必要時(shí)提供擔(dān)保，確保合同條款的履行。17.1.5見證合同履行，確保雙方按照合同約定行事。17.2第三方的權(quán)利：17.2.1獲取合同履行過程中的相關(guān)信息，以便提供專業(yè)服務(wù)。17.2.2要求雙方提供必要的文件和資料。17.2.3對(duì)合同履行過程中的問題提出意見和建議。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分：18.1.1第三方與甲方之間的關(guān)系應(yīng)獨(dú)立于本合同，甲方應(yīng)向第三方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。18.1.2第三方對(duì)甲方提供的服務(wù)不構(gòu)成對(duì)甲方違約行為的替代。18.2第三方與乙方的劃分：18.2.1第三方與乙方之間的關(guān)系應(yīng)獨(dú)立于本合同，乙方應(yīng)向第三方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。18.2.2第三方對(duì)乙方提供的服務(wù)不構(gòu)成對(duì)乙方違約行為的替代。18.3第三方與雙方的關(guān)系：18.3.1第三方作為獨(dú)立第三方，對(duì)雙方均承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)，但不承擔(dān)雙方的違約責(zé)任。18.3.2第三方在合同履行過程中的行為不代表甲方或乙方的意思表示。19.第三方的責(zé)任限額19.1第三方的責(zé)任限額：第三方在本合同項(xiàng)下的責(zé)任不得超過其與甲方或乙方簽訂的獨(dú)立服務(wù)協(xié)議中約定的責(zé)任限額。19.2超額責(zé)任：如第三方在本合同項(xiàng)下的責(zé)任超出其與甲方或乙方簽訂的獨(dú)立服務(wù)協(xié)議中約定的責(zé)任限額，超出部分由甲方和乙方按照各自在本合同中的責(zé)任比例承擔(dān)。19.3責(zé)任免除：如第三方因不可抗力、甲方或乙方的故意或重大過失等原因?qū)е潞贤瑹o法履行或造成損失的，第三方不承擔(dān)賠償責(zé)任。20.第三方介入的終止20.1.1雙方書面同意終止第三方介入。20.1.2本合同終止。20.1.3第三方因自身原因無法繼續(xù)履行職責(zé)。20.2第三方介入的終止程序：第三方介入終止時(shí)，第三方應(yīng)向甲方和乙方提交終止報(bào)告，并協(xié)助雙方處理相關(guān)后續(xù)事宜。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單詳細(xì)要求：清單應(yīng)包括日期、醫(yī)院名稱、費(fèi)用項(xiàng)目、費(fèi)用金額、支付方式等信息。說明：醫(yī)療費(fèi)用清單用于記錄甲方向乙方報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，作為報(bào)銷依據(jù)。2.附件二：報(bào)銷材料清單詳細(xì)要求：清單應(yīng)包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、處方單、出院小結(jié)等。說明：報(bào)銷材料清單用于明確甲方向乙方報(bào)銷所需提供的材料，確保報(bào)銷流程順利進(jìn)行。3.附件三：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確第三方介入的目的、職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)、費(fèi)用及責(zé)任限額等。說明：第三方介入?yún)f(xié)議用于規(guī)范第三方在本合同中的角色和責(zé)任，確保各方權(quán)益。4.附件四：違約責(zé)任協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確雙方違約行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、違約責(zé)任及賠償方式。說明：違約責(zé)任協(xié)議用于明確雙方違約行為的處理方式，保障合同的嚴(yán)肅性和執(zhí)行力。5.附件五：爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確爭(zhēng)議解決方式、機(jī)構(gòu)、期限及程序。說明：爭(zhēng)議解決協(xié)議用于明確雙方在合同履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)的解決途徑。6.附件六：保密協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確保密內(nèi)容、保密期限及違約責(zé)任。說明：保密協(xié)議用于保護(hù)雙方在合同履行過程中的商業(yè)秘密和個(gè)人信息。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：1.1甲方向乙方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用憑證。1.2乙方未按約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用。1.3雙方未按約定履行第三方介入?yún)f(xié)議。1.4雙方未按約定履行爭(zhēng)議解決協(xié)議。1.5雙方未按約定履行保密協(xié)議。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：2.1甲方向乙方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用憑證，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.2乙方未按約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付違約金，并賠償甲方因此遭受的損失。2.3雙方未按約定履行第三方介入?yún)f(xié)議，應(yīng)根據(jù)第三方介入?yún)f(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.4雙方未按約定履行爭(zhēng)議解決協(xié)議，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.5雙方未按約定履行保密協(xié)議，應(yīng)根據(jù)保密協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.違約責(zé)任示例：3.1甲方向乙方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用憑證，導(dǎo)致乙方多支付了X元費(fèi)用，甲方應(yīng)向乙方賠償X元。3.2乙方未按約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致甲方遭受利息損失，乙方應(yīng)向甲方支付違約金及利息損失。3.3雙方未按約定履行第三方介入?yún)f(xié)議，導(dǎo)致第三方無法正常履行職責(zé)，雙方應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。全文完。2024全新孕婦離婚醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議范本1本合同目錄一覽1.定義和解釋1.1術(shù)語定義1.2合同目的1.3適用范圍2.當(dāng)事人信息2.1甲方（孕婦）信息2.2乙方（離婚配偶）信息3.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則3.1醫(yī)療費(fèi)用定義3.2費(fèi)用承擔(dān)比例3.3費(fèi)用承擔(dān)方式4.醫(yī)療費(fèi)用清單4.1初診費(fèi)用4.2妊娠期間費(fèi)用4.3分娩費(fèi)用4.4產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用5.保險(xiǎn)理賠5.1保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)5.2保險(xiǎn)理賠金額5.3保險(xiǎn)理賠期限6.醫(yī)療費(fèi)用支付6.1付款方式6.2付款時(shí)間6.3付款憑證7.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算7.1結(jié)算方式7.2結(jié)算時(shí)間7.3結(jié)算憑證8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決期限8.3爭(zhēng)議解決費(fèi)用9.合同變更和解除9.1合同變更9.2合同解除9.3解除通知10.合同終止10.1合同終止條件10.2終止通知10.3終止后事宜11.法律適用和爭(zhēng)議管轄11.1法律適用11.2爭(zhēng)議管轄12.其他條款12.1通知方式12.2不可抗力12.3合同附件13.合同生效13.1生效日期13.2生效條件14.合同附件第一部分：合同如下：1.定義和解釋1.1術(shù)語定義（1）孕婦：指在協(xié)議簽訂前已經(jīng)懷孕的當(dāng)事人。（2）離婚配偶：指與孕婦已離婚的配偶。（3）醫(yī)療費(fèi)用：指孕婦在妊娠期間、分娩過程中以及產(chǎn)后康復(fù)期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用。1.2合同目的本合同旨在明確孕婦與離婚配偶之間關(guān)于孕婦醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)的協(xié)議，確保孕婦能夠得到必要的醫(yī)療支持。1.3適用范圍本合同適用于孕婦在妊娠期間、分娩過程中以及產(chǎn)后康復(fù)期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。2.當(dāng)事人信息2.1甲方（孕婦）信息（1）姓名：（2）身份證號(hào)碼：（3）聯(lián)系方式：2.2乙方（離婚配偶）信息（1）姓名：（2）身份證號(hào)碼：（3）聯(lián)系方式：3.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)原則3.1醫(yī)療費(fèi)用定義醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于：掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。3.2費(fèi)用承擔(dān)比例（1）甲方承擔(dān)50%的醫(yī)療費(fèi)用。（2）乙方承擔(dān)50%的醫(yī)療費(fèi)用。3.3費(fèi)用承擔(dān)方式（1）甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用，乙方在收到甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)后30日內(nèi)支付。（2）乙方支付的醫(yī)療費(fèi)用，甲方在收到乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)后30日內(nèi)支付。4.醫(yī)療費(fèi)用清單4.1初診費(fèi)用甲方在妊娠初期進(jìn)行初次產(chǎn)檢，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由甲方承擔(dān)。4.2妊娠期間費(fèi)用甲方在妊娠期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照3.3條規(guī)定由甲乙雙方分別承擔(dān)。4.3分娩費(fèi)用甲方分娩產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照3.3條規(guī)定由甲乙雙方分別承擔(dān)。4.4產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用甲方在產(chǎn)后康復(fù)期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照3.3條規(guī)定由甲乙雙方分別承擔(dān)。5.保險(xiǎn)理賠5.1保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)甲方在產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向其醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出理賠申請(qǐng)。5.2保險(xiǎn)理賠金額甲方從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得的理賠金額，應(yīng)優(yōu)先用于支付甲方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。5.3保險(xiǎn)理賠期限甲方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起60日內(nèi)完成保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)。6.醫(yī)療費(fèi)用支付6.1付款方式（1）現(xiàn)金支付。（2）銀行轉(zhuǎn)賬。6.2付款時(shí)間甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在產(chǎn)生費(fèi)用后的30日內(nèi)支付。乙方支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在收到甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)后30日內(nèi)支付。6.3付款憑證甲乙雙方應(yīng)在支付醫(yī)療費(fèi)用后，相互提供付款憑證。8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式（1）雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。（2）協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。8.2爭(zhēng)議解決期限雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后30日內(nèi)進(jìn)行協(xié)商解決。8.3爭(zhēng)議解決費(fèi)用（1）協(xié)商解決爭(zhēng)議的費(fèi)用由雙方承擔(dān)。（2）訴訟解決爭(zhēng)議的費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。9.合同變更和解除9.1合同變更（1）任何一方要求變更合同內(nèi)容，應(yīng)書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，簽訂書面變更協(xié)議。（2）未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更合同。9.2合同解除a.另一方嚴(yán)重違約；b.不可抗力因素導(dǎo)致合同無法履行；c.雙方協(xié)商一致解除合同。（2）合同解除后，雙方應(yīng)立即停止履行合同，并就各自的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行清算。10.合同終止10.1合同終止條件（1）合同約定的期限屆滿；（2）合同目的實(shí)現(xiàn)或無法實(shí)現(xiàn)；（3）雙方協(xié)商一致終止合同；（4）合同解除；10.2終止通知（1）任何一方要求終止合同，應(yīng)提前30日書面通知對(duì)方。（2）終止通知送達(dá)對(duì)方后，合同即告終止。10.3終止后事宜（1）合同終止后，雙方應(yīng)按照合同約定或法律規(guī)定清算各自的權(quán)利義務(wù)。（2）合同終止后，雙方應(yīng)相互返還已交付的款項(xiàng)。11.法律適用和爭(zhēng)議管轄11.1法律適用本合同適用中華人民共和國法律。11.2爭(zhēng)議管轄本合同爭(zhēng)議管轄地為合同簽訂地人民法院。12.其他條款12.1通知方式（1）通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行。（2）通知應(yīng)以快遞、傳真或電子郵件等方式送達(dá)。12.2不可抗力（1）不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。（2）發(fā)生不可抗力事件，雙方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取一切可能的措施減輕損失。13.合同生效13.1生效日期本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.2生效條件（1）雙方簽署本合同；（2）合同內(nèi)容完整、明確；（3）雙方具備簽訂合同的法律資格和能力。14.合同附件（1）甲乙雙方的身份證明文件；（2）醫(yī)療費(fèi)用清單；（3）保險(xiǎn)理賠單據(jù)；（4）其他與本合同相關(guān)的文件。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義（1）第三方：指在本合同履行過程中，根據(jù)甲乙雙方的協(xié)商，介入合同關(guān)系中的任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)，包括但不限于中介方、咨詢服務(wù)方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。（2）第三方介入的目的是為了協(xié)助甲乙雙方更好地履行合同義務(wù)，確保合同目的的實(shí)現(xiàn)。15.2第三方介入方式（1）第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂書面協(xié)議。（2）第三方介入?yún)f(xié)議應(yīng)明確第三方的角色、職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。15.3第三方介入程序（1）甲乙雙方協(xié)商確定第三方介入的具體事項(xiàng)和方式。（2）甲乙雙方共同與第三方簽訂介入?yún)f(xié)議，明確介入的具體內(nèi)容和期限。（3）第三方按照介入?yún)f(xié)議的規(guī)定履行職責(zé)。16.甲乙方在第三方介入時(shí)的額外條款16.1甲方額外條款（1）甲方應(yīng)配合第三方的工作，提供必要的資料和協(xié)助。（2）甲方應(yīng)尊重第三方的專業(yè)意見，并在必要時(shí)接受第三方的建議。（3）甲方對(duì)第三方在履行職責(zé)過程中知悉的信息負(fù)有保密義務(wù)。16.2乙方額外條款（1）乙方應(yīng)配合第三方的工作，提供必要的資料和協(xié)助。（2）乙方應(yīng)尊重第三方的專業(yè)意見，并在必要時(shí)接受第三方的建議。（3）乙方對(duì)第三方在履行職責(zé)過程中知悉的信息負(fù)有保密義務(wù)。17.第三方責(zé)任限額17.1責(zé)任范圍第三方在本合同項(xiàng)下的責(zé)任限于其介入?yún)f(xié)議中約定的職責(zé)范圍。17.2責(zé)任限額（1）第三方因履行職責(zé)不當(dāng)導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失的，其責(zé)任限額為本合同金額的5%。（2）第三方在介入過程中因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。17.3責(zé)任承擔(dān)（1）第三方在責(zé)任限額范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。（2）超出責(zé)任限額部分的損失，由甲乙雙方按照合同約定或法律規(guī)定承擔(dān)。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分（1）第三方在介入過程中，應(yīng)尊重甲方的合法權(quán)益，不得損害甲方利益。（2）第三方與甲方之間的溝通和協(xié)商，應(yīng)通過甲方指定的聯(lián)系人進(jìn)行。18.2第三方與乙方的劃分（1）第三方在介入過程中，應(yīng)尊重乙方的合法權(quán)益，不得損害乙方利益。（2）第三方與乙方之間的溝通和協(xié)商，應(yīng)通過乙方指定的聯(lián)系人進(jìn)行。18.3第三方與甲乙雙方的劃分（1）第三方在介入過程中，應(yīng)公平、公正地履行職責(zé)，維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益。（2）第三方在介入過程中，應(yīng)遵守法律法規(guī)和合同約定，不得濫用職權(quán)。（3）第三方在介入過程中，應(yīng)定期向甲乙雙方報(bào)告工作進(jìn)展和成果。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.甲乙雙方的身份證明文件要求：提供身份證、戶口本等有效身份證明文件的復(fù)印件。說明：用于證明甲乙雙方的主體資格和身份。2.醫(yī)療費(fèi)用清單要求：提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，包括項(xiàng)目、金額、時(shí)間等。說明：用于明確孕婦醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成和金額。3.保險(xiǎn)理賠單據(jù)要求：提供保險(xiǎn)理賠的相關(guān)單據(jù)，包括理賠申請(qǐng)書、理賠憑證等。說明：用于證明甲方已向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出理賠申請(qǐng)并取得理賠。4.付款憑證要求：提供甲乙雙方支付醫(yī)療費(fèi)用的憑證，如銀行轉(zhuǎn)賬記錄、現(xiàn)金支付收據(jù)等。說明：用于證明甲乙雙方已按照合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用。5.合同變更協(xié)議要求：提供甲乙雙方簽訂的書面合同變更協(xié)議。說明：用于證明合同內(nèi)容的變更和雙方對(duì)變更的認(rèn)可。6.合同解除協(xié)議要求：提供甲乙雙方簽訂的書面合同解除協(xié)議。說明：用于證明合同的解除和雙方對(duì)解除的認(rèn)可。7.第三方介入?yún)f(xié)議要求：提供甲乙雙方與第三方簽訂的書面介入?yún)f(xié)議。說明：用于明確第三方的角色、職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。8.第三方報(bào)告要求：提供第三方在介入過程中形成的報(bào)告，包括工作進(jìn)展、成果等。說明：用于了解第三方介入的效果和進(jìn)展。9.爭(zhēng)議解決相關(guān)文件要求：提供爭(zhēng)議解決過程中產(chǎn)生的相關(guān)文件，如協(xié)商記錄、訴訟文件等。說明：用于證明爭(zhēng)議的解決過程和結(jié)果。10.其他相關(guān)文件要求：提供與本合同相關(guān)的其他文件，如通知、證明等。說明：用于補(bǔ)充和證明合同相關(guān)事項(xiàng)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為甲乙雙方未按合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用。第三方未按介入?yún)f(xié)議履行職責(zé)。任何一方未按合同約定履行保密義務(wù)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)違約方應(yīng)在違約行為發(fā)生后15日內(nèi)采取補(bǔ)救措施。違約方應(yīng)承擔(dān)違約行為給對(duì)方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。違約方應(yīng)承擔(dān)違約行為給對(duì)方造成的合理預(yù)期利益損失。3.違約責(zé)任示例甲乙雙方未按合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)向甲方支付違約金，并承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的利息損失。第三方未按介入?yún)f(xié)議履行職責(zé)，導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。任何一方泄露對(duì)方商業(yè)秘密，泄露方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付賠償金、停止侵權(quán)行為等。全文完。2024全新孕婦離婚醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)協(xié)議范本2本合同目錄一覽1.合同訂立依據(jù)與目的1.1合同訂立依據(jù)1.2合同訂立目的2.當(dāng)事人信息2.1甲方信息2.2乙方信息3.孕婦基本情況3.1孕婦姓名3.2孕婦年齡3.3孕婦身份證號(hào)碼3.4孕婦孕周4.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式4.1甲方承擔(dān)費(fèi)用4.2乙方承擔(dān)費(fèi)用4.3第三方承擔(dān)費(fèi)用5.醫(yī)療費(fèi)用具體項(xiàng)目5.1預(yù)產(chǎn)期前檢查費(fèi)用5.2生產(chǎn)費(fèi)用5.3產(chǎn)后恢復(fù)費(fèi)用5.4緊急情況下的費(fèi)用6.醫(yī)療費(fèi)用支付方式6.1現(xiàn)金支付6.2銀行轉(zhuǎn)賬6.3其他支付方式7.醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)間7.1預(yù)產(chǎn)期前檢查費(fèi)用支付時(shí)間7.2生產(chǎn)費(fèi)用支付時(shí)間7.3產(chǎn)后恢復(fù)費(fèi)用支付時(shí)間7.4緊急情況下的費(fèi)用支付時(shí)間8.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程8.1甲方提交報(bào)銷材料8.2乙方審核報(bào)銷材料8.3乙方支付報(bào)銷費(fèi)用9.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決期限10.合同生效與解除10.1合同生效條件10.2合同解除條件11.合同續(xù)簽11.1合同續(xù)簽條件11.2合同續(xù)簽程序12.違約責(zé)任12.1甲方違約責(zé)任12.2乙方違約責(zé)任13.合同解除后的處理13.1醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算13.2退還押金13.3其他處理事項(xiàng)14.其他約定事項(xiàng)14.1合同附件14.2合同未盡事宜14.3合同解釋權(quán)第一部分：合同如下：1.合同訂立依據(jù)與目的1.1合同訂立依據(jù)本合同依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國婚姻法》、《中華人民共和國母嬰保健法》等相關(guān)法律法規(guī)制定。1.2合同訂立目的本合同旨在明確甲乙雙方在孕婦離婚后醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)方式，保障孕婦及其子女的合法權(quán)益，維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益。2.當(dāng)事人信息2.1甲方信息2.2乙方信息3.孕婦基本情況3.1孕婦姓名孕婦姓名：________________。3.2孕婦年齡孕婦年齡：________________歲。3.3孕婦身份證號(hào)碼孕婦身份證號(hào)碼：________________。3.4孕婦孕周孕婦孕周：________________周。4.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式4.1甲方承擔(dān)費(fèi)用甲方同意在離婚后承擔(dān)孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后及緊急情況下的全部醫(yī)療費(fèi)用。4.2乙方承擔(dān)費(fèi)用乙方同意在離婚后承擔(dān)孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后及緊急情況下的全部醫(yī)療費(fèi)用。4.3第三方承擔(dān)費(fèi)用如存在第三方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情形，由第三方按照相關(guān)法律法規(guī)及約定承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。5.醫(yī)療費(fèi)用具體項(xiàng)目5.1預(yù)產(chǎn)期前檢查費(fèi)用包括但不限于：產(chǎn)前檢查、B超檢查、胎兒監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。5.2生產(chǎn)費(fèi)用包括但不限于：分娩費(fèi)用、剖宮產(chǎn)費(fèi)用、新生兒護(hù)理費(fèi)用等。5.3產(chǎn)后恢復(fù)費(fèi)用包括但不限于：產(chǎn)后康復(fù)、月子中心費(fèi)用等。5.4緊急情況下的費(fèi)用包括但不限于：孕婦或新生兒突發(fā)疾病、意外傷害等緊急情況下的醫(yī)療費(fèi)用。6.醫(yī)療費(fèi)用支付方式6.1現(xiàn)金支付甲方、乙方應(yīng)按約定時(shí)間將醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6.2銀行轉(zhuǎn)賬甲方、乙方可通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付醫(yī)療費(fèi)用，具體轉(zhuǎn)賬信息詳見附件。6.3其他支付方式如雙方另有約定，可采取其他支付方式。7.醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)間7.1預(yù)產(chǎn)期前檢查費(fèi)用支付時(shí)間甲方、乙方應(yīng)在孕婦產(chǎn)前檢查前支付全部預(yù)產(chǎn)期前檢查費(fèi)用。7.2生產(chǎn)費(fèi)用支付時(shí)間甲方、乙方應(yīng)在孕婦分娩后支付全部生產(chǎn)費(fèi)用。7.3產(chǎn)后恢復(fù)費(fèi)用支付時(shí)間甲方、乙方應(yīng)在孕婦產(chǎn)后恢復(fù)期間支付全部產(chǎn)后恢復(fù)費(fèi)用。7.4緊急情況下的費(fèi)用支付時(shí)間甲方、乙方應(yīng)在發(fā)生緊急情況后的第一時(shí)間內(nèi)支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。8.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程8.1甲方提交報(bào)銷材料8.1.1.1醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)；8.1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明；8.1.1.3住院證明或門診病歷；8.1.1.4其他乙方要求的相關(guān)證明材料。8.2乙方審核報(bào)銷材料8.2.1乙方應(yīng)在收到甲方提交的報(bào)銷材料后的五個(gè)工作日內(nèi)完成審核。8.2.2乙方對(duì)報(bào)銷材料有疑問的，有權(quán)要求甲方補(bǔ)充或更正。8.3乙方支付報(bào)銷費(fèi)用8.3.1乙方應(yīng)在審核無誤后五個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷費(fèi)用支付給甲方。8.3.2支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，具體賬戶信息由乙方提供。9.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議。9.1.2如協(xié)商不成，任何一方可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2爭(zhēng)議解決期限9.2.1雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后三十日內(nèi)達(dá)成和解協(xié)議。9.2.2如未達(dá)成和解協(xié)議，任何一方可向人民法院提起訴訟。10.合同生效與解除10.1合同生效條件10.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同解除條件10.2.1雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。10.2.2發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致本合同無法履行時(shí)，任何一方有權(quán)解除本合同。11.合同續(xù)簽11.1合同續(xù)簽條件11.1.1雙方如需續(xù)簽本合同，應(yīng)在合同到期前一個(gè)月提出書面申請(qǐng)。11.2合同續(xù)簽程序11.2.1雙方應(yīng)在合同到期前一個(gè)月內(nèi)完成續(xù)簽手續(xù)。11.2.2續(xù)簽后的合同與本合同具有同等法律效力。12.違約責(zé)任12.1甲方違約責(zé)任12.1.1甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用的千分之五。12.2乙方違約責(zé)任12.2.1乙方未按時(shí)審核報(bào)銷材料的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為應(yīng)付報(bào)銷金額的千分之五。13.合同解除后的處理13.1醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算13.1.1合同解除后，雙方應(yīng)立即結(jié)算尚未發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。13.2退還押金13.2.1如有押金，合同解除后，乙方應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)退還甲方。13.3其他處理事項(xiàng)13.3.1合同解除后，雙方應(yīng)妥善處理合同履行過程中產(chǎn)生的其他事項(xiàng)。14.其他約定事項(xiàng)14.1合同附件本合同附件包括但不限于：14.1.1乙方提供的孕婦醫(yī)療費(fèi)用清單；14.1.2乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用支付憑證。14.2合同未盡事宜本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.3合同解釋權(quán)本合同解釋權(quán)歸乙方所有。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方的概念15.1.1本合同所稱第三方，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、法律顧問、財(cái)務(wù)顧問等，其介入目的在于協(xié)助甲乙雙方履行本合同，提供專業(yè)服務(wù)或保障。15.2第三方介入的條件15.2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意。15.2.2第三方介入應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，能夠獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任。15.3第三方介入的程序15.3.1第三方介入前，需與甲乙雙方簽訂書面協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。15.3.2第三方介入?yún)f(xié)議應(yīng)作為本合同的附件。16.第三方責(zé)任限額16.1第三方責(zé)任16.1.1第三方在履行本合同過程中，因其自身過錯(cuò)導(dǎo)致甲乙雙方損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。16.1.2第三方的責(zé)任限額，由甲乙雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定。16.2責(zé)任限額的確定16.2.1責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方的資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容和風(fēng)險(xiǎn)程度等因素確定。16.2.2責(zé)任限額的確定應(yīng)遵循公平、合理原則。17.甲乙雙方權(quán)利義務(wù)17.1甲方的權(quán)利義務(wù)17.1.1甲方有權(quán)要求第三方按照約定提供專業(yè)服務(wù)。17.1.2甲方應(yīng)配合第三方的工作，提供必要的資料和信息。17.2乙方的權(quán)利義務(wù)17.2.1乙方有權(quán)要求第三方按照約定提供專業(yè)服務(wù)。17.2.2乙方應(yīng)配合第三方的工作，提供必要的資料和信息。17.3第三方的權(quán)利義務(wù)17.3.1第三方應(yīng)按照本合同和第三方介入?yún)f(xié)議，履行相應(yīng)的服務(wù)義務(wù)。17.3.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的配合。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分18.1.1第三方僅對(duì)甲方提供專業(yè)服務(wù)，甲方應(yīng)直接向第三方支付服務(wù)費(fèi)用。18.1.2第三方在提供專業(yè)服務(wù)過程