中國高血壓特點(diǎn)及診療新進(jìn)展結(jié)合2010年《中國高血壓指南》

探討中國高血壓的特點(diǎn)及診療新進(jìn)展結(jié)合2010年《中國高血壓指南》【摘要】我國人群高血壓患病率高，且一直處于增長態(tài)勢，但高血壓患者的知曉率、治療率和控制率比較低。在我國高血壓人群是腦卒中及冠心病及死亡的主要危險因素。因此控制高血壓可遏制心腦血管疾病及死亡的增長態(tài)勢。并根據(jù)我國高血壓的特點(diǎn)，制定合理的治療方案，進(jìn)行降壓治療，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。高血壓是一種“生活方式病”和“心血管綜合癥”，在治療上應(yīng)從改變不良生活方式開始，評估心血管總體風(fēng)險，關(guān)注多種心血管危險因素，進(jìn)行綜合治療。并加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，改善我國人群高血壓知曉率，治療率和控制率。

【關(guān)鍵詞】中國高血壓；臨床特點(diǎn)；降壓治療；生活干預(yù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.049文章編號：1004-7484（2013）-08-4155-02

中國高血壓患病率近年來顯著升高，血壓與心血管發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)的正相關(guān)。我國每年死于心腦血管病者約300萬人，而高血壓是心血管疾病最重要的、且可治療的危險因素之一。控制高血壓是降低心腦血管疾病的主要環(huán)節(jié)，也是降低心腦血管疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率最有效的措施。隨著高血壓患病人數(shù)不斷增加，世界衛(wèi)生組織制定了一部又一部的高血壓指南，治療方案也很多，但哪些才能適合中國人高血壓？要想確定最適合中國人的治療方案，首先要找出中國高血壓的特點(diǎn)，制定出適合中國高血壓的最佳治療方案。

2010版《中國高血壓防治指南》（以下稱新指南）是在衛(wèi)生部疾控局的領(lǐng)導(dǎo)下，由中國高血壓聯(lián)盟和國家心血管中心組織全國近百位知名專家參與，在2005年版的基礎(chǔ)上廣泛征求意見，經(jīng)過多次研討，歷時兩年完成。本次指南根據(jù)我國高血壓特點(diǎn)、心血管病流行趨勢和循證醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，并參考了國內(nèi)外最新研究成果和各國指南修訂而成，符合中國人群特點(diǎn)，具有明顯的中國特色，是中國高血壓防治的指導(dǎo)性文件。下面就根據(jù)新指南探討中國高血壓的診療新進(jìn)展。

1流行病學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)2010年《中國高血壓指南》顯示，我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，中國每5個成人中就有1人是高血壓患者，我國日前高血壓患者已超過2億，而且還在迅速增長，估計至2025年將升至3億。我國高血壓人群存在三高（發(fā)病率、死亡率、致殘率）三低（知曉率、治療率、控制率）的流行病學(xué)特點(diǎn)[1]，2/3高血壓患者不吃藥，90%的高血壓患者血壓控制不理想[2]。隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，人口老齡化加劇，環(huán)境的惡化，人們精神壓力增大等因素的不斷作用，這一狀況不斷惡化，這是一個極其嚴(yán)峻的局面[3]。

2中國高血壓的特點(diǎn)

2.1高鹽飲食及鹽敏感性高世界衛(wèi)生組織（who）推薦每人每天食鹽攝入量應(yīng)小于6克，而在中國，北方人每天攝入12-18g鹽，南方人為7-8g。我國人群日常鈉鹽攝入量顯著高于歐美國家人群，而鉀的攝入量卻明顯偏低，大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究證實(shí)高鈉低鉀是中國高血壓的重要影響因素，鈉鹽的攝入與血壓和卒中呈正相關(guān)，并存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。高鹽攝入使患者血容量增加，進(jìn)而引起血壓升高，況且高血壓患者對鹽敏感性高，產(chǎn)生血壓增高的幾率也就更高。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性是心血管事件的一個獨(dú)立危險因子。因此，美國高血壓學(xué)會在2005年將鹽敏感性確立為高血壓早期損害的標(biāo)志。調(diào)查結(jié)果顯示，西方國家的高血壓患者的鹽敏感性是25%，而在我國北方地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者鹽敏感者為60%，高血壓家族史陽性青少年中40%是鹽敏感者[4]。

2.2腦卒中發(fā)生率高我國人群流行病學(xué)調(diào)查表明，腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，腦卒中發(fā)病率約250/10萬人，冠心病發(fā)病率約50/10萬人，腦卒中發(fā)病是冠心病的5倍，而西方國家以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為主。在臨床治療事件中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5-8：1，而在西方高血壓人群約1：1。因此，我國心血管病防治的重點(diǎn)是預(yù)防腦卒中，腦卒中的主要危險因素是高血壓，積極控制高血壓是預(yù)防腦卒中的重要措施。

2.3血壓變異性大隨著我國人口老齡化，老年高血壓患者所占比例越來越大，血壓變異性（bloodpressurevariability，bpv）大是他們最顯著的特點(diǎn)，bpv增大與重要臟器損傷密切相關(guān)。美國2006年《高血壓》雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究，共納入507例未經(jīng)治療的高血壓患者，根據(jù)晨起時收縮壓升高幅度分為4組，平均隨訪7年，結(jié)果表明，左室肥厚和心血管死亡發(fā)生率與清晨血壓水平相關(guān)，即清晨血壓升高幅度最大的患者，其心血管事件的發(fā)生率、死亡率較高。ascot-bpla研究顯示，隨診間的bpv是腦卒中的強(qiáng)有力預(yù)測因素，接受治療的高血壓患者收縮期血壓變異與血管事件的高危程度密切相關(guān)[5]，bpv的分析結(jié)果提示其比平均血壓增加能更有效地預(yù)測心血管事件的發(fā)生，bpv與腦卒中和冠心病關(guān)系密切，但與腦卒中發(fā)生的相關(guān)性更高。

3中國高血壓的診療新動向

3.1高血壓的危險分層指標(biāo)有了改進(jìn)新指南對高血壓的危險分層指標(biāo)有了改進(jìn)：危險因素中新增加“糖耐量受損和（或）空腹血糖受損”，“高同型半胱氨酸”，去掉“c反應(yīng)蛋白”，靶器官損害中新增加“頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（pwv）、踝/臂血壓指數(shù)、腎小球?yàn)V過率”。腹型肥胖的腰圍修改為男≥90cm，女≥85cm。糖尿病在2005年中國高血壓指南、2007年esh/esc歐洲高血壓指南及新指南均納入高血壓心血管病危險因素中，糖尿病是冠心病的等危癥，足以說明高血壓并發(fā)糖尿病的危險性，這就要求我們在治療高血壓時一定要重視對糖尿病及其他危險因素的治療，重視各種危險因素及靶器官損害，對高血壓這個“無聲殺手”及其幫兇有了更清楚的認(rèn)識，以便我們有的放矢的制定治療方案，真正達(dá)到高血壓的治療目的。

3.2降壓治療的重要性及治療目標(biāo)血壓的控制與心血管危險之間有明顯相關(guān)性，血壓從115/75mmhg到185/115mmhg之間，收縮壓每升高20mmhg或舒張壓每升高10mmhg，心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險將翻倍?？刂聘哐獕菏墙档托哪X血管疾病的主要環(huán)節(jié)。也是降低心腦血管疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率最有效的措施，因此降壓達(dá)標(biāo)是硬道理。新指南指出治療高血壓病人的主要目的是最大限度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。這就要求臨床醫(yī)生在治療高血壓的同時，做好全面檢查，進(jìn)行危險分層，治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病，干預(yù)患者所有不良的生活習(xí)慣（如吸煙、喝酒、高鹽飲食及精神緊張），最大限度的減少并發(fā)癥。

3.3高血壓的降壓目標(biāo)以前我們對高血壓的治療強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降壓，嚴(yán)格控制血壓，降的越低越好，但隨后的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，并不是降的越低越好，對于冠心病、頸動脈狹窄、腦供血不足等疾病血壓降得過低會影響重要臟器的血液灌注，導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥。新指南比較全面的規(guī)范了高血壓的治療目標(biāo)：普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmhg以下；糖尿病、腎病病人及病情穩(wěn)定的高血壓患者的血壓治療更應(yīng)個體化，一般可將血壓降至130/80mmhg以下；腦卒中以后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為4.3針對我國高血壓患者bpv大的特點(diǎn)，可選用長效降壓制劑為了有效的防止靶器官損害，要求一天24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作，要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效降壓制劑。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50%，即給藥后24小時仍保持50%的最大降壓效應(yīng)，此類藥物還可增加治療的依從性，減少并發(fā)癥。

4.4小劑量聯(lián)合用藥新指南指出，為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達(dá)標(biāo)率最重要的途徑，可作為多數(shù)高血壓患者的首選方法。對血壓輕度升高、低?；蛑形；颊?，起始治療可以選擇單藥小劑量治療；對于2、3級高血壓患者以及正常高值血壓/1級高血壓但屬于高危/極高危的患者單藥治療往往很難使血壓達(dá)標(biāo)，可將聯(lián)合用藥視為首選方案，這對于提高臨床降壓達(dá)標(biāo)將具有很大的推動作用。

4.5個體化治療對高血壓的治療還應(yīng)該考慮患者靶器官受損情況和有無糖尿病、血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥與其它使用藥物之間的相互作用。選擇降壓藥物在達(dá)到降壓目的的同時，要盡量選用兼顧合并癥及靶器官受損治療的藥物。另一個影響降壓藥選擇的重要因素是患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和藥物供應(yīng)狀況。就目前我國的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和較低的治療率而言，盡可能在一般高血壓患者中推薦使用價廉的降壓藥物。首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。因此藥物選擇上要根據(jù)個體情況，選用不同的治療方案。

5高血壓相關(guān)危險因素的處理

5.1抗血小板治療阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用有大量臨床研究證據(jù)支持，且已得到廣泛認(rèn)可，可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險25%，阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險。對于高血壓合并心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中或合并血栓癥急性發(fā)作者、高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者均是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。但目前阿司匹林的臨床應(yīng)用指證很多醫(yī)生還不是很清楚，盲目應(yīng)用造成不少患者出現(xiàn)臟器出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。新指南明確指出，高血壓患者需在血壓控制穩(wěn)定（[8]胡春松，胡大一.健康的“種子”法則[j].太平洋論壇雜志，2005，l（6）：76-77.

[9]楊荔，降壓藥的臨床應(yīng)用[j].柳州醫(yī)學(xué)，2006，19（2）：110-112.

[10]劉力生，張維忠，郝建生，等.非洛地平緩釋片在高血壓治療中的達(dá)標(biāo)率和安全性研究.中華心血管病雜志，2004，32（4）：492-494.

[11]王文，王繼光，張宇清.針對中國高血壓的特點(diǎn)，制定中國高血壓防治的策略與方案[j].中華高血壓雜志，2010，18（10）：904-907.

[12]nissense，tuzcuem，libbyp，etal.effectofantihypertensiveagentsoncardiovasculareventsinpatientswithcoronarydiseaseandnormalbloodpressure：thecamelotstudy：arandomizedcontrolledtrialjama，2004，292：2217-2225.

[13]poole-wilsonpa，lubenj，kirwanba，et.aleffectoflong-actingmifedipineonmortali-tyandcardiovascularmorbidityinpatientswithstableanginarequiringtreatment（actiontrial）：randomizedcontrolledtriallancet，2004，364（9437）：849-857.

[14]majoroutcomesinhigh-riskhypertensivepatientsrandomized