老人沒(méi)人照頤申請(qǐng)書(shū)

老人沒(méi)人照頤申請(qǐng)書(shū)a.申請(qǐng)書(shū)編號(hào)：_______________________b.申請(qǐng)書(shū)名稱：老人沒(méi)人照頤申請(qǐng)書(shū)c.申請(qǐng)書(shū)目的：為解決老人照頤問(wèn)題，尋求相關(guān)機(jī)構(gòu)或個(gè)人支持d.申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容：詳細(xì)描述老人照頤現(xiàn)狀、需求及請(qǐng)求支持的具體事項(xiàng)第二條申請(qǐng)事項(xiàng)a.老人基本情況①老人姓名：_______________________②性別：_______________________③年齡：_______________________④居住地：_______________________⑤健康狀況：_______________________⑥生活自理能力：_______________________b.照頤需求①生活照料：_______________________②醫(yī)療護(hù)理：_______________________③心理關(guān)懷：_______________________④社交活動(dòng)：_______________________c.請(qǐng)求支持事項(xiàng)①尋求照頤服務(wù)：_______________________②建立照頤團(tuán)隊(duì)：_______________________③提供生活物資：_______________________④開(kāi)展社區(qū)活動(dòng)：_______________________第三條雙方權(quán)利與義務(wù)a.甲方權(quán)利與義務(wù)①甲方有權(quán)了解老人的基本情況及照頤需求②甲方有義務(wù)為老人提供必要的照頤服務(wù)③甲方有義務(wù)對(duì)老人的隱私進(jìn)行保密④甲方有義務(wù)定期評(píng)估照頤效果，調(diào)整服務(wù)方案b.乙方權(quán)利與義務(wù)①乙方有權(quán)了解老人的基本情況及照頤需求②乙方有義務(wù)為老人提供必要的照頤服務(wù)③乙方有義務(wù)對(duì)老人的隱私進(jìn)行保密④乙方有義務(wù)定期評(píng)估照頤效果，調(diào)整服務(wù)方案第四條保密條款a.本申請(qǐng)書(shū)涉及老人隱私及敏感信息，雙方均有保密義務(wù)b.雙方不得將本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容泄露給任何第三方c.如因泄露信息導(dǎo)致不良后果，由泄露方承擔(dān)全部責(zé)任第五條約定與生效a.本申請(qǐng)書(shū)自雙方簽字之日起生效b.本申請(qǐng)書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份第六條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本申請(qǐng)書(shū)過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決b.如協(xié)商不成，任何一方均可向_______________________提起訴訟第七條其他a.本申請(qǐng)書(shū)未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充b.本申請(qǐng)書(shū)如有修改，應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行甲方：_______________________乙方：_______________________簽訂日期：______