《2020年中國胃食管反流病專家共識》要點

《2020年中國胃食管反流病專家共識》要點

中華醫(yī)學(xué)會第二十次全國消化系病學(xué)術(shù)會議（CGC2020）已于10月29~31日在珠海成功召開。在本屆會議的動力與功能性疾病部分，多位專家對最新發(fā)布的《2020年中國胃食管反流?。℅ERD）專家共識》（下文簡稱《共識》）[1]中28條共識意見的解讀，成為會議的一大焦點。這份專家共識相較于2014版GERD共識有哪些更新和調(diào)整，又將如何指引我國臨床GERD診療實踐？從癥狀入手，精準診斷GERD在癥狀和診斷部分，《共識》仍強調(diào)燒心和反流是GERD的典型癥狀，而胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為GERD的不典型癥狀，刪去2014版中“少數(shù)患者會出現(xiàn)吞咽困難、惡心、嘔吐等癥狀”字樣，這與GERD不典型癥狀多種多樣有關(guān)[2]，提示臨床應(yīng)注意因其它消化道癥狀就診的患者，尤其在相應(yīng)治療效果不佳時，應(yīng)常規(guī)考慮GERD的可能性。

共識條目3提到“胸痛患者需先排除心臟因素后才能進行GERD評估”，雖然較2014版無變化，但是由于胸痛為GERD的不典型癥狀，而肥胖等為GERD和心臟疾病共同的危險因素，因此，新共識就這一點特意進行解釋，以提醒臨床醫(yī)生關(guān)注引起患者胸痛癥狀背后真正的誘因或合并癥。

《共識》指出，對質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療失敗的難治性GERD，進一步處理前首先需檢查患者服藥依從性，嘗試更換PPI種類，如將CYP依賴型PPI更換為非依賴型抑酸劑。對無條件進行檢查明確難治性GERD病因的患者，可經(jīng)驗性更換PPI或換用新型鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）。基于獨特的藥理學(xué)特性[3]（如圖1），伏諾拉生具有首劑全效、強效持久抑酸的作用，例如①無需酸激活；②具有酸穩(wěn)定性；③pKa高達9.3，更高的pKa值使伏諾拉生一旦暴露在酸環(huán)境中，便能夠立即發(fā)生離子化并迅速聚集在酸性分泌小管中，其在分泌小管中的濃度為血漿中的1億倍；④半衰期高達9h；⑤可同時結(jié)合靜止和激活狀態(tài)的H+/K+-ATP酶等。圖1：伏諾拉生與PPI的抑酸機制差異

一項納入24例經(jīng)內(nèi)鏡證實的PPI難治性RE患者的前瞻性研究[4]，接受伏諾拉生20mg治療4周后進行內(nèi)鏡檢查，并采用GerdＱ評估癥狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首劑伏諾拉生即可顯著改善PPI難治性RE患者癥狀評分，6d后癥狀消失并持續(xù)4周。另一項研究顯示[5]，伏諾拉生顯著改善癥狀，大幅提高PPI難治性患者治療的滿意度。另外，對藥物治療失敗的難治性GERD，《共識》建議檢查除外其它病因且存在反流證據(jù)時，可行內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

在診斷方面，建議具有反流癥狀的初診患者行內(nèi)鏡檢查，Meta分析顯示亞洲人群消化道早期癌癥發(fā)生率較高，初治消化不良癥狀患者進行內(nèi)鏡檢查時消化道惡性腫瘤檢出率為1.3%，對于亞洲患者人群，以＞35歲為標準預(yù)測消化道惡性腫瘤優(yōu)于歐美的45-50歲標準[6]。因此《共識》建議出現(xiàn)新發(fā)胃腸道癥狀，即可先行內(nèi)鏡檢查。圖2.以＞35歲和＞45歲為標準預(yù)測消化道惡性腫瘤的敏感度和特異性此外，近年來研發(fā)用于GERD診斷的新技術(shù)——食管阻抗技術(shù)也被寫入《共識》，食管阻抗-pH監(jiān)測可檢測酸反流和非酸反流，還可區(qū)分反流內(nèi)容物性質(zhì)（液體、氣體或混合反流），可提高GERD的診斷率，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整治療策略，可提高治療效果。

食管反流監(jiān)測中的主要指標如酸暴露時間百分比（AET）是診斷GERD的金標準，但其與反流事件重疊率不高，仍存在一定局限性。

近年來，越來越多的新指標開始應(yīng)用于臨床，雖尚未作為反流檢測的主要參數(shù)，但值得進一步研究其臨床應(yīng)用的價值。食管阻抗-pH監(jiān)測過程中的基線阻抗（BI）參數(shù)是反映食管粘膜完整性的標志，有助于判斷不同癥狀的GERD患者及GERD亞型；反流后吞咽誘導(dǎo)蠕動波指數(shù)（PSPWI）、夜間基線阻抗（MNBI）等可分別反映患者的食管收縮儲備和食管炎癥情況，輔助GERD診斷并有效鑒別RE、NERD、功能性燒心患者[7,8]。

抑酸治療大變局，P-CAB躋身治療首選

本次《共識》在治療部分，除繼續(xù)推薦減肥、戒煙、抬高床頭（臨床實踐中很多患者將抬高床頭理解為“抬高枕頭”，醫(yī)生應(yīng)對此推薦與患者進行充分溝通）等調(diào)整生活方式作為基礎(chǔ)治療手段外，基于P-CAB藥物面世并取得良好療效，共識首次推薦“PPI或P-CAB是治療GERD的首選藥物”并添加相關(guān)臨床研究證據(jù)，推薦療程調(diào)整為4-8周。

多項臨床研究顯示，P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流癥狀緩解方面療效不劣于PPI，其中2020年發(fā)表的一項由我國學(xué)者牽頭的亞洲多中心、臨床III期研究提示，伏諾拉生治療RE患者8周的黏膜愈合率達92.4%，與蘭索拉唑基本相當（91.3%），其中在重度食管炎亞組伏諾拉生優(yōu)于蘭索拉唑（84.0%vs80.6%）[9]，且雙倍劑量伏諾拉生優(yōu)于單倍劑量[10]。

圖3：伏諾拉生與PPI治療RE，達到非劣性研究終點在維持治療部分，《共識》推薦抑酸劑初始治療有效的NERD和輕度食管炎（洛杉磯分級為Ａ和Ｂ級）患者可采用按需治療，并同樣首選PPI或P-CAB。

共識強調(diào)應(yīng)重視合并癥及食管外癥狀的管理在合并癥及食管外癥狀方面，本次《共識》較2014版無重要調(diào)整，但強調(diào)需對患者進一步詳細檢查和評估，處理需要個體化策略，提示GERD合并癥及食管外癥狀相關(guān)問題應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

總結(jié)本次《共識》推薦基于國內(nèi)外多項最新研究進行調(diào)整，順應(yīng)