POEMS 綜合征診療指南【2019版】

91.POEMS綜合征概述POEMS綜合征是一種罕見(jiàn)的單克隆漿細(xì)胞疾病。名稱(chēng)中的五個(gè)英文字母分5常；M：?jiǎn)慰寺∶庖咔虻鞍?；S：皮膚改變。病因和流行病學(xué)POEMS綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是成骨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、巨核細(xì)胞、骨髓單克隆及多克隆漿細(xì)胞分泌的高水平血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）POEMS綜合征中多種癥狀的關(guān)鍵細(xì)胞因子。POEMS0.3/100000，男性發(fā)病率稍50～70歲。日本、中國(guó)、印度及美國(guó)等地區(qū)均有較大宗的臨床病例報(bào)道。臨床表現(xiàn)POEMS綜合征常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括：多發(fā)神經(jīng)病 往往表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性的四肢感覺(jué)和（或）運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病逐步由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展。器官腫大 包括肝大脾大或淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)活檢常提示為Castleman病。內(nèi)分泌異常 常見(jiàn)的包括性功能減（如男性陽(yáng)痿乳房發(fā)育甲狀腺能減退、糖代謝異常（如糖尿病、腎上腺功能不全。皮膚改變 可表現(xiàn)為皮膚顏色加深皮膚腎小球樣血管瘤白甲多血質(zhì)多毛癥和手足發(fā)紺等。循環(huán)外水負(fù)荷增加 包括肢體水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、視乳水腫等。硬化性骨病 是POEMS綜合征的重要臨床表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為骨痛，亦可無(wú)臨床癥狀骨骼CT檢查可以顯著提高硬化性骨病的檢出率影像學(xué)上可以表為單純骨骼硬化、或硬化和溶骨混合病灶、或者單純?nèi)芄切愿淖?。紅細(xì)胞增多和（或）血小板增多肺動(dòng)脈高壓 33％～48％的患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)為活動(dòng)耐量減低低氧血癥等，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生與水腫、胸腔積液、腹水密切相關(guān)。腦梗死 5％～10％的POEMS綜合征患者可出現(xiàn)腦梗死可能與疾病的凝狀態(tài)相關(guān)。輔助檢查/有無(wú)單克隆免疫球蛋白以及相應(yīng)的類(lèi)型。骨髓穿刺/活檢評(píng)估有無(wú)克隆性漿細(xì)胞浸潤(rùn)。VEGF檢測(cè) VEGF增高是POEMS綜合征的重要診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)記物。依據(jù)實(shí)驗(yàn)室情況，可以選擇血清或者血漿進(jìn)行VEGF測(cè)定。北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果顯示，當(dāng)血清VEGF水平＞1200pg/ml時(shí)，其診斷POEMS綜合征的特異性和敏感性分別為90.2％和83.7％。另外，有研究顯示，血清VEGF的緩解水平與患者的無(wú)進(jìn)展生存相關(guān)。組織器官評(píng)估 ①神經(jīng)系統(tǒng)需完善肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度必要時(shí)行神經(jīng)活檢；②臟器腫大及血管外水負(fù)荷增加：主要通過(guò)胸腹盆CT評(píng)估肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大胸腔積液腹水內(nèi)分泌腺包括睪酮雌二醇促黃體生成素卵泡刺激素、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、甲狀旁腺素、催乳素、血皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素；④骨骼：通過(guò)全身低劑量CT骨窗或PET/CT評(píng)估；⑤視乳頭水腫眼底檢查心肺功能包括肺功能檢查以及通過(guò)心臟超聲評(píng)估右心功能及肺動(dòng)脈壓力。診斷POEMS91-1POEMS2條強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、12條次要標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷POEMS綜合征需與其他周?chē)窠?jīng)病，尤其是慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP）相鑒別。VEGF水平、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖和神經(jīng)活檢有助于兩者區(qū)CIDP不同，POEMS綜合征中段神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢較遠(yuǎn)端更為突出，傳導(dǎo)阻滯相對(duì)少見(jiàn)，軸突損失更為顯著。此外，POEMS綜合征還需與其他漿細(xì)胞治療POEMSVEGF段主要包括：自體造血干細(xì)胞移植、美法侖、來(lái)那度胺或硼替佐米的化療。外周血自體造血干細(xì)胞移植 對(duì)于≤65歲無(wú)器官功能衰竭及大量漿膜腔積液的患者首選外周血自體造血干細(xì)胞移植因POEMS綜合征患者的腫瘤負(fù)荷低移植前可不進(jìn)行誘導(dǎo)化療但是短程誘導(dǎo)治療例如免疫調(diào)節(jié)來(lái)那度胺硼替佐米等聯(lián)合地塞米松的方案可有助于減少移植并發(fā)（如植入綜合征等化療 對(duì)于年齡＞65歲、一般情況較差或者不愿意接受自體移植的患者可采用基于美法侖、免疫調(diào)節(jié)劑或硼替佐米的化療。31POEMS12程的美法侖+80.6％的血液學(xué)緩解（38.7％100VEGF19.33反應(yīng)。VEGF水平及緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但治療過(guò)程中需注重血栓預(yù)防。北京協(xié)和醫(yī)院41例初治POEMS4695％，VEGF8334個(gè)月，3年總體生存率及9075系統(tǒng)毒性暫不推薦作為一線化療方案。POEMS20POEMS綜合征患者，在接受了硼替佐米為基礎(chǔ)的化療后，76.541.5F3～4米治療時(shí)要警惕硼替佐米本身的神經(jīng)毒性。支持治療 物理治療及運(yùn)動(dòng)有利于POEMS綜合征多發(fā)神經(jīng)病的改善。鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，包括騎自行車(chē)、步行等；穿踝部矯形鞋防止足下垂；使用加巴噴丁曲馬多等緩解疼痛同時(shí)應(yīng)為焦慮或抑郁的患者提供積極的心理咨詢對(duì)于循環(huán)外水負(fù)荷增加的患者可給予利尿治療呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯是較為理想的方案對(duì)于有甲狀腺功能或腎上腺功能低下患者給予激素替代治療預(yù)后 隨著新藥和移植的應(yīng)用綜合征的預(yù)后得到了極大的改善北京協(xié)和醫(yī)院362例患者的資料顯示綜合征患者的中位生存期約為14年。年齡＞50歲、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液及eGFR＜30ml/（min·1.73m2）為疾病的危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素者的5年生存率約為個(gè)危險(xiǎn)因素或有腎功能?chē)?yán)重受損患者的5年生存率約為67％。表91-1 POEMS綜合征的診斷標(biāo)強(qiáng)制性主要標(biāo)準(zhǔn)（2條均滿足）多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病單克隆漿細(xì)胞增殖性疾病主要標(biāo)準(zhǔn)（滿足至少1條）高水平血清或血漿血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）Castleman病硬化性骨病次要標(biāo)準(zhǔn)（滿足至少1條）內(nèi)分泌病變（單純的甲狀腺功能減低或2型糖尿病不足以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)）皮膚改變（包括皮膚變黑、毳毛增多、皮膚粗糙、血管瘤、白甲等）器官腫大（肝大、脾大或淋巴結(jié)腫大）視乳頭水腫肢體水腫或漿膜腔積液紅細(xì)胞增多癥或血小板增多癥診療流程（圖91-1）POEMS綜合征>65歲≤65歲排除標(biāo)準(zhǔn)：肌酐>132.6μmol/L肺動(dòng)脈收縮壓>70mmHg毛細(xì)血管滲漏綜合征活動(dòng)性感染是否美法侖+地塞米松來(lái)那度胺+地塞米松硼替佐米+地塞米松來(lái)那度胺+地塞米松硼替佐米+地塞米松外周血自體造血干細(xì)胞移植隨訪圖91-1 POEMS綜合征診療流程參考文獻(xiàn)DispenzieriA,KourelisT,BuadiF.POEMSsyndrome:diagnosisandinvestigativework-up.HematolOncolClinNorthAm,2018,32(1):119-139.WangC,HuangXF,CaiQQ,etal.RemarkableexpressionofvascularendothelialgrowthfactorinbonemarrowplasmacellsofpatientswithPOEMSsyndrome.LeukRes,2016,50:78-84.DispenzieriA.POEMSsyndrome:updateondiagnosis,risk-stratification,andmanagement.AmJHematol,2015,90(10):951-962.WangC,HuangXF,CaiQQ,etal.Prognosticstudyforoverallsurvivalinpatientswithnewlydiagnosed