2021年非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌膀胱灌注治療專家共識(shí)解讀(全文)

2021年非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌膀胱灌注治療專家共識(shí)解讀（全文）我國(guó)男性膀胱癌發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第七位，女性膀胱癌發(fā)病率排在第十位以后。膀胱癌的分期膀胱癌的分期指腫瘤浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移情況，是判斷膀胱癌預(yù)后最有價(jià)值的指標(biāo)之一，目前普遍采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）2017年第8版TNM分期法。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的診斷及治療的首選方案為TURBT，其術(shù)后的腫瘤高復(fù)發(fā)率與TURBT不完全導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留及TURBT術(shù)后膀胱內(nèi)游離的腫瘤細(xì)胞立刻種植創(chuàng)面有關(guān)，因此，TURBT術(shù)后需進(jìn)行輔助治療，其常用的術(shù)后輔助治療方法為膀胱灌注治療。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌危險(xiǎn)分層根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，可將NMIBC分為低、中、高三個(gè)危險(xiǎn)度，近年來(lái)，在高危中又分出另一類——最高危（最高危NMIBC在拒絕或不適合進(jìn)行膀胱根治性切除術(shù)的情況下可以進(jìn)行膀胱灌注治療）。低危

必須同時(shí)具備以下條件：?jiǎn)伟l(fā)；Ta期；低級(jí)別（G1）；腫瘤直徑＜3cm。中危

除外低、高危的其他情況，包括腫瘤：多發(fā)；復(fù)發(fā)；Ta期低級(jí)別（G1-G2）；腫瘤直徑＞3cm。高危

Tis；具備以下任一條件：多發(fā)且復(fù)發(fā)的Ta期低級(jí)別；高級(jí)別（G3）；T1期。最高危

滿足以下任何一項(xiàng)：T1期高級(jí)別癌合并原位癌；多發(fā)、復(fù)發(fā)或腫瘤直徑＞3cm的T1期高級(jí)別癌；TURBT后病理組織標(biāo)本伴有淋巴血管浸潤(rùn)或特殊類型尿路上皮癌（腺樣分化、鱗狀分化、神經(jīng)內(nèi)分泌分化、漿細(xì)胞樣改變和微乳頭樣改變等）。膀胱灌注治療膀胱灌注治療即通過(guò)向膀胱內(nèi)注入細(xì)胞毒性藥物直接殺傷腫瘤細(xì)胞或注入免疫抑制劑（如卡介苗（BCG）、干擾素等）直接殺傷腫瘤細(xì)胞或誘導(dǎo)體內(nèi)非特異性免疫反應(yīng)，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。膀胱灌注治療可以單獨(dú)使用，亦可作為經(jīng)尿道手術(shù)后的局部輔助治療手段，對(duì)機(jī)體影響小，患者接受度較高，是目前泌尿外科最常見(jiàn)的操作之一。膀胱灌注治療方案可根據(jù)危險(xiǎn)分層，選擇不同的膀胱灌注治療方案：低危

TURBT術(shù)后即刻進(jìn)行單次劑量膀胱灌注化療，后續(xù)可以不進(jìn)行膀胱維持灌注。中危

TURBT術(shù)后即刻進(jìn)行單次劑量的膀胱灌注化療。有證據(jù)建議對(duì)復(fù)發(fā)頻次平均每年≤1次的患者或歐洲癌癥治療研究組織復(fù)發(fā)評(píng)分＜5分的患者進(jìn)行術(shù)后即刻灌注，后續(xù)建議進(jìn)行膀胱化療藥物或BCG灌注，灌注時(shí)間為1年。高危

TURBT術(shù)后即刻進(jìn)行單次劑量的膀胱灌注化療，后續(xù)進(jìn)行膀胱灌注和維持灌注，建議使用BCG或化療藥物，灌注時(shí)間為1-3年。膀胱灌注治療的禁忌癥膀胱灌注治療的禁忌癥為膀胱穿孔、肉眼血尿及急性泌尿系感染灌注治療的形式即刻灌注

適用于低危、中危和高危NMIBC。建議在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，有條件者可以在手術(shù)室或術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成。誘導(dǎo)灌注

適用于中危和高危NMIBC，術(shù)后1-2周開始，每周1次，共6-8次。維持灌注

適用于中危和高危NMIBC，誘導(dǎo)灌注結(jié)束后進(jìn)行，每周2-4周1次，至灌注結(jié)束。熱灌注

適用于高危復(fù)發(fā)的NMIBC，通過(guò)熱療設(shè)備對(duì)膀胱灌注液局部加熱，利用熱能對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用以及熱能與化療藥物的協(xié)同作用，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性和通透性。三大指南共同推薦TURBT術(shù)后即刻灌注化療膀胱灌注藥物細(xì)胞毒藥物

即化療藥物，包括絲裂霉素C、表柔比星、吡柔比星、吉西他濱和羥基喜樹堿等。膀胱灌注化療的效果與尿液PH值、化療藥物的濃度和劑量均相關(guān)，其中，化療藥物濃度比藥物劑量更為重要。免疫抑制劑

最常用的藥物為BCG，其他如干擾素和銅綠假單胞菌制劑也可用于膀胱灌注。BCG膀胱灌注治療膀胱腫瘤的確切作用機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為，BCG對(duì)膀胱癌的治療作用是通過(guò)直接殺傷腫瘤細(xì)胞或誘導(dǎo)體內(nèi)非特異性反應(yīng)引起TH1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，從而間接發(fā)揮抗腫瘤作用。BCG膀胱灌注的適應(yīng)癥對(duì)于低危NMIBC患者，BCG不能改變其病程，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此不建議行BCG灌注治療；對(duì)于中危NMIBC患者可行BCG膀胱灌注治療，但需要結(jié)合患者個(gè)體的具體情況；對(duì)于高危NMIBC患者，BCG膀胱灌注可以降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率，并能減少其進(jìn)展。BCG膀胱灌注的禁忌癥膀胱手術(shù)后2周內(nèi)；肉眼血尿患者；有癥狀的泌尿系感染；活動(dòng)性結(jié)核患者；正在服用免疫抑制劑或免疫功能低下的患者需慎用BCG。BCG膀胱灌注的不良反應(yīng)BCG膀胱灌注的主要不良反應(yīng)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，全身系統(tǒng)性反應(yīng)如高熱（體溫＞39℃）、乏力等較為少見(jiàn)，其他不良反應(yīng)如結(jié)核性敗血癥、前列腺炎、附睪炎和肝炎等較為罕見(jiàn)。膀胱灌注治療的體位變換膀胱內(nèi)灌注入化療藥物或免疫制劑后，患者可通過(guò)間斷變換體位使膀胱內(nèi)液體到達(dá)膀胱各