2021年胃癌圍手術(shù)期加速康復(fù)外科的實施策略(全文)

2021年胃癌圍手術(shù)期加速康復(fù)外科的實施策略（全文）摘要加速康復(fù)外科（ERAS）理念自誕生至今，深刻地影響了外科、麻醉、護理等專業(yè)領(lǐng)域。胃癌圍手術(shù)期ERAS的順利實施需要提升醫(yī)務(wù)人員對ERAS的認知和接受度，積極開展多學(xué)科協(xié)作，加強宣教以提高患者的依從性，逐步將核心措施納入臨床路徑以強化落實。未來仍需努力摸索適合中國國情的胃癌圍手術(shù)期ERAS實施策略。手術(shù)至今仍是胃癌綜合治療的重要一環(huán)。不斷提高胃癌手術(shù)的安全性、改進圍手術(shù)期的治療措施以促進術(shù)后康復(fù)、使患者獲得最優(yōu)的治療效果，是醫(yī)護團隊孜孜以求的目標。1997年，HenrikKehlet教授首次提出加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用多種模式優(yōu)化圍手術(shù)期的一系列處理措施，減輕應(yīng)激反應(yīng)，使患者從中獲益[1]。2007年，黎介壽院士將ERAS理念引入中國，并在胃腸外科領(lǐng)域中應(yīng)用推廣[2]。時至今日，ERAS理念獲得了越來越多高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，深刻地影響了外科、麻醉、護理等專業(yè)領(lǐng)域。2012年，歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會（ERAS?Society）相繼發(fā)布了結(jié)直腸手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)的ERAS指南[3,4,5]。國內(nèi)的相關(guān)學(xué)術(shù)組織也陸續(xù)發(fā)布了專業(yè)領(lǐng)域的ERAS指南，不斷推進ERAS的發(fā)展[6,7,8]。歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會于2014年7月發(fā)布了胃切除手術(shù)的ERAS指南[9]（以下簡稱指南），納入了當(dāng)時最新的高質(zhì)量研究成果，建立了胃切除手術(shù)實施ERAS的框架，胃癌圍手術(shù)期的ERAS實施方案自此有章可循。胃癌的圍手術(shù)期處理措施與其他外科領(lǐng)域既有共同之處，亦存在個性化差異，胃癌ERAS的發(fā)展自然需要新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支撐。該指南發(fā)布至今，相關(guān)研究結(jié)果不斷涌現(xiàn)，其中不乏可用于指南的完善和補充的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。誕生于歐洲的ERAS理念在我國"本土化"推廣的過程中，顯示出了廣闊的應(yīng)用前景，但同時也遇到了一些問題，包括如何加強醫(yī)護團隊的培訓(xùn)和多學(xué)科的協(xié)同配合，如何提高患者對ERAS措施的依從性，如何改進ERAS方案的臨床執(zhí)行質(zhì)量等。本文結(jié)合實踐中遇到的問題，就胃癌ERAS的實施策略試作淺析。一、提高醫(yī)務(wù)人員對ERAS的接受程度大量證據(jù)表明，ERAS能夠促進患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，降低醫(yī)療成本，提高患者的滿意度。然而，面對ERAS對傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期處理措施提出的諸多挑戰(zhàn)，醫(yī)務(wù)人員不得不重新審視一些長期以來奉為圭臬的觀點和原則。目前，ERAS對于改善胃癌患者長期臨床結(jié)局的意義尚不明確[10]；但患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥或非計劃再次入院時，可能會被誤認為與采用了某些ERAS措施有關(guān)。同時，臨床工作中實施ERAS之初，對于醫(yī)務(wù)人員的工作方式和工作量都會有一定的影響，這些因素都可能于無形中阻礙了ERAS的推廣和應(yīng)用[11]。因此，開展ERAS之前，首先需要做好醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和動員，提高醫(yī)務(wù)人員對ERAS的認知程度，打消思想疑慮，從而達到對ERAS的充分接受，同時在實踐中規(guī)范操作，這是順利實施ERAS的重要前提[10]。二、開展多學(xué)科協(xié)作胃癌ERAS的實施環(huán)節(jié)涵蓋了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各個時間節(jié)點，涉及外科、麻醉、護理等學(xué)科的處理措施，多學(xué)科之間的良好溝通和積極協(xié)作是開展ERAS初期最需要協(xié)調(diào)和改進的環(huán)節(jié)。研究表明，成功地實施ERAS需要一支多學(xué)科團隊，成員應(yīng)當(dāng)具有克服變革阻力的意愿，充分知曉ERAS實施方案，通力合作落實ERAS的各個環(huán)節(jié)，特別是作為前期鋪墊的一些"基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)"，例如制作和編寫患者宣教材料、建立各學(xué)科成員之間的互信與反饋機制、調(diào)整與改善就醫(yī)流程等，這些"底層優(yōu)化"是后續(xù)順利實施ERAS的保障[12]。任何學(xué)術(shù)團隊的組建和運行都需要不斷磨合，在實踐中鍛煉和成熟。有研究指出，多學(xué)科團隊大約需要經(jīng)歷6個月的時間、至少完成約40例患者的治療，方能較為滿意地執(zhí)行ERAS方案；將ERAS各項措施的完成比例提升至80%時，才能達到縮短患者住院時間的目標[13]。因此，開展多學(xué)科協(xié)作要有決心，更要有耐心和恒心。三、患者對ERAS的依從性經(jīng)過初期的摸索、完善多學(xué)科團隊建設(shè)后，逐步提高患者對ERAS的依從性、提升ERAS各項措施的執(zhí)行質(zhì)量，是胃癌圍手術(shù)期ERAS由量變邁向質(zhì)變的關(guān)鍵。有研究顯示，ERAS措施執(zhí)行比例由50%提升至90%時，并發(fā)癥發(fā)生率降低了20%，住院日縮短了4d[14]。以ERAS實施較為成熟的結(jié)直腸手術(shù)為例，2015年的一項包含了1500例結(jié)直腸手術(shù)患者的大規(guī)模研究結(jié)果顯示，患者對ERAS方案的依從性越高，并發(fā)癥發(fā)生率越低[15]。隨后的研究也進一步證實，ERAS方案的依從性與住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率成負相關(guān)[16,17]。如何提高胃癌手術(shù)患者對各項ERAS措施的依從性，筆者認為可從以下幾個方面入手。1．加強宣教[18]：增加與患者及家屬的溝通交流，建立充分的醫(yī)患信任，營造友好的就醫(yī)氛圍。在此基礎(chǔ)上，詳細說明各項ERAS措施的必要性和相關(guān)注意事項，緩解患者的緊張焦慮情緒，結(jié)合宣教手冊等相關(guān)資料，鼓勵患者積極配合各項措施，充分調(diào)動患者的主觀能動性，提升患者在治療中的參與感，形成正反饋，在完成圍手術(shù)期ERAS方案后，亦有利于患者持續(xù)配合出院后的隨訪。2．依托臨床路徑，優(yōu)先落實核心措施[19]：在開始階段，往往不易將ERAS方案中的所有措施同步實施，可優(yōu)先保證核心措施的落實，如多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期活動、術(shù)后早期進食、減少使用鼻胃管以及目標導(dǎo)向的液體治療等?？膳c本中心的圍手術(shù)期臨床路徑相結(jié)合，以臨床路徑的各執(zhí)行節(jié)點為依托，提高執(zhí)行力度和完成度。3．定期總結(jié)，及時調(diào)整[17]：在ERAS方案執(zhí)行過程中，難免由于某些意外情況影響患者的依從性。令人欣慰的是，有研究表明，在完整實施ERAS方案的前提下，即使患者的依從性低于70%也仍然能夠從中獲益，改善短期結(jié)局。因此，多學(xué)科團隊?wèi)?yīng)以開放的心態(tài)和嚴謹?shù)膽B(tài)度，如實記錄問題，定期歸納總結(jié)，及時作出必要的方案調(diào)整，爭取在研究的基礎(chǔ)上探索最適合本中心實際情況的胃癌ERAS實施方案。四、爭議與討論ERAS的各項措施中，術(shù)后是否留置腹腔引流管是爭議較多的處理措施之一。指南明確建議，術(shù)后不常規(guī)留置吻合口旁引流管，以縮短住院時間、減少引流管相關(guān)并發(fā)癥。這項建議的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源于兩項Meta分析[20,21]：納入了2004—2008年開展的4項隨機對照試驗的438例胃切除手術(shù)患者，證據(jù)級別高，在指南中作為強烈推薦。此后，除一些回顧性研究外，未再有新的隨機對照試驗發(fā)表[22]。是否這項措施已經(jīng)被廣泛接受和采納？答案或許是否定的。外科醫(yī)生考量和思索的是這些隨機對照試驗的結(jié)論是否能夠在具體的醫(yī)療環(huán)境及體系下安全應(yīng)用于自己所在的醫(yī)學(xué)中心。近年來，國內(nèi)外不乏關(guān)于引流液淀粉酶與胰漏相關(guān)性的文章發(fā)表[23]。這也提示，一些醫(yī)學(xué)中心仍在胃癌術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。有研究提示，術(shù)后無腹腔感染或胰漏時，早期拔除引流管并不增加患者的住院時間，但對出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者，留置引流管有利于并發(fā)癥的診斷與管理、縮短住院時間[24]。也有研究提示，對于一些合并高危因素例如手術(shù)時間長、失血多的患者，術(shù)后可以考慮留置腹腔引流管，并在安全范圍內(nèi)盡早拔除[25]。這應(yīng)該是外科醫(yī)生更易于接受的方式。術(shù)后不再常規(guī)留置腹腔引流管是胃癌ERAS方案與傳統(tǒng)外科信條之間激烈的碰撞之一。由于與術(shù)后出血、吻合口漏、胰漏和腹腔感染等并發(fā)癥之間千絲萬縷的聯(lián)系，縱使當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強而有力，這一條ERAS處理措施在短期內(nèi)可能仍然難以被多數(shù)外科醫(yī)生完全接納。胃癌術(shù)后的一些并發(fā)癥即便發(fā)生率不高，但其影響預(yù)后的嚴重性不容忽視，而及時合理的處置尤為關(guān)鍵。同時，采取ERAS措施后的一些并發(fā)癥所帶來的再入院等問題，確實也困擾著醫(yī)務(wù)人員。因此，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，進一步探索和衡量腹腔引流管留置與否等ERAS相關(guān)措施的利與弊，結(jié)合各自醫(yī)療環(huán)境與模式，逐步推進為宜。小結(jié)

臨床實施胃癌圍手術(shù)期ERAS措施，首先需著