2021圍產(chǎn)期抑郁癥篩查與診治專家共識(shí)(全文)

2021圍產(chǎn)期抑郁癥篩查與診治專家共識(shí)（全文）摘要圍產(chǎn)期抑郁癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心理健康不良事件的重要原因，可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及其子代的不良結(jié)局。隨著對(duì)圍產(chǎn)期抑郁癥的不斷重視，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及精神衛(wèi)生專家的意見，制定了本專家共識(shí)，旨在指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師盡早篩查、合理評(píng)估及臨床觀察，并及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神專科。圍產(chǎn)期抑郁癥包括妊娠期間或分娩后4周內(nèi)出現(xiàn)的抑郁發(fā)作，是妊娠期和產(chǎn)褥期常見的精神障礙之一。由于圍產(chǎn)期抑郁癥可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及其子代的不良結(jié)局，尤其是增加心理健康不良事件的發(fā)生，因此，應(yīng)給予足夠的關(guān)注和重視，盡早診斷并及時(shí)干預(yù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組邀請(qǐng)相關(guān)的精神衛(wèi)生專家共同討論并制定了本共識(shí)，以便婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)圍產(chǎn)期抑郁癥盡早篩查、合理評(píng)估及臨床觀察，并及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神專科。本共識(shí)的制定參考了2018年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）、2019年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）等學(xué)術(shù)組織的圍產(chǎn)期抑郁癥指南，以及最新的基于臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)見表1）。對(duì)具有較強(qiáng)循證證據(jù)等級(jí)（Ⅰ~Ⅲ級(jí)）、國(guó)外指南給予A或B級(jí)推薦的處理措施，本共識(shí)直接引用。對(duì)臨床循證證據(jù)等級(jí)不高（Ⅳ級(jí)）、國(guó)外指南給予C級(jí)推薦的處理措施，采用德爾菲法，通過3輪專家意見征詢，形成適合我國(guó)國(guó)情的專家共識(shí)，作為本共識(shí)的C級(jí)推薦意見。一、圍產(chǎn)期抑郁癥的定義推薦1圍產(chǎn)期抑郁癥是妊娠期及產(chǎn)褥期常見的并發(fā)癥之一，但不同文獻(xiàn)對(duì)其定義有所不同（推薦等級(jí)：C級(jí)）。圍產(chǎn)期抑郁癥又稱孕產(chǎn)期抑郁癥，是妊娠期及分娩后或流產(chǎn)后出現(xiàn)的抑郁癥狀，包括產(chǎn)前抑郁癥（prenataldepression）和產(chǎn)后抑郁癥（postpartumdepression，PPD）。是妊娠期及產(chǎn)褥期常見的并發(fā)癥之一［1?2］。不同文獻(xiàn)報(bào)道的圍產(chǎn)期抑郁癥的定義有所不同。美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM?5）中，圍產(chǎn)期抑郁癥并非一個(gè)獨(dú)立的診斷條目，而是將妊娠期或產(chǎn)后4周內(nèi)出現(xiàn)的抑郁障礙統(tǒng)稱為重度抑郁障礙（majordepressivedisorder，MDD）伴圍產(chǎn)期發(fā)作；或不完全符合MDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但最近的發(fā)作是重度抑郁發(fā)作［2?3］。國(guó)際疾病分類第10版（ICD?10）精神與行為障礙分類中，產(chǎn)后6周內(nèi)的抑郁發(fā)作被歸入“與產(chǎn)褥期有關(guān)的輕度精神和行為障礙，不可歸類在他處者”。產(chǎn)后6周是重度抑郁發(fā)作的高峰期，而產(chǎn)后2~3個(gè)月和6個(gè)月則是輕度抑郁發(fā)作的高峰期［4］。2018年ACOG的共識(shí)中指出，妊娠期及產(chǎn)后1年的婦女發(fā)生的輕度至重度抑郁發(fā)作，可被診斷為圍產(chǎn)期抑郁癥［5］。本共識(shí)推薦采用DSM?5的定義。二、圍產(chǎn)期抑郁癥的危害推薦2圍產(chǎn)期抑郁癥可能會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒或新生兒造成不良影響，應(yīng)予以足夠重視（推薦等級(jí)：C級(jí)）。圍產(chǎn)期抑郁癥可能導(dǎo)致妊娠劇吐、子癇前期、流產(chǎn)或早產(chǎn)，嚴(yán)重時(shí)可引起自傷、自殺、傷嬰或殺嬰等惡性事件，還可能影響母乳喂養(yǎng)、母嬰關(guān)系以及與配偶、家人的關(guān)系［6］。對(duì)胎兒或新生兒的可能不良影響包括胎兒生長(zhǎng)受限或低出生體重兒、新生兒喂養(yǎng)困難以及胃腸道疾病風(fēng)險(xiǎn)和住院風(fēng)險(xiǎn)增加，兒童期更容易出現(xiàn)情緒、行為和心理問題［7］。三、圍產(chǎn)期抑郁癥的高危因素推薦3圍產(chǎn)期抑郁癥最大的危險(xiǎn)因素是既往抑郁癥病史（推薦等級(jí)：B級(jí)）。國(guó)內(nèi)外關(guān)于圍產(chǎn)期抑郁癥的高危因素的研究有很多，然而不同文獻(xiàn)報(bào)道的高危因素間既有交叉，又有不同?？赡艽嬖诘牟∫?qū)W因素包括激素水平改變、神經(jīng)內(nèi)分泌變化和社會(huì)心理適應(yīng)，這些因素之間可能相互作用。圍產(chǎn)期抑郁癥最大的危險(xiǎn)因素是既往抑郁癥病史，包括既往圍產(chǎn)期抑郁癥病史及非圍產(chǎn)期抑郁癥病史。其他危險(xiǎn)因素包括妊娠期生活應(yīng)激事件或產(chǎn)后壓力性生活事件等［5，8?11］。遺傳因素也可能是圍產(chǎn)期抑郁癥的危險(xiǎn)因素［12］。因此，對(duì)于有抑郁癥病史的孕婦更應(yīng)該注意圍產(chǎn)期抑郁癥的早期篩查及早期診治。四、圍產(chǎn)期抑郁癥的診斷推薦4圍產(chǎn)期抑郁癥抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ICD?10（推薦等級(jí)：C級(jí)）。由于缺乏特征性的軀體表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查結(jié)果作為依據(jù)，圍產(chǎn)期抑郁癥抑郁發(fā)作的診斷主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評(píng)估及其他輔助檢查，其診斷主要建立在癥狀學(xué)、嚴(yán)重程度、病程和排除其他疾病的基礎(chǔ)上。結(jié)合國(guó)內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，13?14］，本共識(shí)采用ICD?10抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。見文后附表1。采集病史的過程中，應(yīng)特別關(guān)注既往是否有抑郁癥狀（尤其是與妊娠相關(guān)的）和家族史。對(duì)養(yǎng)育新生兒極度缺乏自信，有自責(zé)自罪、無價(jià)值感、注意力或記憶力下降、失眠、食欲減退的孕產(chǎn)婦需要加強(qiáng)關(guān)注。抑郁癥的核心癥狀包括情感低落、興趣及愉快感缺乏、精力或體力下降，也可能表現(xiàn)為易激惹，嚴(yán)重者可以產(chǎn)生自殺意念及行為。對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁癥婦女，還應(yīng)詢問有關(guān)的社會(huì)支持、酒精或藥物濫用及伴侶暴力等問題；若懷疑圍產(chǎn)期抑郁癥婦女存在軀體疾病，需進(jìn)一步行體格檢查。產(chǎn)科應(yīng)與精神科建立合作機(jī)制，當(dāng)孕產(chǎn)婦存在傷害自己、嬰兒或其他人的想法或行為，或出現(xiàn)幻覺、妄想等精神癥狀，或已不能照顧自己或嬰兒時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診精神?？平邮茉u(píng)估，以保障母兒安全［15］。典型的圍產(chǎn)期抑郁癥不難識(shí)別，診斷時(shí)應(yīng)與產(chǎn)后情緒不良、雙相情感障礙、產(chǎn)后精神病、軀體疾病所致的抑郁障礙、藥物所致的抑郁障礙以及適應(yīng)性障礙等進(jìn)行鑒別［1］。五、圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查方法與篩查時(shí)機(jī)推薦5建議對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行至少1次篩查（推薦等級(jí)：B級(jí)）。圍產(chǎn)期抑郁癥是發(fā)生率較高、較嚴(yán)重但可以治療的疾病，大眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí)尚不充分［16］。USPSTF、ACOG和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究院（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）的指南均推薦，應(yīng)通過標(biāo)準(zhǔn)化、有效的篩查工具，在孕期或產(chǎn)后對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行至少1次篩查，完成抑郁和焦慮水平的評(píng)估［4，17?18］。推薦6對(duì)圍產(chǎn)期抑郁癥的合理篩查時(shí)機(jī)是早期妊娠（推薦等級(jí)：A級(jí)）。對(duì)圍產(chǎn)期抑郁癥的合理篩查時(shí)機(jī)是早期妊娠［19?22］。推薦對(duì)所有孕婦進(jìn)行抑郁癥篩查，但篩查的時(shí)機(jī)和頻次并不明確［22］。有多種抑郁癥危險(xiǎn)因素（如抑郁癥既往史、低收入和親密伴侶暴力行為等）的孕婦可能需要多次篩查，如在妊娠早期和晚期各篩查1次。作為篩查的一部分，可告知孕婦其出現(xiàn)圍產(chǎn)期抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)其如何識(shí)別早期癥狀和尋求適當(dāng)干預(yù)。證據(jù)表明，僅篩查就能使孕產(chǎn)婦受益，包括提前發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期抑郁癥、降低母兒不良事件等［5］。推薦7推薦使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburghpostnataldepressionscale，EPDS）或9個(gè)條目的患者健康問卷（patienthealthquestionnaire?9，PHQ?9）進(jìn)行抑郁癥篩查（推薦等級(jí)：C級(jí)）。EPDS［23］為最常用的圍產(chǎn)期抑郁癥篩查工具，易于評(píng)分，方便操作，目前已被翻譯為50多種語言版本［24］。此量表共計(jì)10個(gè)條目，每個(gè)條目有0、1、2、3分四級(jí)評(píng)分，總分最大值為30分。見文后附表2。總分>12分為篩查陽性，提示孕產(chǎn)婦罹患圍產(chǎn)期抑郁癥的可能性大，應(yīng)轉(zhuǎn)精神?？泼鞔_診斷，分值越大，癥狀越重。然而，許多研究使用的臨界值為≥10分［25］。盡管該量表最初被用于篩查產(chǎn)后婦女，但臨床中發(fā)現(xiàn)也適用于產(chǎn)前抑郁癥的篩查。以EPDS總分9.5分為臨界值時(shí)，其在篩查孕晚期婦女產(chǎn)前抑郁癥的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、受試者工作特征（ROC）曲線下面積方面分別為93.02%、95.15%、94.78%、0.912，具有高效、簡(jiǎn)潔的篩查能力［26］。而以EPDS總分9分為臨界值（其中9~12分為輕度抑郁癥，13~30分為中重度抑郁癥）篩查時(shí)，早孕期婦女抑郁癥的發(fā)生率為9.02%［27］。然而，針對(duì)妊娠期婦女的研究發(fā)現(xiàn)，其心理測(cè)量學(xué)特性的變異很大（敏感度為70%~100%，特異度為74%~97%，陽性預(yù)測(cè)值為22%~75%）［28］。USPSTF、ACOG及美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）建議也可采用PHQ?9進(jìn)行抑郁癥篩查。見文后附表3。PHQ?9是一個(gè)簡(jiǎn)便、有效的抑郁自評(píng)量表，在抑郁癥嚴(yán)重程度的評(píng)估方面具有良好的敏感度和特異度，量表中<5分為正常，5~9、10~14、15~19、>19分，分別提示輕、中、中~重度和重度抑郁癥［29?30］。該量表具有較好的信度和效度［31］。六、圍產(chǎn)期抑郁癥的治療原則推薦8目前主張以綜合、全程、分級(jí)、多學(xué)科協(xié)作診療，保障孕產(chǎn)婦安全及胎兒安全為治療原則。治療方法有藥物治療、心理治療、物理治療和其他治療（包括運(yùn)動(dòng)療法、光療等）（推薦等級(jí)：C級(jí)）。推薦9輕度和中度圍產(chǎn)期抑郁癥，推薦結(jié)構(gòu)化心理治療作為一線治療方法。重度圍產(chǎn)期抑郁癥者，建議轉(zhuǎn)至精神?？凭驮\，推薦初始治療采用抗抑郁藥物（推薦等級(jí)：B級(jí)）。目前主張以綜合、全程、分級(jí)、多學(xué)科協(xié)作診療，保障孕產(chǎn)婦安全及胎兒安全為治療原則［32］。1.輕度和中度圍產(chǎn)期抑郁癥：推薦結(jié)構(gòu)化心理治療［包括認(rèn)知行為治療（cognitive?behavioraltherapy，CBT）和人際心理治療（interpersonalpsychotherapy，IPT）］作為一線治療方法［33?36］，其他治療方法如物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、光療等非藥物治療也可用于圍產(chǎn)期抑郁癥的輔助治療。2.重度圍產(chǎn)期抑郁癥者：建議轉(zhuǎn)至精神?？凭驮\，推薦初始治療采用抗抑郁藥物［33，35，37?39］，使用抗抑郁藥物治療的益處超過潛在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于重度圍產(chǎn)期抑郁癥患者優(yōu)先使用抗抑郁藥物治療符合多項(xiàng)實(shí)踐指南［18，36，40?41］。七、圍產(chǎn)期抑郁癥的藥物治療推薦10重度圍產(chǎn)期抑郁癥的一線藥物是選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI），包括舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭（推薦等級(jí)：B級(jí)）。常見的抗抑郁藥物包括SSRI、5?羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selectiveserotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors，SSNRI）、三環(huán)類抗抑郁藥和其他抗抑郁藥。1.SSRI：關(guān)于SSRI是否會(huì)增加孕產(chǎn)婦及胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，目前的研究尚無明確結(jié)論。尚不明確SSRI是否會(huì)增加子癇前期、早產(chǎn)、低出生體重兒或自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［42］。妊娠早期暴露于SSRI的致畸風(fēng)險(xiǎn)很低或無風(fēng)險(xiǎn)，SSRI類藥物都不是主要的致畸物［43］。系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，尚未在SSRI的各項(xiàng)研究中觀察到一致的、單一類型的畸形［44］。長(zhǎng)期隨訪顯示，產(chǎn)前暴露于SSRI對(duì)新生兒的神經(jīng)發(fā)育沒有嚴(yán)重的不良影響，嬰幼兒在語言和認(rèn)知方面也無明顯的落后表現(xiàn)［45］。但是，仍然建議哺乳期婦女慎用此類藥物。SSRI類藥物中，帕羅西汀可能增加胎兒心臟畸形的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是房室隔缺損，因此，帕羅西汀不做首選推薦［46］。眾多研究發(fā)現(xiàn)，哺乳期服用舍曲林對(duì)嬰兒極少產(chǎn)生不良影響，安全性較高，但尚缺乏遠(yuǎn)期的臨床研究結(jié)果。2.SSNRI：妊娠16周前服該類藥物的婦女較未服用者患子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，妊娠16周前停止服用此類藥物可降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［47］。未發(fā)現(xiàn)妊娠期服用SSNRI孕婦的胎兒先天性畸形的發(fā)生率增高，其他妊娠結(jié)局與SSRI類似［48］。關(guān)于產(chǎn)后使用SSNRI的報(bào)道非常有限，除文拉法辛屬慎用外，尚缺乏其他藥物的研究資料，故不建議哺乳期服用。3.三環(huán)類抗抑郁藥：通常認(rèn)為三環(huán)類抗抑郁藥的致畸風(fēng)險(xiǎn)較低［37］。但三環(huán)類抗抑郁藥與早產(chǎn)、低出生體重兒及子癇前期有關(guān)［47］。圍產(chǎn)期暴露于三環(huán)類藥物可能導(dǎo)致新生兒一過性戒斷癥狀，以及低血糖、呼吸道疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和黃疸。已有研究報(bào)道子宮內(nèi)三環(huán)類藥物暴露對(duì)兒童的遠(yuǎn)期影響，這些兒童在3歲時(shí)的運(yùn)動(dòng)和行為發(fā)育正常，并且總體的智商、語言發(fā)展、氣質(zhì)、情緒、警覺能力、活動(dòng)水平、注意力分散情況和行為問題與未暴露的兒童無顯著差異［46］。4.其他抗抑郁藥：一般認(rèn)為安非他酮的致畸風(fēng)險(xiǎn)較低，但可能與自然流產(chǎn)有關(guān)［49］。在妊娠早期使用米氮平與使用非致畸性藥物的孕婦相比，嬰兒重要畸形的數(shù)量相同，然而使用米氮平的孕婦早產(chǎn)的發(fā)