附屬明基醫(yī)院(婦產(chǎn)科-子宮肌瘤)-病例【典型病例分析】

婦產(chǎn)科病例6子宮多發(fā)性肌瘤姓名：王月丹職業(yè)：無性別：女單位：無年齡：47歲住址：西亭鎮(zhèn)西禪寺村婚姻：已婚病史陳述者：患者本人籍貫：江蘇南通入院日期：2011-12-27民族：漢族記錄日期：2011-12-27主訴：月經(jīng)量增多兩年余.現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，3/28天，量中等，無痛經(jīng)史。近兩年無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量增多，有血塊，用衛(wèi)生巾由以往一包變?yōu)橐话胫羶砂?，?jīng)期及月經(jīng)周期如常，曾行B超檢查提示有子宮肌瘤，大小約為1.2cm，不定期復(fù)查肌瘤有逐年增大、增多趨勢。今年5月外院B超提示子宮肌瘤大小約4cm，予桂枝茯苓及中藥（具體不詳）治療數(shù)療程，但肌瘤大小及月經(jīng)量均沒有明顯好轉(zhuǎn)，遂于7天前來我院就診，B超提示：肌壁間見多個(gè)肌瘤，最大為42mm×40mm，漿膜下肌瘤大小約12mm×9mm。予取環(huán)并行分段診刮術(shù)，術(shù)后病理提示宮頸粘膜慢性炎，宮內(nèi)膜腺體呈增生期改變，間質(zhì)疏松水腫。故擬“子宮肌瘤”收住院手術(shù)治療?；颊卟碛休p度頭暈，無乏力，無發(fā)熱，時(shí)有腰酸、腹脹等不適，白帶量少，飲食睡眠良好，無進(jìn)行性消瘦，大、小便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血及血制品使用史，否認(rèn)中毒史及其他藥物及食物過敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)。2008年曾在外院行左側(cè)乳房纖維瘤切除術(shù)系統(tǒng)回顧：略。個(gè)人史：生活及飲食規(guī)律，未到過流行病疫區(qū)，無外地長時(shí)間居住史，未接觸粉塵、毒物及放射性物質(zhì)，未與傳染病病人接觸。無煙酒嗜好。否認(rèn)冶游史。22歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶及子女體健。月經(jīng)史：13歲3/28天，生育史：1-0-0-1。家族史：父母健康，兄弟姐妹及其子女體健，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)家族中有結(jié)核、肝炎等傳染病史。1984年行鼻息肉剔除術(shù)。體格檢查T36.4℃P88次/分R20次/分BP122/77mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，面色紅潤，神志清晰，對答流利，查體合作。皮膚黏膜：色澤正常，彈性較好，無水腫、皮疹、皮下出血，未見血管痣、瘢痕、潰瘍及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱：頭形正常，頭發(fā)灰白，分布均勻，頭部無瘢痕。眼部：眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜未見出血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，眼球運(yùn)動(dòng)正常，對光反射存在，調(diào)節(jié)反射靈敏。耳部：聽力粗測正常，乳突無壓痛，外耳道無流膿。鼻部：外鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，無流涕，鼻竇無壓痛，鼻腔通暢，鼻中隔無彎曲?？谇唬嚎诖綗o紫紺，無皰疹，無口角皸裂；牙齒排列整齊，牙齦無紅腫，舌苔較薄，口腔黏膜無出疹、潰瘍及色素沉著，咽部無充血，懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體無腫大，吞咽正常，聲音無嘶啞。頸部：對稱，運(yùn)動(dòng)不受限，無壓痛，氣管居中，甲狀腺無腫大，血管無雜音，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓對稱，腹式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，肋間隙正常，乳房正常，無硬結(jié)。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：雙側(cè)觸診語顫正常對稱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：雙側(cè)肺叩診呈清音，雙側(cè)肺下界在肩胛下角第10肋間，呼吸移動(dòng)度3cm。聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心臟：視診：心尖區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)1cm。觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)鎖骨中線第5肋間內(nèi)1cm，未觸及震顫。叩診：心臟無擴(kuò)大，心濁音界如下表：右cm肋間左cm2II32III43IV6V8心界不大，鎖骨中線與前正中線之間的距離為9cm。聽診：心率76次/分，心律整齊，主動(dòng)脈瓣第二心音正常，肺動(dòng)脈瓣第二心音正常，P2<A2，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，未及心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈搏76次/分，節(jié)律規(guī)則，搏動(dòng)有力，無奇脈、交替脈。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：視診：腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，臍部干燥，無異常隆起。觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腎臟未觸及，兩次輸尿管徑路無壓痛。叩診，肝上界右鎖骨中線第5肋間，無移動(dòng)性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音4次/分，無血管雜音。肛門及外陰：陰毛分布正常，外生殖器發(fā)育無異常，無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。脊柱與四肢：脊柱無畸形，無壓痛，四肢無畸形，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫，肌力及肌張力均正常，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，無運(yùn)動(dòng)障礙，甲床無血管波動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)及精神系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道暢，少量白色分泌物，粘膜無充血；宮頸光滑，無舉痛；子宮飽滿，如孕2+月大??；雙側(cè)附件區(qū)無明顯壓痛，未捫及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查婦科B超（2011-12-20，本院）：子宮：前位，大小約58mm×47mm×53mm，形態(tài)失常，肌層回聲不均勻，肌壁間見數(shù)個(gè)稍低回聲，邊界清晰，最大位于宮底左前壁，大小約42mm×40mm，另于體段前壁漿膜下見12mm×9mm稍低回聲，彩色多普勒顯示其內(nèi)可見環(huán)狀血流信號(hào)。子宮內(nèi)膜后移，厚約8mm。宮腔內(nèi)見節(jié)育環(huán)，其上端距離宮底外緣約19mm。宮頸見數(shù)個(gè)無回聲，最大約6mm×6mm。雙側(cè)附件未見明顯異?；芈暋Ｒ夯?xì)胞學(xué)（2011-12-20，本院）：未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞：炎癥。分段診刮術(shù)病理（2011-12-21，本院）宮頸粘膜慢性炎，宮內(nèi)膜腺體呈增生期改變，間質(zhì)疏松水腫。心電圖（2011-12-27，本院）：大致正常范圍心電圖。血常規(guī)（2011-12-27，本院）：WBC4.74×109/L，N65.9%，L27.2%，Hb123g/L。尿常規(guī)（2011-12-27，本院）：正常病歷摘要患者因“月經(jīng)量增多兩年余”收入院。平素月經(jīng)規(guī)律，3/28天，量中等，無痛經(jīng)史。近兩年無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量增多，有血塊，用衛(wèi)生巾由以往一包變?yōu)橐话胫羶砂?，?jīng)期及月經(jīng)周期如常，曾行B超檢查提示有子宮肌瘤，大小約為1.2cm，不定期復(fù)查肌瘤有逐年增大、增多趨勢。今年5月外院B超提示子宮肌瘤大小約4cm，予桂枝茯苓及中藥（具體不詳）治療數(shù)療程，但肌瘤大小及月經(jīng)量均沒有明顯好轉(zhuǎn)，遂于7天前來我院就診，B超提示：肌壁間見多個(gè)肌瘤，最大為42mm×40mm，漿膜下肌瘤大小約12mm×9mm。予取環(huán)并行分段診刮術(shù)，術(shù)后病理未見明顯異常。故擬“子宮肌瘤”收住院手術(shù)治療。患者病來有輕度頭暈，無乏力，無發(fā)熱，時(shí)有腰酸、腹脹等不適，白帶量少，飲食睡眠良好，無進(jìn)行性消瘦，大、小便正常。入院查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，心律齊，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊。四肢肌張力正常，病理征陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道暢，少量白色分泌物，粘膜無充血；宮頸光滑，無舉痛；子宮飽滿，如孕2+月大??；雙側(cè)附件區(qū)無明顯壓痛，未捫及包塊。輔助檢查：婦科B超：子宮：前位，大小約58mm×47mm×53mm，形態(tài)失常，肌層回聲不均勻，肌壁間見數(shù)個(gè)稍低回聲，邊界清晰，最大位于宮底左前壁，大小約42mm×40mm，另于體段前壁漿膜下見12mm×9mm稍低回聲，彩色多普勒顯示其內(nèi)可見環(huán)狀血流信號(hào)。子宮內(nèi)膜后移，厚約8mm。宮腔內(nèi)見節(jié)育環(huán)，其上端距離宮底外緣約19mm。宮頸見數(shù)個(gè)無回聲，最大約6mm×6mm。雙側(cè)附件未見明顯異?；芈暋Ｒ夯?xì)胞學(xué)：未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞。分段診刮術(shù)病理宮頸粘膜慢性炎，宮內(nèi)膜腺體呈增生期改變，間質(zhì)疏松水腫。初步診斷：子宮多發(fā)性肌瘤診療方案：患者入院后完善相關(guān)檢查，子宮肌瘤診斷明確，經(jīng)與患者本人及家屬溝通后于2011-12-29在全麻下行全子宮切除術(shù)，術(shù)中探查見子宮表面見數(shù)枚凸起，最大位于子宮底部，直徑約