腰椎穿刺術(shù)完整版本

腰椎穿刺術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)適應(yīng)癥及禁忌癥操作步驟注意事項(xiàng)及并發(fā)癥相關(guān)臨床意義定義腰椎穿刺術(shù)簡(jiǎn)稱“腰穿”，是指用腰穿針從腰椎間隙刺入腰池，測(cè)定腦脊液壓力，并收集腦脊液進(jìn)行臨床檢測(cè)的一種技術(shù)操作?；A(chǔ)知識(shí)腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)為無(wú)色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生。成人腦脊液總量110-200ml，平均130ml，每天約產(chǎn)生500ml。供應(yīng)腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。并緩沖腦和脊髓的壓力，對(duì)腦和脊髓具有保護(hù)和支持作用。基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí)腦脊液循環(huán)和吸收：側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→第四腦室的正中孔和外側(cè)孔→腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔→腦池→經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒將腦脊液回滲到上矢狀竇→回流至靜脈系統(tǒng)。診斷性穿刺取腦脊液作常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、免疫學(xué)等項(xiàng)檢查以助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。如出血性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷；測(cè)量顱內(nèi)壓或動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)以明確顱內(nèi)壓高低及脊髓腔通暢情況；注入空氣、碘油等造影劑行椎管、腦室系統(tǒng)造影檢查；注入放射性核素行腦、脊髓掃描；適應(yīng)癥反復(fù)穿刺檢查腦脊液對(duì)比各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后。治療性穿刺選用治療藥物（抗生素、化療藥等）以治療相應(yīng)疾病。

依病情可注入液體或放出腦脊液以調(diào)整顱內(nèi)壓平衡或引流有刺激性的腦脊液以改善癥狀。

腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）以施行下腹部及下肢手術(shù)。

適應(yīng)癥后顱窩病變、顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和或有腦疝先兆者；脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者；穿刺部位有化膿性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨質(zhì)破壞者（結(jié)核）；血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、使用肝素等藥物導(dǎo)致的出血傾向者；

全身嚴(yán)重感染、休克或躁動(dòng)不安、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的。

禁忌癥穿刺前準(zhǔn)備一次性使用腰穿包（注射器及針頭各2個(gè)，腰椎穿刺針，洞巾，測(cè)壓管、棉球、紗布、試管6個(gè)，試管架，鑷子1個(gè)、一次性敷料），消毒物品（Ⅰ型安爾碘、棉簽、彎盤），局部麻醉藥物（2%利多卡因5ml），無(wú)菌手套。培養(yǎng)管，酒精燈，火柴。對(duì)神志清楚的患者，應(yīng)向其說(shuō)明腰穿的目的和方法，消除緊張情緒，取得合作，簽署知情同意書；囑其排尿，詢問(wèn)藥物過(guò)敏史；必要時(shí)術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。操作步驟在病房操作前評(píng)估環(huán)境是否適合，請(qǐng)家屬暫離場(chǎng)；體位：患者一般采取去枕側(cè)臥位，背部應(yīng)與檢查床垂直呈90°，低頭屈頸，雙手抱膝，使膝部盡量貼近腹部，腰背盡量向后弓起，使椎間隙張開(kāi)以便于進(jìn)針。

操作步驟消毒：嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，局部皮膚常規(guī)消毒（3次D=15cm），術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪蓋無(wú)菌孔巾；穿刺點(diǎn)：

在腰3～4椎間隙進(jìn)行，穿刺點(diǎn)相當(dāng)于髂后上嵴最高點(diǎn)的連線與正中線相連處。也可上一或下一椎間隙；麻醉：

2%利多卡因1-2ml垂直緩慢進(jìn)針直至棘韌帶，邊回吸邊注藥，回吸時(shí)注意有無(wú)回血，避免麻藥注入血管內(nèi)。操作步驟皮膚，皮下組織，棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶，硬脊膜，蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)針：針尖斜面向上沿腰椎間隙垂直進(jìn)針，4～6cm，針頭進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。拔出針芯，斜面轉(zhuǎn)向頭部，可見(jiàn)腦脊液自動(dòng)流出，暫插回針芯；測(cè)壓：囑患者頭部、肢體自然放松，接測(cè)壓管，腦脊液的液面不再上升隨著呼吸而上下波動(dòng)，即所測(cè)得的壓力值。正常顱壓80-180mmH2O。操作步驟動(dòng)力學(xué)檢查：壓腹試驗(yàn)測(cè)定穿刺針是否在蛛網(wǎng)膜下腔及是否有椎管梗阻，方法是用手掌或拳頭壓迫腹部10秒，可見(jiàn)腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫后迅速下降，如穿刺針未在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)、引流不通暢或低位椎管阻塞，則壓腹時(shí)壓力不升或上升很慢。壓頸試驗(yàn)指壓法：壓迫一側(cè)頸靜脈１０秒。腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來(lái)水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內(nèi)迅速下降至原來(lái)水平，蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)阻塞；腦脊液壓力于壓頸后不上升，蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞操作步驟留取標(biāo)本：共3～5ml無(wú)菌試管中送檢。常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等；拔針：將穿刺針芯插入針體，然后一同拔出。在穿刺點(diǎn)蓋無(wú)菌紗布，按壓以防止出血，膠布固定；術(shù)畢：囑患者去枕平臥4～6小時(shí)，以免使腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外腔，引起顱內(nèi)低壓所致的腰穿后頭痛。觀察：操作過(guò)程，注意觀察病人生命體征，若病情變化，應(yīng)立即停止操作；操作步驟穿刺針要直，針套與針芯型號(hào)匹配；根據(jù)患者的個(gè)體情況，選擇合適的穿刺針型號(hào)；腰穿時(shí)患者采取的側(cè)臥位姿勢(shì)正確，進(jìn)針?lè)较蛭⑵蝾^側(cè)；當(dāng)穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔針芯時(shí)緩慢，如遇顱內(nèi)壓太高，要迅速重新插回，以防腦脊液短時(shí)間大量流失。注意事項(xiàng)有時(shí)腦脊液因某些病變不能滴出（如蛋白含量過(guò)高或腦脊液壓力過(guò)低），可接注射器輕輕抽吸；腰穿操作的全過(guò)程均應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作程序進(jìn)行，任何一個(gè)環(huán)節(jié)均可能是造成感染的主要原因。避免將滑石粉、酒精、棉花纖維、皮膚消毒劑等注入鞘內(nèi)，以免發(fā)生并發(fā)癥。注意事項(xiàng)若穿刺失敗而又連續(xù)多次穿刺，穿刺孔增多，可致腦脊液外漏，低顱壓頭痛，應(yīng)注意避免。

若穿刺針進(jìn)針?lè)较蛴姓`，要將針退至皮下再進(jìn)針。穿刺進(jìn)針或撤出時(shí)，均應(yīng)插入針芯，無(wú)針芯的穿刺針穿刺時(shí)可能把小的表皮栓子帶到蛛網(wǎng)膜下腔；撤出時(shí)可能吸入一些神經(jīng)根纖維，從而引起疼痛。腦脊液血性：“三試管法”鑒別。腦脊液送檢時(shí)，腦脊液常規(guī)需選擇較后的標(biāo)本。注意事項(xiàng)頭痛

體位性頭痛。針尖斜面平行于人體長(zhǎng)軸，以減少硬脊膜損傷，臥床休息及適當(dāng)補(bǔ)液治療減輕腰穿后頭痛。腰背部疼痛

腦脊液從硬脊膜穿刺點(diǎn)漏出和在硬膜外聚集有關(guān)，癥狀可自行緩解。創(chuàng)傷性穿刺

穿刺針誤入板內(nèi)靜脈叢引發(fā)出血，血凝塊緊壓脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；并發(fā)癥干穿(未穿出腦脊液)

患者姿勢(shì)不正確或穿刺針?lè)较虿缓线m下肢刺激性神經(jīng)痛

在穿刺期間患者出現(xiàn)沿一側(cè)下肢放射性閃電樣疼痛，穿刺針偏離正中線觸及神經(jīng)根，完全撤出穿刺針并重新矯正方向硬膜外/下和蛛網(wǎng)膜下腔出血

通常是由于患者的凝血機(jī)制不正常導(dǎo)致。如出現(xiàn)其它原因不能解釋的持續(xù)性頭痛或遲發(fā)性頭痛，應(yīng)當(dāng)考慮硬腦膜下血腫的可能性，最可能的原因是由于脊膜創(chuàng)傷引起長(zhǎng)期低顱壓，繼而誘發(fā)硬腦膜下靜脈出血。并發(fā)癥壓力高（＞200mmH2O）：顱內(nèi)各種炎癥感染性病變；非炎癥性病變（腦腫瘤、腦膿腫未破、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成）壓力低(＜70mmH2O)：腦脊液循環(huán)受阻：脊髓壓迫癥、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔粘連、硬膜下血腫；腦脊液流失過(guò)多：顱腦損傷后腦脊液漏、短期內(nèi)多次放腦脊液、持續(xù)性腦室引流；腦脊液分泌減少。臨床意義顏色紅色：常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、硬膜下血腫等。如腰椎穿刺時(shí)觀察到流出的腦脊液先紅后轉(zhuǎn)無(wú)色，為穿刺損傷性出血。

黃色：見(jiàn)于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血、包囊性硬膜下血腫、化膿性腦膜炎、腦膜粘連、椎管梗阻；腦、脊髓腫瘤及嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎；各種原因引起的重癥黃疽；乳白色：見(jiàn)于化膿性腦膜炎臨床意義腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)明顯增高(＞200×106/L)：常見(jiàn)于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎；中度增高(＜200×106/L)：常見(jiàn)于結(jié)核性腦膜炎；正常或輕度增高：常見(jiàn)于漿液性腦膜炎、流行性腦炎(病毒性腦炎)、腦水腫等；紅細(xì)胞增多：出血性病變，穿刺損傷。臨床意義腦脊液生化葡萄糖（2.8-4.5mmol/L）增高：常見(jiàn)于飽餐或靜脈注射葡萄糖后、血性腦脊液、糖尿??；降低：常見(jiàn)于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、腦瘤、低血糖；蛋白（0.15-0.45g/L）增高：化膿性腦膜炎、流行性腦