2023安全師《安全生產(chǎn)事故案例分析》試題及解析

2023安全師《安全生產(chǎn)事故案例分析》試題及解析

一、某家俱廠廠房是一座四層樓的鋼筋混凝土建筑物。第一層樓日勺一端是車間，另一端為原

材料庫(kù)房，庫(kù)房?jī)?nèi)寄存了木材、海綿和油漆等物品。車間與原材料庫(kù)房用鐵柵欄和木板隔離。

搭在鐵柵欄上日勺電線沒(méi)有采用絕緣管穿管絕緣，原材料庫(kù)房電閘的保險(xiǎn)絲用兩根鐵絲替代。

第二層樓是包裝、檢查車間及辦公室。第三層樓為成品庫(kù)。第四層樓為職工宿舍。由于原材

料庫(kù)房電線短路產(chǎn)生火花引燃庫(kù)房?jī)?nèi)H勺易燃物，發(fā)生了火災(zāi)爆炸事故，導(dǎo)致17人死亡，20

人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失80多萬(wàn)元。

根據(jù)上述事故案例回答問(wèn)題：

1、填空：《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十四條規(guī)定，生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、使用危

險(xiǎn)化學(xué)物品的車間、商店、倉(cāng)庫(kù)不得與員工宿舍在同一座建筑物內(nèi)，并應(yīng)當(dāng)與員工宿舍保持

安全距離。

2、按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，該廠負(fù)責(zé)人接到事故匯報(bào)后，應(yīng)當(dāng)做什

么、不得做什么？

——按照《安全生產(chǎn)法》第七十條的規(guī)定，單位負(fù)責(zé)人接到事故匯報(bào)后，應(yīng)當(dāng)迅速采用

有效措施，組織急救，防止事故擴(kuò)大，減少人員作傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立

即如實(shí)匯報(bào)當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲延不報(bào)，不

得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、消滅有關(guān)證據(jù)。

3、事故調(diào)查組應(yīng)由哪些部門構(gòu)成？調(diào)查組日勺重要職責(zé)是什么？

——事故調(diào)查組應(yīng)由省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳（消防總隊(duì)）、省監(jiān)察廳、省

總工會(huì)、省檢察院、企業(yè)的主管部門（視其從屬關(guān)系而定）和有關(guān)技術(shù)專家構(gòu)成事故調(diào)查組。

調(diào)查組的重要職責(zé)是：

（1）查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失狀況；

（2）查明事故的性質(zhì)和責(zé)任；

（3）提出事故處理及防止類似事故再次發(fā)生所應(yīng)采用措施的提議；

（4）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理提議；

（5）檢查控制事故的應(yīng)急措施與否得當(dāng)和貫徹；（可有可無(wú)）

（6）寫(xiě)出事故調(diào)查匯報(bào)。

4、事故調(diào)查的基本程序是什么？

教材中歸納了11條八

（1）事故H勺通報(bào)；

（2）成立事故調(diào)查組；

（3）事故現(xiàn)場(chǎng)處理；

（4）事故有關(guān)物證的搜集；

（5）事故事實(shí)材料的搜集；

（6）事故人證材料搜集記錄；

（7）事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照；

（8）事故圖（表）日勺繪制;

（9）事故原因日勺分析；

（10）事故調(diào)查匯報(bào)編寫(xiě)；

（11）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。

實(shí)際上第1條、第3條和第11條不是事故調(diào)查程序中的內(nèi)容，實(shí)際運(yùn)行中日勺程序應(yīng)當(dāng)如

下：

（1）成立事故調(diào)查組；

（2）現(xiàn)場(chǎng)物證搜集（包括現(xiàn)場(chǎng)攝像拍照）、探查（繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖，查明起火點(diǎn)和火源）；

（3）搜集有關(guān)原始資料和記錄；

（4）調(diào)查問(wèn)詢有關(guān)人員，作出司法承認(rèn)的筆錄；

（5）分析事故原因，寫(xiě)出事故技術(shù)匯報(bào)（必要時(shí)有的還需要做材料分析試驗(yàn)和技術(shù)鑒定）；

（6）分清事故責(zé)任，寫(xiě)出事故管理責(zé)任利責(zé)任者的處理意見(jiàn)匯報(bào)；

（7）調(diào)查組研究討論；

（8）形成事故調(diào)查匯報(bào)；

（9）報(bào)批。

二、某企業(yè)為小型貨車生產(chǎn)廠，地處我國(guó)華北地區(qū)，年產(chǎn)小型貨車5萬(wàn)輛，既有職工1100余

人。

廠區(qū)重要建筑物有沖壓車間、裝焊車間、涂裝車間、扳金車間、裝配車間、外協(xié)配套倉(cāng)

庫(kù)、半成品庫(kù)和辦公樓。

沖壓車間設(shè)有三條沖壓生產(chǎn)線。庫(kù)房和車間使用6臺(tái)5噸單梁橋式起重機(jī)吊裝原材料,

裝配生產(chǎn)線上設(shè)置多臺(tái)地面操作式單梁電動(dòng)葫蘆和多臺(tái)小噸位日勺平衡式起重機(jī)，在汽車板材

沖壓生產(chǎn)線上設(shè)置4臺(tái)大噸位橋式起重機(jī)。

車身涂裝工藝采用三涂層三烘干日勺涂裝，涂裝運(yùn)送采用自動(dòng)化運(yùn)送方式。漆前表面處理

和電泳采用懸掛運(yùn)送方式，中層涂層和面漆涂裝線采用地面運(yùn)送方式。生產(chǎn)線設(shè)中央控制室

監(jiān)控設(shè)備運(yùn)行狀況。噴漆室采用上送風(fēng)、下排風(fēng)的通風(fēng)方式。噴漆室外附設(shè)有調(diào)漆室。

整車總裝配采用強(qiáng)制流水裝配線。

車身裝焊線焊線機(jī)選用懸掛點(diǎn)焊機(jī)、固定焊機(jī)、二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊機(jī)等。車身裝焊工

藝重要設(shè)備包括各類焊機(jī)、夾具、檢具、車身總成調(diào)整線和輸送設(shè)備。

車架裝焊機(jī)采用胎具集中裝配原則、組合件和小型部件預(yù)先裝焊好與其他零件一起進(jìn)入

總裝胎具焊接線。焊接措施采用二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊。裝焊設(shè)備重要包括焊機(jī)、總成焊接胎

具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及輸送系統(tǒng)設(shè)備等。

裝焊車間通風(fēng)系統(tǒng)良好。

該企業(yè)采用無(wú)軌運(yùn)送，全廠原材料、配套件、成品和燃料等的運(yùn)送采用汽車運(yùn)送，廠內(nèi)

半成品運(yùn)送以*車運(yùn)送為主，全廠既有小客車8輛，貨車16輛，*車15輛。廠區(qū)道路采用環(huán)

形布局，主干道寬度8米，轉(zhuǎn)彎半徑不小于9米，次干道寬度5米、轉(zhuǎn)彎半徑不小于6米，

廠區(qū)重要道路兩側(cè)進(jìn)行了綠化、種植有草坪、灌木、松樹(shù)和楊樹(shù)。

該企業(yè)重要公用和輔助設(shè)施有變電站、鍋爐房和空壓站、變配電壓等級(jí)為35KW,內(nèi)設(shè)

5臺(tái)變壓器，總裝機(jī)容量為3900KVA,廠區(qū)高、低壓供電系統(tǒng)均采用電纜放射式直埋或電纜

溝敷式，廠區(qū)道路設(shè)路燈照明。鍋爐房?jī)?nèi)設(shè)3臺(tái)4T/H燃煤爐，為廠區(qū)生產(chǎn)和生?產(chǎn)和生活提

供蒸汽?？諌赫景惭b有4臺(tái)容量為20M3/MIN的空氣壓縮機(jī)，為全廠生產(chǎn)提供壓縮空氣。

某日，沖壓車間進(jìn)行起重機(jī)吊裝板材作業(yè)，工人甲、乙掛上吊鉤后，示意天車司機(jī)開(kāi)始

起吊。伴隨板材漸漸升起，工人甲發(fā)現(xiàn)板材傾料，與工人乙商議與否需要停車調(diào)整，工人乙

說(shuō)：“不必停車，我扶著就行工作業(yè)場(chǎng)所地面物品擺放雜亂，工人乙手扶板材側(cè)身而行，被

腳下物品絆倒，板材隨之傾鐘、脫鉤砸在工人乙身上，導(dǎo)致工人乙死亡。

根據(jù)上述事故案例回答問(wèn)題：

1、按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》原則，辨識(shí)出該企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中引起事故的重要危險(xiǎn)

原因，并指出所辨識(shí)出的危險(xiǎn)原因存在于哪些設(shè)備、設(shè)施或場(chǎng)所。

2、闡明該事故調(diào)查取證中應(yīng)當(dāng)獲得哪些重要資料和證據(jù)。

這道題很長(zhǎng)，問(wèn)題比較簡(jiǎn)樸。不過(guò)我們首先要弄清晰什么是危險(xiǎn)原因和它口勺定義。以及

危險(xiǎn)、危害原因的辨識(shí)基本知識(shí)和方式措施。

第一，要回答按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》原則，指出該企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中也許引起事

故的重要危險(xiǎn)原因。

題目給定的沖壓、裝焊、涂裝、板金、裝配共5個(gè)車間，外協(xié)配套、半成品2個(gè)庫(kù)，都

存在危險(xiǎn)原因。

沖壓車間危險(xiǎn)原因有物體打擊、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、高處墜落。

涂裝車間危險(xiǎn)原因有觸電、火災(zāi)、化學(xué)性爆炸、中毒和窒息。

裝配車間危險(xiǎn)原因有物體打擊、車輛傷害、觸電。

裝焊車間危險(xiǎn)原因有物體打擊、車輛傷害、觸電、火災(zāi)、化學(xué)性爆炸、中毒和窒息。

板金車間和外協(xié)配套、半成品2個(gè)庫(kù)沒(méi)詳細(xì)簡(jiǎn)介可不回答。

此外，配電站危險(xiǎn)原因有觸電。鍋爐房和空壓站危險(xiǎn)原因有觸電、物理性爆炸。

危險(xiǎn)設(shè)備場(chǎng)所已述，設(shè)備、設(shè)施重要有起重機(jī)械、焊機(jī)等器具、輸送設(shè)備、沖壓設(shè)備、

車輛（包括*車）、鍋爐、空壓機(jī)、電纜等。

第二，事故調(diào)查取證中應(yīng)搜集的資料和證據(jù)。

1、國(guó)家現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)；

2、企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度（包括吊裝工人的作業(yè)規(guī)程、物堆放規(guī)定等）；

3、崗位安全生產(chǎn)工作日勺責(zé)任制；

4、職工的安全培訓(xùn)教育記錄（包括超重司機(jī)的持證上崗狀況和證件）；

5、起重機(jī)日勺維修、保養(yǎng)、檢測(cè)記錄及有關(guān)證件；

6、企業(yè)安全管理的檢查記錄；

7、有關(guān)人員（工人甲、起重機(jī)司機(jī)、安全管理人員、企業(yè)主管安全日勺負(fù)責(zé)人、監(jiān)督執(zhí)法

人員）的）談話記錄和證詞；

8、安全監(jiān)督管理執(zhí)法部門日勺檢查記錄；

9、企業(yè)“二同步”審查、安全評(píng)價(jià)記錄和許可證照等0

三、某花炮廠屬私營(yíng)企業(yè)，重要產(chǎn)品有鞭炮和煙花，在全省煙花爆竹企業(yè)專題整改期間，該

廠從2023年12月開(kāi)始停產(chǎn)整頓，至2023年4月整頓完畢，經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T批復(fù)，同意該廠

恢復(fù)生產(chǎn)，并與當(dāng)?shù)卣灦税踩a(chǎn)責(zé)任書(shū)。

2023年4月，該廠修建用來(lái)搬運(yùn)原料日勺卷?yè)P(yáng)機(jī)提高系統(tǒng)，卷?yè)P(yáng)機(jī)提高鐘長(zhǎng)約6（）米，垂

直高度30多米，上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場(chǎng)，操作平臺(tái)設(shè)在上工區(qū)，卷?yè)P(yáng)機(jī)于

2023年10月初建成投入使用。該廠委托安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)，安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)明確

指出自制日勺卷?yè)P(yáng)機(jī)不能使用，如要使用須經(jīng)有關(guān)部門檢查鑒定合格。當(dāng)?shù)毓膊块T在2002年

11月1日對(duì)該廠檢查中，尤其指出卷?yè)P(yáng)機(jī)不得用于運(yùn)送藥料，并提出書(shū)面整改意見(jiàn)。法人代

表A當(dāng)場(chǎng)表達(dá)，不采用機(jī)械方式搬運(yùn)黑火藥，卷?yè)P(yáng)機(jī)只是用來(lái)搬運(yùn)輔助材料，決不運(yùn)載帶藥

原料和人，廠里也制定了制度并告知全廠職工，違者罰款。A還以書(shū)面形式向公安部門作出

保證，決不會(huì)用卷?yè)P(yáng)機(jī)來(lái)搬運(yùn)黑火藥和人。但實(shí)際上，自2023年10月份以來(lái)，該廠曾經(jīng)多

次運(yùn)用卷?yè)P(yáng)機(jī)來(lái)搬運(yùn)過(guò)黑火藥，A對(duì)此視而不見(jiàn)。

2003年2月22日，廠安全負(fù)責(zé)人B前去某市購(gòu)置黑火藥和煙花材料，當(dāng)日在該市租用

了2輛5噸解放牌貨車。23日上午，一輛車載4噸黑火藥和1噸高氯酸鉀，另一輛裝載約7

噸的煙花材料。B負(fù)責(zé)押運(yùn)。車抵達(dá)后，根據(jù)副廠長(zhǎng)C日勺指示，B指揮司機(jī)將第一輛車先行

開(kāi)全卷?yè)P(yáng)機(jī)下工區(qū)，副廠長(zhǎng)C指派3名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷

揚(yáng)機(jī)日勺吊藍(lán)提高到上工區(qū)。為加緊搬運(yùn)速度，C又去找?guī)纵v手推車來(lái)運(yùn)送，當(dāng)日值班管理人

員D也分別指派9名工人到卷?yè)P(yáng)機(jī)上工區(qū)去搬運(yùn)。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)IftD操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，2名工人

在旁負(fù)責(zé)卸貨，其他7名工人用2輛手推車將貨品搬運(yùn)入庫(kù)。卷?yè)P(yáng)機(jī)前兩次提高上來(lái)的是高

氯酸鉀，在提高期間，卷?yè)P(yáng)機(jī)曾發(fā)生吊籃下滑H勺故障。笫三次提高黑火藥時(shí)，因提高過(guò)卷、

鋼絲繩忽然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致8人死亡，2人重傷、20人

輕傷。

根據(jù)上述事故案例回答問(wèn)題：

1、請(qǐng)確定這起事故的性質(zhì)，并闡明理由。

2、請(qǐng)分析這起事故的原因。

3、寫(xiě)出有關(guān)負(fù)責(zé)人的錯(cuò)誤事實(shí)。

4、請(qǐng)根據(jù)這起事故的特點(diǎn)，提出整改（防備）措施。

根據(jù)題目交代的情節(jié)，規(guī)定回答4個(gè)問(wèn)題。

首先，這起事故是一起責(zé)任事故。其理由可見(jiàn)事故原因的分析。

第二，對(duì)事故的原因日勺分析?？煞譃槭鹿嗜丈字苯釉蚝烷g接原因。

直接原因：重要企業(yè)采用未經(jīng)專業(yè)檢測(cè)檢查機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格日勺自制日勺卷?yè)P(yáng)機(jī)，私自提高煙

花爆竹藥料和物。值班管理人員D未經(jīng)培訓(xùn)，無(wú)證作業(yè)，違法違規(guī)操作卷?yè)P(yáng)機(jī)提高高氯酸鉀

和黑火藥。并在提高運(yùn)行過(guò)程中已發(fā)生了二次用籃下滑的故障后，沒(méi)有及時(shí)采用檢查、修理、

停運(yùn)等措施，而是繼續(xù)冒險(xiǎn)蠻干，違法違章操作，導(dǎo)致了事故日勺發(fā)生。

事故日勺間接原因：

一是企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第二十九條“安全設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、

維修、改造和報(bào)廢，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)標(biāo)或者行業(yè)原則。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行常常性

維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽

字邛勺規(guī)定，在卷?yè)P(yáng)機(jī)安全設(shè)備H勺設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修6個(gè)環(huán)節(jié)均沒(méi)有嚴(yán)格

依法履行自己H勺職責(zé)；

二是安全管理混亂，制度虛設(shè)。在公安部門檢查下達(dá)書(shū)面整改意見(jiàn)后，法人代表A作出

書(shū)面承諾，制定了制度，不過(guò)未能履行承諾和遵守規(guī)章制度，三違現(xiàn)象嚴(yán)重；

三是未能按照《安全生產(chǎn)法》第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有

關(guān)規(guī)定經(jīng)專門日勺安全作業(yè)培訓(xùn)，獲得特種作業(yè)操作資格證書(shū)，方可上鹵作業(yè)''的規(guī)定，未履行

企業(yè)特種作業(yè)人員持證上崗制度；

四是職工安全意識(shí)低，素質(zhì)差。企業(yè)日勺制度已告知全廠職工，卷?yè)P(yáng)機(jī)決不運(yùn)載藥料和人，

在事故當(dāng)日20多名職T對(duì)企即勺違法違規(guī)行為和事故彳于兆無(wú)一人制K或者提出異議.

五是安全監(jiān)督執(zhí)法的公安部門未能對(duì)的履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)提出的，自制卷

揚(yáng)機(jī)必須通過(guò)有關(guān)部門檢查鑒定合格，方可作用的提議，在企業(yè)作出書(shū)面保證不采用機(jī)械方

式搬運(yùn)藥料和人的承諾后，承認(rèn)了企業(yè)違規(guī)行為。

第三，事故有關(guān)負(fù)責(zé)人的問(wèn)題。

1、企業(yè)法人代表A.A是企業(yè)安全生產(chǎn)的第一負(fù)責(zé)人，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不貫徹，管理

混亂，尤其是對(duì)卷?yè)P(yáng)機(jī)的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修，特種作業(yè)人員的培訓(xùn)沒(méi)有

按照法律法規(guī)日勺規(guī)定規(guī)定去做，嚴(yán)重違反了國(guó)家法律法規(guī)和技術(shù)原則，對(duì)這起事故負(fù)有重要

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2、廠方安全負(fù)責(zé)人B.主管企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理混亂，沒(méi)有聽(tīng)

取安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的提議，不向法人代表A提出提議，企業(yè)習(xí)慣性違法違規(guī)視而不見(jiàn)，制止不

力，工作失職，對(duì)這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3、副廠長(zhǎng)C.違法違規(guī)指揮司機(jī)將車開(kāi)至卷?yè)P(yáng)機(jī)下工，指派工人違章作業(yè)，將車上的高

氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷?yè)P(yáng)機(jī)的吊籃提高到上工區(qū)，對(duì)這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4、值班管理人員B.違法違規(guī)無(wú)證作業(yè)，發(fā)現(xiàn)事故征兆沒(méi)有及時(shí)采用措施