免疫治療的研究及應用課件第四講腫瘤免疫治療的臨床應用進展2

免疫治療的研究及應用程宏第四講腫瘤免疫治療的臨床應用進展2漫畫解讀2018諾貝爾生理醫(yī)學獎2018年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎得主：美國免疫學家詹姆斯·艾利森（James

P

Alison）和日本免疫學家本庶佑（Tasuku

Honjo）福建醫(yī)科大學校友陳列平擦肩而過華人科學家、美國耶魯大學醫(yī)學院免疫學教授陳列平發(fā)現(xiàn)了PD-L1抗體在癌癥治療上的作用并將其推至臨床。業(yè)內專家評論，陳列平奠定了腫瘤免疫調節(jié)分子領域的半壁江山，這樣的一個人卻與“諾獎”擦肩而過，讓本屆諾貝爾獎的掌聲中夾雜著幾分唏噓。一、免疫治療在胃癌治療中的進展胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，我國是胃癌發(fā)病率和死亡率均較高的國家。對于晚期胃癌，免疫治療是一種新興的治療方法，其有望突破傳統(tǒng)治療方法的局限性，為癌癥的治療提供新方案。目前，胃癌的免疫治療方法包括非特異性免疫增強劑、細胞因子、免疫細胞的過繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體治療等。1.非特異性免疫增強劑鏈球菌制劑(OK-432)、香菇多糖等可以促進單核細胞的增殖，增強T淋巴細胞的活性、增強自然殺傷細胞的活性，并且可以促進多種細胞因子的釋放。OK-432是一種常用的非特異性免疫增強劑，可以對Ⅲ期胃癌的患者起到一定的延長生存期的作用。有研究表明，通過刺激多種細胞因子的釋放、增加免疫系統(tǒng)對自體細胞的毒性作用，可提高ⅢA、ⅢB期胃腺癌患者的5年、10年生存率。同時，OK-432與對照組相比，總生存期存在顯著性差異，且能夠降低13%的3年死亡率。舉例：臨床應用香菇多糖聯(lián)合化療對老年胃癌患者血清IL-2、IL-6

及免疫功能的影響.

中國老年學雜志.

2018,38(4):

1609-1612.2.細胞因子免疫治療中，臨床常用的細胞因子包括腫瘤壞死因子(TNF)、集落刺激因子(CSF)、干擾素(IFN)和白介素(IL)等。細胞因子免疫治療腫瘤過程中，長時間低劑量給藥療效較好，短期內療效并不明顯但療效較持久，不良反應小且持續(xù)時間短，局部應用細胞因子較全身應用不良反應更小。細胞因子免疫治療聯(lián)合其他方案治療腫瘤療效更佳。因此，有研究將胃癌的標準治療原則推薦為早發(fā)現(xiàn)+根治性手術切除+細胞因子治療或化療，尤其適用于胃癌Ⅲ期患者。Cesana等采用IL-2肌肉注射劑量為10萬IU/kg，治療胃癌根治術后及術后輔助化療后的患者，有明顯的效果。Peritumoral

lymphocytic

infiltrations3.免疫細胞的過繼治療TILs目前已經用于胃癌的免疫治療，與單獨化療相比，應用腫瘤相關性淋巴細胞的過繼細胞治療聯(lián)合化療能夠延長胃癌患者的生存期。Kono等對44例晚期胃癌患者不同治療方案的統(tǒng)計結果顯示，使用化療聯(lián)合免疫細胞過繼治療的患者總生存率得到改善。另一些研究探索了自體自然殺傷細胞、細胞因子誘導的殺傷細胞和γδT細胞等過繼細胞免疫治療在胃癌中的價值，認為過繼細胞治療聯(lián)合化療產生的不良反應可耐受、可以改善胃癌患者的生存質量并延長生存時間。有研究表明，CIK聯(lián)合化療組與單純化療組對照，治療術后的胃癌患者，目標人群的5年生存率、總生存期和無進展生存期均得到了提高和延長。舉例：臨床應用經人淋巴細胞分離液密度梯度離心獲得外周血單個核細胞，用磷酸鹽緩沖溶液進行2次洗滌，并收集懸浮細胞，用無血清培養(yǎng)液調整細胞濃度至1-2×106/ml；加入1,000

U/ml

的重組人IFN-

培養(yǎng)；24h后加入50ng/ml

的CD3單克隆抗體和300U/ml

的重組人IL-2，刺激CIK

細胞的生長和增殖；加入含重組人GM-CSF

500-1,000U/ml和重組人IL-4

500U/ml的無血清培養(yǎng)液，37℃，5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，誘導單核細胞向DC細胞分化；每3d半量換液一次，并補足細胞因子；

在培養(yǎng)的第5d，加入獲得的腫瘤抗原50

mg/ml，對DC進行抗原負載。DC-CIK細胞免疫治療胃癌的臨床療效及預后評價.

臨床醫(yī)藥文獻雜志.

2018,

5(40):

49.舉例：臨床應用DC

－

CIK

免疫治療聯(lián)合化療對晚期胃癌的效果及對Nrf2、ARE

蛋白表達水平的影響.

臨床和實驗醫(yī)學雜志.

2018,17(8):1627-1630.4.腫瘤疫苗目前已經發(fā)現(xiàn)多種腫瘤特異的抗原，包括胃癌中黑色素瘤相關抗原3(MAGE-3)、人表皮生長因子受體2(HER-2)均被認為是腫瘤相關性抗原，也是免疫治療較好的靶點。HER2/DC

疫苗可用于HER-2

過表達胃癌的治療，有研究發(fā)現(xiàn)，9例不可切除或復發(fā)HER2陽性胃癌患者，經過HER2/DC疫苗治療后，1例患者出現(xiàn)了部分臨床緩解同時伴腫瘤標志物(CA19-9、CEA)下降，1例患者出現(xiàn)了3個月的疾病穩(wěn)定期。胃癌腫瘤免疫治療的靶點蛋白還包括血管內皮生長因子受體(VEGFR)。VEGFR1和VEGFR2多肽疫苗聯(lián)合標準化療治療晚期胃癌患者的研究中55%的患者出現(xiàn)部分緩解，兩個周期后的疾病控制率為100%，中位進展時間為9.6個月，中位總生存期為14.2個月，且聯(lián)合治療的耐受性較好。這提示腫瘤疫苗聯(lián)合標準化療也許是治療晚期腫瘤的一種較有前途的策略。5.單克隆抗體治療胃癌常見的靶向治療藥物有多種，其中針對HER-2的靶向藥曲妥珠單抗是第一個胃癌標準治療方案中的單克隆抗體藥物。在ToGA試驗中，曲妥珠單抗聯(lián)合化療組患者的總生存期要明顯要優(yōu)于對照組。曲妥珠單抗相關的一線治療HERBIS-1研究中，56例患者的中位總生存期、無進展生存期、疾病進展時間分別為16.0個月、7.8個月、5.7個月，這顯示了曲妥珠單抗聯(lián)合SP（替吉奧加順鉑）方案在HER-2陽性轉移性胃癌治療中的良好效果。同樣有效的聯(lián)合方案還有曲妥珠單抗聯(lián)合XELOX(奧沙利鉑加卡培他濱)。在胃癌的二線治療中，曲妥珠單抗仍然顯示出了一定的療效。舉例：臨床應用6.免疫檢查點抑制劑治療nivolumab是一種抗PD-1的全人源化IgG4單克隆抗體，在胃癌的研究中，一項評估nivolumab單藥和nivolumab聯(lián)合ipilimumab治療在進展期或轉移性實體瘤中的療效及安全性的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗正在進行中PD-L1是PD-1的配體，目前已有不少針對PD-L1研發(fā)的靶向藥，如avelumab和MEDI4736，相關的臨床試驗也在進行中。tremelimumab是一種全人源化的抗CTLA-4單克隆IgG2抗體，一項Ⅱ期臨床試驗表明整體療效不佳，但在某些特殊類型的患者中可能取得理想而持久的療效。ipilimumab

是另一種抗CTLA-4

的全人源化IgG2抗體，目前臨床試驗也在進行中。二、免疫治療在晚期大腸癌治療中的進展我國大腸癌(

包含結腸癌及直腸癌)

發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中均居前5

位,并呈逐年快速上升態(tài)勢。目前針對大腸癌的臨床治療，除了標準治療以外也會考慮采用免疫治療。1.結直腸癌肝轉移患者肝轉移灶切除術后免疫學分級中山大學腫瘤防治中心一項回顧性研究納入247例行肝轉移灶切除術的結直腸癌肝轉移患者,采用免疫組織化學染色檢測肝轉移灶腫瘤中央和癌旁的CD3+和CD8+T

淋巴細胞數(shù)目和密度,對肝轉移灶行免疫學分級。其結果顯示:免疫學分級為0

~

1、2、3

~

4級患者中位無復發(fā)生存時間分別為7.

6、12.

2、21.

4

個月,中位總體生存時間分別為25.

3、38.

3

個月、尚未達到，差異均有顯著性。因此,肝轉移灶免疫學分級適合預測行肝轉移灶切除術后患者預后,且在預測長期生存方面優(yōu)于傳統(tǒng)臨床風險評分體系。2.PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療晚期大腸癌PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑對晚期結直腸癌的治療療效不斷得到各項臨床試驗的證實,其中Pembrolizumab

及Nivolumab

已成為NCCN

指南推薦對于錯配修復基因缺失/高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定的晚期結直腸癌患者標準治療失敗后的二線或三線治療。2017年5月23日,FDA

加速批準了Pembrolizumab

治療不可切除或伴有轉移、既往治療失敗的MSI-H/dMMR

實體瘤,包括氟尿嘧啶、奧沙利鉑及伊立替康方案治療失敗的MSI-H/dMMR結直腸癌。三、免疫治療在胰腺癌治療中的進展近些年胰腺癌已成為最致命的惡性腫瘤之一。統(tǒng)計顯示，2015年我國約79400人死于胰腺癌，居惡性腫瘤死亡第5位。胰腺癌細胞對傳統(tǒng)放化療不敏感，因此，急需探索新的治療方法。目前胰腺癌的免疫治療主要集中在以下5個方面：檢查點抑制劑、疫苗、過繼T細胞、單克隆抗體和細胞因子等。1.免疫檢查點抑制劑（1）抗CTLA-4單抗的治療2010年一項Ipilimumab單臂II期試驗中，27例局部進展或轉移的胰腺癌患者接受Ipilimumab治療，2周期后復查沒有患者出現(xiàn)病情緩解。但其中一位患者在繼續(xù)用原方案治療1周期后疾病出現(xiàn)延遲性的部分緩解。這項陰性試驗提示，抗CTLA-4單抗的治療，或許結合其他治療，能夠對疾病有效。27例患者在治療過程中，1例患者出現(xiàn)難治性腸炎，1例出現(xiàn)嗜睡等神經系統(tǒng)癥狀，激素沖擊治療好轉，另1例患者出現(xiàn)垂體炎癥，激素替代治療得到控制。1.免疫檢查點抑制劑（2）抗PD-1及PD-L1單抗的治療一項關于抗PD-L1單抗的I期試驗在包括14例胰腺癌在內及其他惡性腫瘤共207例患者的試驗中，未觀察到胰腺癌客觀緩解的患者，39%患者出現(xiàn)藥物相關性不良反應與免疫因素相關，包括皮疹、甲狀腺功能減退、肝炎、結節(jié)病、糖尿病、重癥肌無力等，主要在1~2級，停藥即可緩解。激素治療只在3~4級不良反應出現(xiàn)時使用。與Ipilimumab的陰性結果類似，提示胰腺癌單用免疫檢查點抑制劑治療療效不佳。另有研究分析對于抗PD-1單抗藥物的敏感性，與腫瘤患者體內PD-L1的表達量有關，PD-L1作為腫瘤標記物的可行性還需進一步研究PD-L1。關于Nivolumab和Pembrolizumab以及其他抗CTLA-4抗體聯(lián)合其他治療方法（包括疫苗或者化療等）的一些新的試驗正在進行。2.疫苗腫瘤可以使得體內免疫系統(tǒng)監(jiān)視和識別能力下降，使得腫瘤細胞逃逸免疫清除。疫苗是利用特定抗原為靶點，特異性激活Ｔ細胞，加強免疫防御，

提高對逃逸免疫監(jiān)視的腫瘤細胞的識別和防御能力。對于胰腺癌，疫苗治療是目前極具潛力的治療方法之一。一些疫苗已經應用于胰腺癌中進行試驗：靶向Kras、MUC-1/CEA、WT1、熱休克蛋白、多肽疫苗，以及VEGFR-2等。最鼓舞人心的結果包括全細胞疫苗、ＤＣ疫苗、多肽疫苗、同種異體的粒細胞集落刺激因子和端粒酶多肽疫苗。2.疫苗(1)全腫瘤細胞疫苗Algenpantucel-L：是來源于兩名胰腺導管腺癌患者的細胞株(HAPa-1、HAPa-2)的同種異體胰腺癌疫苗，通過逆轉錄病毒轉錄鼠的α-半乳糖基因，因此可以表達α-半乳糖基抗原表位?？功?半乳糖基抗體和α-半乳糖基抗原表位結合引發(fā)對于Algenpantucel-L細胞的抗體依賴性的細胞毒性反應和隨后而來的超急性同種異體排斥反應。有研究報道，應用Algenpantucel-L聯(lián)合放化療治療胰腺癌術后患者，可獲得86%的一年生存率。2.疫苗(2)GM-CSF集落刺激因子疫苗(GVAX)粒-巨細胞集落刺激因子是最能刺激抗腫瘤活性的細胞因子，通過腺病毒載體將該基因導入相應的腫瘤細胞，照射使其喪失分裂能力，成為僅保留分泌GM-CSF功能的腫瘤疫苗，即GVAX腫瘤疫苗。Lutz等一項單中心II期試驗，對于60例術后胰腺癌患者給予集落刺激因子疫苗聯(lián)合5-FU為基礎的放化療，中位無病生存期為17.3個月，中位總生存時間達到24.8個月，

且在接受治療的HLA-A1、HLA-A2陽性患者中，間皮素介導的特異CD8+T細胞數(shù)量與免疫治療后無病生存期呈正相關。Dung等的一項最新研究，轉移性胰腺癌患者接受環(huán)磷酰胺聯(lián)合GVAX、序貫CRS-207李斯特菌治療可延長總生存期，表明GVAX/CRS-207用于胰腺癌的治療將會和PD-1單抗一樣有前景。2.疫苗(3)端粒酶多肽疫苗包括GV1001在內的很多端粒酶催化亞基肽段疫苗被成功研發(fā)。在一項關于GV1001聯(lián)合GM-CSF用于不可切除胰腺癌患者的I/II期臨床試驗中，給予GV1001

60nmol(112mg)劑量組的患者，中位總生存期達到8.6個月，1年生存率25%。GV1001已經用于III期試驗。GV1001聯(lián)合GM-CSF同時或序貫注射，對照吉西他濱單藥給予局部/轉移胰腺癌患者，顯示吉西他濱聯(lián)合GV1001較吉西他濱單藥，并沒有提高總生存時間。端粒酶疫苗若想獲得更好的臨床獲益，需要更多新的研究。四、免疫治療在膀胱癌治療中的進展免疫細胞治療是指把病人的細胞從血里面分離出