支氣管哮喘診治指南

支氣管哮喘的定義

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第2頁/共50頁支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；(2)支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15％以上，且FEV1增加絕對值>200m1]；(3)最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。第3頁/共50頁支氣管哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為三個期。1.急性發(fā)作期：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。2.慢性持續(xù)期：無急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi),每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）。3.緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。第4頁/共50頁支氣管哮喘的病情嚴(yán)重程度分級哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分。1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療患者。根據(jù)癥狀頻度、夜間哮喘頻度、對活動和睡眠影響、肺功能的影響等方面來判斷。(見表1)2、治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：當(dāng)患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級則應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和目前每日治療方案的級別綜合判斷。(見表2)3、哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級。(見表3)第5頁/共50頁表1治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級支氣管哮喘的病情嚴(yán)重程度分級第6頁/共50頁支氣管哮喘的病情嚴(yán)重程度分級表2治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級第7頁/共50頁支氣管哮喘的病情嚴(yán)重程度分級表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級第8頁/共50頁

哮喘治療藥物根據(jù)作用機制可分為具有抗炎作用和癥狀緩解作用兩大類，某些藥物兼有以上兩種作用。常用藥用共分六類:常用藥物的介紹糖皮質(zhì)激素β2受體激動劑其它治療哮喘藥物白三烯調(diào)節(jié)劑茶堿抗膽堿能藥物第9頁/共50頁常用藥物的介紹--糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。其主要的作用機制包括: 1.干擾花生四烯酸代謝; 2.減少白三烯和前列腺素的合成；

3.抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；

4.抑制細(xì)胞因子的合成；

5.減少微血管滲漏；

6.增加細(xì)胞膜上β2受體的合成等。第10頁/共50頁常用藥物的介紹--糖皮質(zhì)激素第11頁/共50頁常用藥物的介紹--糖皮質(zhì)激素吸入給藥優(yōu)點:

這類藥物局部抗炎作用強；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少；通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。

吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。第12頁/共50頁常用藥物的介紹--糖皮質(zhì)激素吸入給藥不良反應(yīng):

口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部、選用干粉吸入劑或加用儲霧罐可減少上述不良反應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素后的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。目前上市的藥物中丙酸替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少。第13頁/共50頁常用藥物的介紹--糖皮質(zhì)激素吸入給藥劑型:(1)氣霧劑：目前臨床上常用的糖皮質(zhì)激素有3種(二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松)。其劑量高低和互換關(guān)系(見表4)。(2)干粉吸入劑：包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑等。一般而言，使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。糖皮質(zhì)激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能奏效。(3)溶液：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高、起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時的治療。第14頁/共50頁常用藥物的介紹--糖皮質(zhì)激素表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系第15頁/共50頁常用藥物的介紹--糖皮質(zhì)激素口服給藥急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（4級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素，以防止病情惡化。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強龍等。對于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘，可采用每日或隔日清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對腦垂體一腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好≤10mg／d。對于伴有結(jié)核病、寄生感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)慎重，并應(yīng)密切隨訪。第16頁/共50頁常用藥物的介紹--糖皮質(zhì)激素靜脈用藥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松(400-1000mg/d)或甲基潑尼松龍(80-160mg/d)。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期(3~5天)內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。地塞米松抗炎作用較強，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體一腎上腺軸的抑制時間長，故應(yīng)盡量避免使用或短時間使用。第17頁/共50頁常用藥物的介紹--β2受體激動劑作用機制:

它是通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的β2受體的興奮，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。分類:種類較多，可分為短效（作用維持4-6h）和長效（維持12h）β2受體激動劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（半小時起效）兩種。(見表5)第18頁/共50頁常用藥物的介紹--β2受體激動劑表5吸入β2受體激動劑的分類第19頁/共50頁常用藥物的介紹--β2受體激動劑

短效β2受體激動劑

常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。

(1)吸入：可供吸入的短效β2受體激動劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液(全樂寧)等。這類藥物松馳氣道平滑肌作用強、通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時，是緩解輕～中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘的預(yù)防。如沙丁胺醇每次吸入100～200ug或特布他林250-500ug，必要時每20min重復(fù)1次，1h后療效不滿意者，應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去看急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等嚴(yán)重不良反應(yīng)。經(jīng)壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效β2受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅溶液及其復(fù)方制劑)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕～重度哮喘發(fā)作。第20頁/共50頁常用藥物的介紹--β2受體激動劑短效β2受體激動劑

(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。用法：如沙丁胺醇片2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次，丙卡特羅25~50ug,每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達(dá)8~12h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘的預(yù)防和治療。長期、單一應(yīng)用β2受體激動劑可造成細(xì)胞膜β2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。

(3)注射：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，已較少使用。第21頁/共50頁常用藥物的介紹--β2受體激動劑長效β2受體激動劑 這類β2受體激動劑的分子結(jié)構(gòu)中具有較長的側(cè)鏈，因此具有較強的脂溶性和對β2受體較高的選擇性。其舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。 目前在我國上市的吸入型長效β2受體激動劑有2種。

(1)沙美特羅：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上。推薦劑量50ug，每天2次吸入。

(2)福莫特羅：經(jīng)都保裝置給藥，給藥后3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4.5～9ug，每天2次吸入。 吸入長效β2受體激動劑適用于支氣管哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。第22頁/共50頁常用藥物的介紹--β2受體激動劑

近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2

受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)，尤適合中～重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。第23頁/共50頁常用藥物的介紹--茶堿

茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg?？兀ň彛┽屝筒鑹A口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。但本品與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時易于誘發(fā)心律失常，應(yīng)慎用，并適當(dāng)減少劑量。第24頁/共50頁常用藥物的介紹--茶堿 2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射速度不宜超過0.25mg／kg.min）或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個體差異，易于引起心律失常，血壓下降，甚至死亡，故應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度應(yīng)在6～15mg／L。 影響氨茶堿代謝的因素較多（如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物），應(yīng)引起臨床醫(yī)師們的重視，并酌情調(diào)整劑量。 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿(喘定)的作用較弱。第25頁/共50頁常用藥物的介紹--抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。本品有氣霧劑和霧化溶液(愛全樂)兩種劑型。經(jīng)PMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40-80ug，每天3-4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125ug，每天3～4次。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿能藥物，對M3受體具有選擇性抑制作用，僅需每天1次吸入給藥。本品與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。第26頁/共50頁常用藥物的介紹--白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。

1．作用機制：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯（CysLTl）受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運動和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。第27頁/共50頁常用藥物的介紹--白三烯調(diào)節(jié)劑 2．在哮喘治療中的地位：本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。本品服用方便，尤適用于阿司匹林過敏性哮喘和運動性哮喘患者的治療。

3．不良反應(yīng)：本品較為安全。雖然有文獻(xiàn)報告接受這類藥物治療的患者可出現(xiàn)Churg-Strauss綜合征，但其與白三烯調(diào)節(jié)劑的因果關(guān)系尚未肯定，可能與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素劑量的減少有關(guān)。5一脂氧化酶抑制劑可能引起肝臟損害，需監(jiān)測肝功能。

4．用法與劑量：口服給藥。扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特l0mg，每天1次。異丁司特10mg，每天2次。第28頁/共50頁常用藥物的介紹--其它治療哮喘藥物

1．色甘酸鈉和奈多羅米鈉（nedocromilsodium）：色甘酸鈉和奈多羅米鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，可抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞中炎癥介質(zhì)的釋放，并可選擇性抑制巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞介質(zhì)的釋放。這類藥物適用于輕度持續(xù)哮喘的長期治療，可預(yù)防變應(yīng)原、運動、干冷空氣和SO2等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕哮喘癥狀和病情加重。吸入這類藥物后的不良反應(yīng)很少。第29頁/共50頁常用藥物的介紹--其它治療哮喘藥物

2．抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，其在支氣管哮喘治療中的作用較弱。可用于伴有過敏性鼻炎的哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)避免使用。

3．其它口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特、瑞吡司特等可應(yīng)用于輕～中度哮喘的治療。主要不良反應(yīng)是嗜睡。第30頁/共50頁常用藥物的介紹--其它治療哮喘藥物

4．可能減少口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。

5．變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）：該療法通過皮下或舌下給予常見吸入變應(yīng)原提取液（如螨、貓毛、豚草等），可減輕哮喘癥狀和氣道高反應(yīng)性。但對其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化工作也有待加強。哮喘患者應(yīng)用此療法期間應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。

6．中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。第31頁/共50頁支氣管哮喘的治療治療目標(biāo)哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時段。雖然目前尚無根治辦法，但以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫娇刂?。哮喘治療的目標(biāo)為：

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。

2．防止哮喘的加重。

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

4．保持正常活動（包括運動）的能力。

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限。

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。第32頁/共50頁支氣管哮喘的治療哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。

3．無需因哮喘而急診。

4．最少（或最好不）按需使用氏激動劑。

5．沒有活動(包括運動)限制。

6．PEF晝夜變異率<20％。

7．PEF正?；蚪咏?。

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)。第33頁/共50頁支氣管哮喘的治療長期治療方案的確定哮喘治療方案的選擇基于其在治療人群中的療效及其安全性。藥物治療可以酌情采取不同的給藥途徑，包括吸入、口服和腸道外途徑（皮下、肌肉或靜脈注射）。吸入給藥的主要優(yōu)點是可以將藥物直接送入氣道以提高療效，而避免或使全身不良反應(yīng)減少到最低程度。哮喘治療應(yīng)以患者的嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，并根據(jù)病情控制變化增減（升級或降級）的階梯治療原則選擇治療藥物（表6）。通常達(dá)到哮喘控制并至少維持3個月，可試用降級治療，最終達(dá)到使用最少藥物維持癥狀控制。第34頁/共50頁支氣管哮喘的治療表6哮喘患者長期治療方案的選擇注：*各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效β2激動劑以緩解癥狀，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3～4次；**其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2激動劑、短作用茶堿；***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理。第35頁/共50頁支氣管哮喘的治療急性發(fā)作期治療

哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重性決定其治療方案，表3為根據(jù)檢查時所確定的哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度的制定標(biāo)準(zhǔn)，各類別中的所有特征并不要求齊備。 如果出現(xiàn)下列情況：

(1)患者對起始治療不滿意。

(2)癥狀惡化很快。

(3)患者存在可能發(fā)生死亡的高危因素。應(yīng)按下一個更為嚴(yán)重的級別治療。哮喘急性發(fā)作的住院治療見圖1。第36頁/共50頁第37頁/共50頁支氣管哮喘的治療輔助機械通氣治療重度或危重哮喘發(fā)作時，經(jīng)氧療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素β2激動劑等藥物治療后，病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療。指征：包括神志改變，呼吸肌疲勞，PaCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚或>45mmHg。應(yīng)用：可以先試用鼻（面）罩等非創(chuàng)傷性通氣方式，若無效，則應(yīng)及早插管機械通氣。并加用適當(dāng)呼氣末正壓通氣（PEEP），防止呼吸肌疲勞，減輕氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通氣和動脈血氣，挽救生命?？稍囉迷试S性高碳酸血癥通氣策略。第38頁/共50頁支氣管哮喘診治中的幾點說明1．哮喘患者就診時通常有三種情況：

a.主訴某些與哮喘有關(guān)的癥狀，但沒有經(jīng)過必要的檢查，診斷尚不明確；b.哮喘急性發(fā)作；

c.哮喘經(jīng)過有效治療而處于緩解期。對于第一類患者，醫(yī)生的首要任務(wù)是進(jìn)行胸部X線、肺功能、變應(yīng)原等的系統(tǒng)檢查，以確定診斷，并了解肺功能受損情況和哮喘的嚴(yán)重程度，是否具有特應(yīng)體質(zhì)，主要變應(yīng)原是什么。這些基本病情的了解對患者長期的治療方案的制訂，對病情變化的隨訪都是非常重要的。對于第二類患者首先應(yīng)給予緊急處理，緩解癥狀，改善肺功能，不要勉強進(jìn)行過多的檢查。其它必要的檢查可等癥狀緩解以后進(jìn)行。對于第三類患者可以進(jìn)行全面的診斷性檢查，但重要的是要仔細(xì)分析患者的病情變化，導(dǎo)致病情進(jìn)行性發(fā)展的因素，對各種藥物治療的反應(yīng)，調(diào)整治療方案。第39頁/共50頁支氣管哮喘診治中的幾點說明2．哮喘的治療藥物很多，有多種用藥途徑。大量的研究證明吸入療法（包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥）既有效，而且全身不良反應(yīng)少，因此是首選的用藥途徑。地塞米松和茶堿類藥物不宜用于吸入治療。定量霧化吸入器（MDI）便于攜帶，使用方便，因此在臨床上廣泛使用。但肺功能很差的體弱和重癥患者及幼兒，很難真正把藥吸到下呼吸道，因此療效差。對于這些患者，建議使用儲霧器，使由MDI釋出的藥物暫時懸浮在儲霧器內(nèi)，從容吸入。干粉制劑不含氟利昂，不對氣道產(chǎn)生刺激，也不污染大氣，使用也比較方便。哮喘急性發(fā)作時，或喘息癥狀比較明顯時，通過以壓縮空氣或高流量氧為動力的射流式霧化吸入裝置吸入β2激動劑或合用抗膽堿能藥物，可望得到較快的效果。第40頁/共50頁支氣管哮喘診治中的幾點說明3.PEF晝夜波動率(日內(nèi)波動率)

許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。

1.測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周，后計算每日PEF晝夜波動率。

2.計算方法：PEF晝夜波動率={(日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF)/[1/2(同日內(nèi)最高PEF+最低PEF)]}×100%第41頁/共50頁支氣管哮喘診治中的幾點說明4.支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定)

一、適應(yīng)證受試患者基礎(chǔ)FEV1＜70%預(yù)計值，且無吸入β2激動劑的禁忌證。二、試驗方法受試者先測定基礎(chǔ)FEV1(或PEF)，然后用MDI吸入200～400μgβ2-激動劑(如舒喘靈)，吸入后15分鐘重復(fù)測定FEV1(或PEF)。為保證試驗結(jié)果準(zhǔn)確可靠，在正式試驗前應(yīng)檢查患者吸入技術(shù)是否正確，對于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技術(shù)者醫(yī)生或技術(shù)員應(yīng)親自示范，教會患者正確使用MDI。三、計算方法

FEV1(PEF)改善率={[吸藥后FEV1(PEF)-吸藥前FEV1(或PEF)]/吸藥前FEV1(或PEF)}×100%如改善率≥15%則認(rèn)為試驗陽性四、臨床意義支氣管舒張試驗陽性有助于哮喘的診斷，但結(jié)果陰性則不足以據(jù)此否定哮喘的診斷，尤其是晚期重癥患者或合并慢性支氣管炎的哮喘患者。此外約10%的COPD患者支氣管舒張試驗可為陽性。四、注釋

1.為了充分地了解支氣管哮喘患者氣道阻塞是否真正不可逆，對于吸入β2激動劑支氣管張試驗陰性的患者還可進(jìn)一步進(jìn)行口服強的松試驗，每日20～30mg，連服1周，之后復(fù)測FV1(或PEF)，如1周后改善率≥15%，仍可以認(rèn)為支氣管舒張試驗陽性。

2.對于基礎(chǔ)FEV1過低者，吸藥后FEV1變化判斷應(yīng)附加一條，即吸藥后FEV1增加的絕對值＞200ml，以減少假陽性

3.報告試驗結(jié)要時應(yīng)注明進(jìn)行舒張試驗的具體時間(月、日、時)

第42頁/共50頁支氣管哮喘診治中的幾點說明5.氣道反應(yīng)性測定方法(支氣管激發(fā)試驗)

氣道反應(yīng)性是指氣道對于各種物理、化學(xué)、藥物或生物刺激的收縮反應(yīng)。氣道反應(yīng)增高是支氣管哮喘的重要特征之一，是氣道炎癥的間接反映。絕大多數(shù)哮喘患者氣道反應(yīng)性增高。對于癥狀體征不典型患者，或有可疑哮喘病史，或處于緩解期者，肺功能檢查結(jié)果(FEV1)接近正?；蛘Ｕ撸瑲獾婪磻?yīng)測定可作為除外或確定診斷的有力依據(jù)。連續(xù)觀察有助于判斷觸發(fā)原因、病情發(fā)展和治療效果，對于哮喘的流行病學(xué)研究和平喘藥的療效評定也有重要意義。但是氣道反應(yīng)性增高者并非都是哮喘，需結(jié)合臨床綜合判斷。第43頁/共50頁支氣管哮喘診治中的幾點說明[乙酰甲膽堿、組織胺吸入激發(fā)試驗]一、受試者應(yīng)具備的條件

1.疑為哮喘或哮喘患者受試時癥狀已緩解，無呼吸困難和聽不到哮鳴音。

2.試驗前FEV1≥70%預(yù)計值。

3.停用茶堿類、β2-激動劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時，停止口服糖皮質(zhì)激素48小時，停用抗組織胺藥物48小時。

4.進(jìn)行激發(fā)試驗前須經(jīng)醫(yī)生檢查，心和(或)肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠等不宜進(jìn)行本項試驗。第44頁/共50頁支氣管哮喘診治中的幾點說明二、藥物的稀釋與保存用生理鹽水稀釋磷酸組織胺或氧化乙酰甲膽堿，冰箱中4度保存，可用2周。三、試驗方法 潮氣法1.采用Wright或DevilbissNo646霧化器，壓縮空氣為動力源，50psi,5L/min。2.組織胺(His)或乙酰甲膽堿(MCH)濃度0.03～16mg/ml,倍倍遞增。3.測定步驟：(1)受試者休息15分鐘，先測定FEV1基礎(chǔ)值，測兩次，取其高值。(2)霧化吸入生理鹽水2分鐘，測定FEV1，與基礎(chǔ)值相比降低不到10%，繼續(xù)下一步試驗；降低10%以上者，休息5分鐘再吸入生理鹽水重復(fù)測定FEV1。(3)從最低濃度開始，順次吸入更高濃度的組織胺或乙酰甲膽堿，采用潮氣法呼吸，每一濃度呼吸2分鐘，之后再測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低量≥20%時終止試驗，然后吸入適量支氣管擴張劑。(4)由最末兩次吸入藥物濃度的對數(shù)標(biāo)度求出PC20-FEV1(使FEV1下降20%所需激發(fā)藥物的濃度)的對數(shù)，其反對數(shù)為PC20-FEV1，PC20FEV1＜8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。第45頁/共50頁支氣管哮喘診治中的幾點說明計量法1.采用DevilbissNo40霧化器對氣溶膠排出量加以校準(zhǔn)，每撳平均排出量為0.003