院內(nèi)感染控制與預(yù)防課件

院內(nèi)感染與控制重癥醫(yī)學(xué)科陳蕊12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防醫(yī)院感染傳播過(guò)程（一）何謂醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。（二）.感染鏈

有三個(gè)環(huán)節(jié)，即：感染源傳播途徑易感人群12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防一、感染源1、病人—臨床癥狀期病人，大量病原微生物不斷從感染部位排出，是外源性醫(yī)院感染中主要傳染源2、病原攜帶者—攜帶有致病菌和條件致病菌的病人，工作人員和病人陪人，如乙型肝炎病毒攜帶者、MRSA攜帶者。尤其攜帶有多重耐藥菌株（如MRSA）者，在暴發(fā)感染中起重要作用。3、自身感染源—感染性微生物來(lái)自病人體內(nèi)儲(chǔ)菌庫(kù)，當(dāng)儲(chǔ)菌庫(kù)細(xì)菌在體內(nèi)發(fā)生易位時(shí)即可發(fā)生感染。另外，感染也可來(lái)自存在于身體某局部的潛在病原體的活化，如免疫功能低下病人發(fā)生的單純皰疹。4、環(huán)境儲(chǔ)源—醫(yī)院環(huán)境常有微生物存在。耐干燥菌可在醫(yī)院環(huán)境中存活較久，如金黃色葡萄球菌、腸球菌等。G-菌在潮濕環(huán)境中不僅能存活，還能繁殖。這些菌可通過(guò)直接或間接方式傳播給易感人群。5、動(dòng)物感染源—受感染的動(dòng)物和某些昆蟲(chóng)亦可是醫(yī)院感染的感染源。前者如帶有流行性出血熱病毒的家鼠，后者如帶有瘧原蟲(chóng)的蚊子。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防二、傳播途徑1、接觸傳播—最常見(jiàn)傳播方式之一,分為直接傳播與間接傳播。直接接觸：病人或醫(yī)務(wù)人員直接與感染源接觸而獲得感染。不通過(guò)環(huán)境病人間交往而獲得，如多重耐藥菌株。間接接觸：病原體污染了醫(yī)療設(shè)施如病人用具，再通過(guò)接觸這些物品造成的傳播；多重耐藥菌株（如MRSA）可通過(guò)污染的手直接傳播其他病人也可通過(guò)污染的家具和器械間接在病人間傳播。

2、呼吸道傳播通過(guò)病人所呼出的帶有病原體的飛沫，近距離傳播給其他病人和醫(yī)務(wù)人員，如呼吸道病毒感染。通過(guò)飛沫播散的病原體，可遠(yuǎn)距離傳播，如結(jié)核分枝桿菌。3、消化道傳播，稱糞—口傳播，醫(yī)院中常見(jiàn)有甲型病毒性肝炎感染性腹瀉鼠傷寒沙門菌感染可通過(guò)直接或間接接觸污染物經(jīng)口獲得感染

4、血液/體液傳播血液和血液制品含有病原體，通過(guò)輸血，血制品或與污染血接觸引起病人發(fā)生醫(yī)院感染。如乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，弓形蟲(chóng)及艾滋病病毒等。

5、垂直傳播通過(guò)胎盤屏障產(chǎn)程中新生兒吸入陰道分泌物或產(chǎn)傷致母嬰血液傳播。哺乳12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防3、易感者所患原發(fā)病損傷機(jī)體免疫功能，如糖尿病、肝硬化接受免疫抑制治療，如抗腫瘤化學(xué)治療，放射治療，糖皮質(zhì)激素類治療等。多數(shù)病人接受抗菌藥物治療，造成體內(nèi)微生態(tài)失衡。侵入性操作造成皮膚、粘膜的屏障破壞12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制措施實(shí)施如下：（一）工作人員管理（二）病人管理（三）訪客管量（四）建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理（五）醫(yī)療操作流程管理（六）物品管理（七）環(huán)境管理（八）醫(yī)療廢物與排泄物管理（九）監(jiān)測(cè)與監(jiān)督院內(nèi)感染控制與預(yù)防（一）、工作人員管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU，但應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARA等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專用鞋工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子，無(wú)菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)，須戴帽子。手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，須戴無(wú)菌手套；接觸血液體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套，特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過(guò)的物品后。建議酒精擦手液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8~1:1和2.5~3:1以上?；加懈忻啊⒏篂a等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者)，有條件可每年注射流感疫苗。每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識(shí)的技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防（二）、病人管理1.應(yīng)將感染與非感染病人分開(kāi)安置。2.對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開(kāi)放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3.對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4.對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。5.接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6.醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧正、負(fù)隔離室內(nèi)的病人。7.如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。8.重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2~6小時(shí)一次。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防（三）、訪客管理1.盡量減少不必要的訪客探視。2.若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，建議穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋。3.探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。4.進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開(kāi)病室時(shí)，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5.探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6.訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。7.在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊(cè)子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識(shí)。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防（四）、建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理1.放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等。應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。2.每個(gè)ICU管理單元，至少配置2個(gè)單人房間，用于隔離病人。設(shè)正壓病室和負(fù)壓病室各1個(gè)。設(shè)置病床數(shù)量不宜過(guò)多，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。3.ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15~18M2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為18~25M2。4.配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開(kāi)關(guān)，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。5.不主張?jiān)谌肟谔幵O(shè)置風(fēng)淋。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防（五）、醫(yī)療操作流程管理1.留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無(wú)菌單、無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套前洗手或酒清擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2%洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間，建議無(wú)菌紗布為2d，專用貼膜可達(dá)7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)更換。對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。2.留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，減少粘膜損傷。對(duì)留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來(lái)預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防3.氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)氣管插管者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。濕化器添加水須使用無(wú)菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管。4.放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會(huì)。對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時(shí)報(bào)告發(fā)生的問(wèn)題。5.除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開(kāi)、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時(shí)遵守外科無(wú)菌技術(shù)。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防（六）、物品管理1.呼吸機(jī)及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、80℃~93℃消毒、烘干自動(dòng)完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇氧化電位水、0.1%過(guò)氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無(wú)菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆谩２槐貙?duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。2.其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過(guò)程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75%酒精消毒。對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。3.護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75%酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對(duì)物品的腐蝕，消毒一定的時(shí)間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。4.勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換、枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。5.便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對(duì)腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防（七）、環(huán)境管理1.空氣：開(kāi)窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持ICU室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時(shí)至少12次。普通ICU，建議開(kāi)窗換氣每日2~3次，每次20~30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風(fēng)對(duì)精密儀器防護(hù)存在隱患。動(dòng)態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時(shí)至少6次。2.墻面的門窗：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開(kāi)使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。3.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲(chǔ)藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對(duì)于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須彩消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2%過(guò)氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。在地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開(kāi)放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。4.禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。5.不宜在室內(nèi)入走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防（八）、醫(yī)療廢物與排泄物管理1.處理廢物與排泄物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。2.擁有ICU的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。3.生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無(wú)害化處理。4.病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。5.ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防（九）、監(jiān)測(cè)與監(jiān)督1.應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見(jiàn)病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測(cè)，對(duì)于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。3.加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測(cè)，對(duì)于異常情況，及時(shí)采取干預(yù)措施。4.不主張常規(guī)進(jìn)行ICU病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚微生物監(jiān)測(cè)，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗(yàn)。5.醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU，監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題膠時(shí)糾正解決。6.早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)和實(shí)施有效的干預(yù)措施：短期內(nèi)同種病原體如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn)3例以上時(shí)，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)。通過(guò)收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗(yàn)，甚至脈沖場(chǎng)凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據(jù)此制訂相應(yīng)的感染控制措施。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎疾病簡(jiǎn)介VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。Cook和Morehead等報(bào)道，VAP的病死率為20%～71%[1-2]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。鑒于VAP的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)VAP的研究受到廣泛的重視。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防病原學(xué)

VAP具有地方性和流行病的某些特點(diǎn)，其病原譜依地區(qū)不同而有一定差別，且與基礎(chǔ)疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來(lái)源等因素有密切關(guān)系。病原體中以細(xì)菌最為多見(jiàn)，占90%以上，其中革蘭陰性桿菌50%-70%，包括銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬[3]。革蘭氏陽(yáng)性球菌15%-30%，主要為金黃色葡萄球菌。在早發(fā)的VAP中主要是非多重耐藥菌。如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌）。遲發(fā)VAP為多重耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐漸增加，考慮有以下幾方面原因：①患者年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、抵抗力低下、住院時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的院內(nèi)感染增加；②免疫抑制劑、激素等的應(yīng)用，使機(jī)體抵抗力下降；③氣管插管等侵人性操作的施行使局部防御機(jī)制受損，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④廣譜抗生素的泛使用使耐藥的條件致病菌增殖占優(yōu)勢(shì)，造成菌群失調(diào)，真菌的感染率上升。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防危險(xiǎn)因素引起VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有①年齡大，自身狀況差②有慢性肺疾病者，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失③有痰不易咳出④機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，上機(jī)前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)⑤消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖。其中，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高6～12倍。近來(lái)的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的定義：?jiǎn)?dòng)機(jī)械通氣≥24小時(shí)后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔出人工氣道導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎機(jī)械通氣最初4天發(fā)生的肺炎為早起VAP,≥5天者為晚發(fā)性VAP.VAP的發(fā)生必備的兩個(gè)因素：細(xì)菌在呼吸道和消化道的定植和細(xì)菌侵入下呼吸道。感染途徑有三種：1、吸入上呼吸道的菌叢

2、來(lái)自不恰當(dāng)?shù)暮粑委?/p>

3、細(xì)菌的血行傳播。VAP危險(xiǎn)因素：1、年齡≥60歲

2、COPD\PEEP\既往肺部疾病

3、器官衰竭

4、大量胃內(nèi)容物誤吸

5、既往抗生素使用歷史

6、重復(fù)插管

7、機(jī)械通氣≥2天

8、氣管切開(kāi)12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)而不是常規(guī)選用通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過(guò)幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT（氣管導(dǎo)管），是能進(jìn)行聲門下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施

如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°；對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次；指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流；嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；對(duì)氣管插管或切開(kāi)患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水可使用新制備的冷開(kāi)水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如含氯消毒劑等浸泡消毒，流動(dòng)水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防有效防治VAP的治療手段：在臨床允許時(shí)，盡快去除胃管和人工氣道在接觸病人前充分洗手將患者盡可能置于半臥位避免不必要的重復(fù)氣管插管充分的營(yíng)養(yǎng)支持避免飽胃避免經(jīng)鼻氣管插管定期處理呼吸機(jī)管路中的積水保持人工氣道氣囊的壓力限制抗生素的過(guò)度使用12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防如何進(jìn)行VAP監(jiān)測(cè)？住進(jìn)ICU使用了呼吸機(jī)的患者1、住ICU超過(guò)48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)2、有呼吸道感染癥狀體征，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽(tīng)診有羅音。3有全身感染的癥狀體征，如體溫↑，血白細(xì)胞↑或↓臨床醫(yī)師填寫相關(guān)檢查和檢驗(yàn)申請(qǐng)，如痰培養(yǎng)、胸部X線檢查、血R或血培養(yǎng)，并做好病程記錄。ICU護(hù)士填寫ICU患者日志。臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告及胸部X線檢查結(jié)果判斷是否為VAP。如果是VAP，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，做好病程記錄。1～2位醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2～3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素。每3個(gè)月小結(jié)，得出呼吸機(jī)使用率及其相關(guān)肺炎感染率，找出不足及時(shí)改正，并召開(kāi)座談會(huì)與科室進(jìn)行交流，給予合理建議12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染常見(jiàn)類型局部感染、靜脈炎導(dǎo)管病菌定植導(dǎo)管相關(guān)性血液感染輸液相關(guān)的血液感染發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染初步診斷（符合下列情形之一者）

1.靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）

2.延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑(除外理化因素所致)3.發(fā)燒≥38℃，無(wú)其他原因解釋確定診斷

管尖培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防如何進(jìn)行CLA-BSI監(jiān)測(cè)？

ICU帶有中心靜脈導(dǎo)管＞48h的患者1、發(fā)熱,T≥38℃,寒戰(zhàn)和/或低血壓，<1歲的患者T<37℃.2、靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排除理化因素通知感控護(hù)士和主管醫(yī)生，提示醫(yī)生填寫“培養(yǎng)申請(qǐng)單”，ICU護(hù)士填寫“ICU患者日常記錄”。醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法1、保留導(dǎo)管外周V血1份,中心V血1份2、拔除導(dǎo)管2個(gè)外周V血、導(dǎo)管尖端5cm送化驗(yàn)室,室溫放置不超過(guò)12h實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防臨床醫(yī)師根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果判斷是否為CR-BSI病程記錄、護(hù)理記錄1－2位培訓(xùn)過(guò)的感控科專職人員每天安排固定時(shí)間到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素1、每天由感控人員記錄數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理（2位感控人員交換錄入數(shù)據(jù)，便于相互校對(duì)）。2、每月小結(jié)，找出不足，及時(shí)改正。3、每3個(gè)月得出CR-BSI率，并召開(kāi)座談會(huì)與科室進(jìn)行交流，給予合理化建議。12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病機(jī)制細(xì)菌入侵：污染導(dǎo)尿管或尿道外口細(xì)菌種植于膀胱；沿導(dǎo)尿管內(nèi)腔上行而感染膀胱；導(dǎo)尿管與尿道粘膜間細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并上行感染膀胱.留置導(dǎo)尿或尿道器械操作引起粘膜損傷，破壞泌尿道粘膜的自然防御屏障導(dǎo)尿管表面細(xì)菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成細(xì)菌生物膜biofilm12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防預(yù)防與控制方法感控教育：只有了解正確的無(wú)菌插管和維護(hù)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員、病人家屬，才能觸摸導(dǎo)管或其他有關(guān)操作；定期對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行插管技術(shù)和并發(fā)癥的宣教評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性

嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的指征。只有在充分考慮不同處理方法無(wú)效的情況下，才考慮使用留置導(dǎo)尿管。不能因?yàn)椴∪俗o(hù)理上的方便就采用。對(duì)某些病人可采用其他引流尿液的方法，如陰莖套引流法或間斷性插管等。經(jīng)常評(píng)價(jià)病人繼續(xù)留置導(dǎo)尿的臨床需要，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管。記錄導(dǎo)尿管插入和護(hù)理情況。

12/20/2024院內(nèi)感染控制與預(yù)防選擇導(dǎo)尿管

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需要與預(yù)期插管時(shí)間選擇不同導(dǎo)尿管。選擇允許尿液流出的最小標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿管，應(yīng)用帶10mL氣的導(dǎo)尿管，泌尿外科可能需要稍大的導(dǎo)管和氣囊。

插管選用：只有在必須時(shí)才使用插管，并盡早拔除。不能因?yàn)椴∪俗o(hù)理上的方便就采用；對(duì)某些病人可采用其他引流尿液的方法，如陰莖套引流法、恥骨上插管或間斷性插管洗手：進(jìn)行導(dǎo)尿管或附件的一切操作前后，均必須洗手導(dǎo)管插入：留置導(dǎo)尿管是一個(gè)無(wú)菌操作，應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員受過(guò)訓(xùn)練并能完成此操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；戴無(wú)菌手套、手術(shù)布單，仔細(xì)清潔、消毒尿道口，一次性使用的無(wú)菌潤(rùn)滑油，減少尿道損傷；盡可能采用小口徑而引流良好的導(dǎo)管，以減少尿道損傷；正確固定導(dǎo)管，避免滑動(dòng)或牽拉保持密閉系統(tǒng)

：必須采用無(wú)菌、連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；除非有足夠臨床依據(jù)，（如根據(jù)制造商建議更換接尿袋時(shí)），不打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋連接處；如閉式引流系統(tǒng)遭受破壞，應(yīng)重新更換12/20/2024