臨床超聲引導下心包積液穿刺抽吸與置管引流適應癥、操作原則、準備工作、技術(shù)要點及并發(fā)癥處理

臨床超聲引導下心包積液穿刺抽吸與置管引流適應癥、操作原則、準備工作、技術(shù)要點及并發(fā)癥處理概述人體的心臟外有兩層薄膜，分為臟層及壁層，兩層之間形成心包腔，正常心包腔存在少量的液體相當于潤滑劑的作用，而當由于各種疾病引起液體“跑”到了心包腔，導致總液體量＞50ml時則稱為心包積液，通常認為總液體量達50-100ml為少量，100-500ml為中量，500ml以上為大量。心包積液屬于常見體腔積液的一種，多種疾病可合并心包積液，心包積液常見的原因主要有兩種：一種是感染所致，如結(jié)核、細菌、病毒等；另一種是非感染性原因，比如腫瘤、外傷、心肌梗死、心衰、腎功不全等等。少量心包積液一般不會引起明顯不適，由于液體量少，穿刺抽吸困難，一般不做處理觀察即可；中至大量心包積液常會引起病人胸悶、氣短、心律失常等，此時就需對積液進行抽吸或引流，緩解病人癥狀同時也可進行化驗，查找積液產(chǎn)生的原因。超聲引導下心包穿刺，能有效規(guī)避風險并減少并發(fā)癥的發(fā)生。適應證及禁忌證適應證凡是臨床上需要獲取心包積液進行病因檢測、心臟壓塞需要減壓引流、危急時刻需要心包穿刺搶救生命的情況，均是心包積液穿刺的適應證。

禁忌證①嚴重凝血功能障礙或者正在接受抗凝治療的病人；②心包積液量過少，有刺傷心肌風險，穿刺難度大者；③嚴重肺氣腫病人，心包顯示不清者；④較大心包腫瘤，穿刺時難以避開者；⑤穿刺部位皮膚破損嚴重，或有感染者；⑥不能配合的患者。操作原則及穿刺前準備操作原則①經(jīng)超聲檢查結(jié)合病史，明確診斷為心包積液；②符合適應證條件；③由于心包積液穿刺抽液風險大，故心包積液無論積液量多少，只要適合穿刺者均進行置管引流。穿刺前準備器具準備①選用凸陣或線陣探頭及與其相匹配的穿刺架；②需要6-8F一次性中心靜脈血管穿刺包或豬尾巴套管引流管；積液位置較深或胸壁較厚者同時加用18G-PTC針進行穿刺。③消毒碘酒或碘伏，棉簽，5%利多卡因，無菌手套，5ml及50ml空針，敷貼?；颊邨l件①術(shù)前查看患者血常規(guī)、凝血時間、術(shù)前感染及心電圖結(jié)果，各項化驗結(jié)果須在2周以內(nèi)。②血小板不得低于100x109/PT不應超過正常參考值3S；③暫?？鼓?；④對于疼痛耐受性差或難以配合手術(shù)的患者，術(shù)前可適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。患者準備①詳細詢問病史，了解病情，常規(guī)超聲檢查，了解積液量、有無分隔及分隔多少、心包膜有無增厚是否伴有鈣化，心包有無腫瘤等等，初步判斷是否能夠穿刺，有無穿刺路徑；②術(shù)前談話，告知患者及其家屬穿刺中可能出現(xiàn)的風險，并簽署術(shù)前知情同意書，知情同意書中應重點說明以下幾點：a.向患者說明穿刺目的；b.介紹穿刺過程；c.告知穿刺風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。操作方法擺放體位患者一般取平臥位，不能平臥的病人也可取坐位或半坐位。選擇穿刺點一般穿刺點的選擇原則是：穿刺距離最小，超聲顯示最清晰、液區(qū)厚度最厚、最易于操作出作為穿刺點，可經(jīng)由胸壁途徑或劍下途徑兩種路徑。由于心包積液穿刺是在心臟不停跳且病人意識清醒的情況下進行，因此針尖進入心包內(nèi)，不宜直對心室壁，以防病人由于咳嗽或其他原因突然心臟搏動幅度變大損傷心室壁，因此安刺方向最好是選擇從心尖至左室側(cè)壁或右室側(cè)壁沿心包切線方向進行。消毒對標記好的穿刺點進行局部消毒、鋪洞巾并局麻。穿刺可一步法直接只用豬尾巴套管針刺入心包積液內(nèi)，退出套管針針芯，留置引流管。也可以用兩步法進行置管，先用穿刺針或18G-PTC進入心包積液內(nèi)，PTC針需先退出針芯，再經(jīng)穿刺針針筒送入導絲拔出穿刺針，然后順導絲用擴皮器擴張胸壁軟組織及心包壁層直至液區(qū)，退出擴皮器，最后沿導絲送入引流管。置管成功后，在引流管末端連接引流袋少量多次引流，至引流管內(nèi)不再有液體流出時，拔管即可。技術(shù)要點①穿刺時囑咐患者不要過于緊張，避免深呼吸和咳嗽。②如果選擇經(jīng)胸壁穿刺途徑，穿刺前注意檢查左側(cè)胸腔是否有積液，若有積液，量少可不做處理，量多時最好在心包穿刺前先行左側(cè)胸腔穿刺抽液或置管，原因是，心包穿刺有可能造成心包－胸腔貫穿，若先引流凈心包積液，而胸腔積液不做處理，當胸腔壓力高于心包時，胸腔積液會順著心包－胸腔通道灌入心包內(nèi)，量多時可造成急性心臟壓塞。③經(jīng)胸壁途徑兩步法做心包穿刺時，當心包膜很韌，擴皮器可能很難穿透心包膜順利到達心包積液內(nèi)，導致引流管無法置入心包積液內(nèi)，此時可改變穿刺方法為一步法，用豬尾巴引流套管直接進入心包積液內(nèi)，無需擴皮，便可直接將引流管置入心包積液。④可疑感染性或腫瘤性心包炎引起心包積液時，應慎重選擇穿刺點，以免污染胸腔。⑤穿刺時，若病人在心動周期中突然出現(xiàn)期前收縮，提示有可能碰到心室壁，應立即后退或撤出穿刺針。⑥大量心包積液置管引流時，應注意控制引流量的多少，首次引流量不超過800ml，宜多次間歇式緩慢引流，以后每日引流量不得超過800ml。并發(fā)癥及處理氣胸、血胸氣胸是經(jīng)由胸壁穿刺途徑損傷肺組織所導致，術(shù)前應慎重選擇穿刺點，務必避開肺組織，是避免氣胸的關鍵；血胸可能是損傷肋間動脈引起，也可能血性心包積液經(jīng)由心包－胸腔的貫穿通道污染胸腔所致。胸腔污染主要是由于經(jīng)胸壁穿刺途徑，造成心包－胸腔貫穿所致，心包積液灌流入胸腔，引起胸腔污染，劍下途徑可避免胸腔污染。心肌或冠脈損傷可選擇從心尖至左室側(cè)壁或右室側(cè)壁沿心包切線方向進行進針，可有效減少室壁損傷的可能；心律失常臨床價值包積液臨床較為常見，抽液查找病因或引流緩解癥狀，已成為心包積液臨床處理中一種不可或缺的手段