醫(yī)學(xué)教程 低血壓與麻醉

低血壓與麻醉2024/12/211醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔2024/12/21醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔2手術(shù)和麻醉期中血壓下降或循環(huán)衰竭的機(jī)會(huì)很多,原因也較復(fù)雜,針對(duì)原因予以處理,絕大部份病人均可迅速恢復(fù)正常,若延誤治療或措施不當(dāng),將招致嚴(yán)重后果。一、有關(guān)動(dòng)脈血壓(BP)的幾點(diǎn)看法：1、測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)（包括BP）只是“手段”，測(cè)定微循環(huán)的“灌流”情況（血管內(nèi)外物質(zhì)交換）才是“目的”。測(cè)定血液流變學(xué)則能反映“手段”尤其是“目的”。2024/12/213醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔一、有關(guān)動(dòng)脈血壓(BP)的幾點(diǎn)看法：2、(1)對(duì)BP所能反映的血流動(dòng)力學(xué)情況簡(jiǎn)介：(圖1、2)

收縮壓(SBP)：主要反映心搏出量和末梢總阻抗；舒張壓(DBP)：主要反映末梢總阻抗、血容量和大動(dòng)脈彈性；平均壓(MBP)：主要反映心排血量和末梢總阻抗；脈壓差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大動(dòng)脈彈性。2024/12/214醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖1、影響動(dòng)脈血壓的因素

心率心排血量心肌收縮力心搏出量影響血回心血量壓因素血管腔內(nèi)徑外周血管總阻力血液黏度2024/12/215醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖2一個(gè)心動(dòng)周期中冠狀血流曲線左右0.20.60.81.00.4201051001006080120主動(dòng)脈壓（mmHg)相位性冠脈血流（毫升/分）心動(dòng)周期時(shí)間

（秒）主動(dòng)脈壓曲線左冠脈血流曲線右冠脈血流曲線舒張區(qū)收縮區(qū)舒張區(qū)2024/12/216醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔一、有關(guān)動(dòng)脈血壓(BP)的幾點(diǎn)看法：2、(1)對(duì)BP所能反映的血流動(dòng)力學(xué)情況簡(jiǎn)介：(圖1、2)

收縮壓(SBP)：主要反映心搏出量和末梢總阻抗；舒張壓(DBP)：主要反映末梢總阻抗、血容量和大動(dòng)脈彈性；平均壓(MBP)：主要反映心排血量和末梢總阻抗；脈壓差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大動(dòng)脈彈性。2024/12/217醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔一、有關(guān)動(dòng)脈血壓(BP)的幾點(diǎn)看法：

2、(2)BP各因素生理作用也有所不同，如：平均壓推動(dòng)動(dòng)脈內(nèi)血流前進(jìn)，舒張壓是冠脈血流的主要推動(dòng)力。2024/12/218醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖3動(dòng)脈示意圖主動(dòng)調(diào)節(jié)被動(dòng)調(diào)節(jié)心搏出量050100動(dòng)脈平均壓MAP（mmHg）3、BP對(duì)心腦的灌流有“主動(dòng)調(diào)節(jié)”作用。

2024/12/219醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔一、有關(guān)動(dòng)脈血壓(BP)的幾點(diǎn)看法：4、體位對(duì)BP的影響：

(1)影響收縮壓的作用大于舒張壓

(2)斜坡臥位時(shí)全身上下血壓的差異。（圖4）

(3)對(duì)BP及HR影響有所不同。（圖5、6）

(4)體位對(duì)BP的影響與交感反射有關(guān)。（圖14）2024/12/2110醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖4頭高25°斜坡位影響血壓示意圖25cm25cm50cm100mmHg80mmHg120mmHg160mmHg252024/12/2111醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔一、有關(guān)動(dòng)脈血壓(BP)的幾點(diǎn)看法：4、體位對(duì)BP的影響：

(1)影響收縮壓的作用大于舒張壓

(2)斜坡臥位時(shí)全身上下血壓的差異。（圖4）

(3)對(duì)BP及HR影響有所不同。（圖5、6）

(4)體位對(duì)BP的影響與交感反射有關(guān)。（圖6）2024/12/2112醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖5體位對(duì)的影響

（脊髓損傷病人）動(dòng)脈血壓心率525201510030Uprighta2024/12/2113醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔025201510530a健康志愿者b脊髓（c5）受傷病人直立位bUpright2024/12/2114醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖6體位對(duì)體內(nèi)分泌的影響

（脊髓損傷病人）腎上腺素去甲腎上腺素P<0.05aUpright2024/12/2115醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔P<0.001P<0.001P<0.012024/12/2116醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔一、有關(guān)動(dòng)脈血壓(BP)的幾點(diǎn)看法：4、體位對(duì)BP的影響：

(1)影響收縮壓的作用大于舒張壓

(2)斜坡臥位時(shí)全身上下血壓的差異。（圖4）

(3)對(duì)BP及HR影響有所不同。（圖5、6）

(4)體位對(duì)BP的影響與交感反射有關(guān)。（圖14）2024/12/2117醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖14大腦對(duì)心血管的影響機(jī)制示意圖CerebralCortex/InsulaHypothalamusMedullaryNucleiInvolvedinCardiovascularControlHeartVasculatureDescendingsympatheticpathwaysPreganglionicneuronVagusnervePostganglionicneuronsynapseT1-T52024/12/2118醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔二、微循環(huán)簡(jiǎn)介：(1)微循環(huán)示意(圖7)(2)微循環(huán)正常灌流的基本條件:有效灌注壓(微循環(huán)壓-靜脈壓)正常血流動(dòng)態(tài)（圖8

）

(3)血流稀釋簡(jiǎn)介:重要性安全性（圖9）2024/12/2119醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖7正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)模式示意圖2024/12/2120醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔二、微循環(huán)簡(jiǎn)介：(1)微循環(huán)示意(圖7)(2)微循環(huán)正常灌流的基本條件:有效灌注壓(微循環(huán)壓-靜脈壓)正常血流動(dòng)態(tài)（圖8）

(3)血流稀釋簡(jiǎn)介:重要性安全性（圖9）2024/12/2121醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖8紅細(xì)胞通過(guò)真毛細(xì)血管示意圖

A紅細(xì)胞和真毛細(xì)血管管徑比例（8微米>4~6微米）（直徑4~6微米）（側(cè)面）紅細(xì)胞（正面）真毛細(xì)血管2024/12/2122醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔B紅細(xì)胞通過(guò)真毛細(xì)血管示意（血流方向）C病態(tài)（為休克中瘀積）時(shí)紅細(xì)胞在真毛細(xì)血管影響灌流2024/12/2123醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔二、微循環(huán)簡(jiǎn)介：(1)微循環(huán)示意(圖7)(2)微循環(huán)正常灌流的基本條件:有效灌注壓(微循環(huán)壓-靜脈壓)正常血流動(dòng)態(tài)（圖8）

(3)血流稀釋簡(jiǎn)介:重要性（圖8）安全性（圖9）2024/12/2124醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖9血液稀釋對(duì)分壓的影響心排血量局部組織氧分壓P5O2mmHg（%）2024/12/2125醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔2024/12/2126醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔三、糾正不正常的一些問(wèn)題：

1.“升壓藥”的臨床應(yīng)用問(wèn)題:主要目的(增加微循環(huán)血流,有利于血管內(nèi)外物質(zhì)交流),避免破壞心肌氧耗與氧供平衡。

2.恢復(fù)有效循環(huán)血容量應(yīng)列為重要手段,在“輸液量”上應(yīng)注意“功能性細(xì)胞外液”、“第三間隙”、“微循環(huán)充分灌流”等問(wèn)題。在“質(zhì)”上應(yīng)注意晶、膠體，葡萄糖液及輸血等問(wèn)題（圖10）

3.應(yīng)注意主被動(dòng)調(diào)節(jié)問(wèn)題。2024/12/2127醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖10靜脈輸注對(duì)的影響輸入“5%葡萄糖液“23000ml輸入“等滲鹽水”

27000ml等滲鹽水5%葡萄糖液細(xì)胞外液量血漿蛋白濃度（克）（升）細(xì)胞外液量血漿蛋白48964896（小時(shí)）2024/12/2128醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔四、幾個(gè)有關(guān)名詞：臨界閉合壓(約為20mmHg,某些臟器如腎可能為50mmHg)循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓（約為7－8mmHg）BP的“最后防線”（約為50mmHg）2024/12/2129醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔五、有關(guān)低血壓的一些問(wèn)題：1、定義：(1)傳統(tǒng)定義：收縮壓<80mmHg,舒張壓<50mmHg(2)收縮壓較麻醉前降低25－30mmHg(多指高血壓者)2、低血壓狀態(tài)（有別于休克、創(chuàng)傷、大失血、多功能所致低血壓）（圖11）2024/12/2130醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖11“低血壓狀態(tài)”的處理步驟低血壓狀態(tài)測(cè)定BP（CI.PCWP）或CVPBPCVPBPCVP不BPCVPCI<2.2CI>2.2CI<2.2PCWP<12mmHgCI>2.2PCWP<18mmHg繼續(xù)輸液，同樣速度（繼續(xù)容量負(fù)荷）繼續(xù)輸液，速度減慢正性肌力藥利尿藥血管擴(kuò)張藥利尿藥BP<80mmHg(CI<2.2,PCWP<12mmHgⅣ晶（膠）體液250ml/30min(容量負(fù)荷)2024/12/2131醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔五、有關(guān)低血壓的一些問(wèn)題：3、低血壓時(shí)臟器互相影響舉例(1)循環(huán)系統(tǒng)①血流動(dòng)力學(xué)（圖12）②心率：1）過(guò)慢：CO下降（一般HR<50次/分，運(yùn)動(dòng)員可能慢得多）BP下降2）過(guò)快：依不同情況而異（一般HR不超過(guò)150-170次/分,安裝起搏器者HR不超過(guò)100-150次/分，否則可能引起B(yǎng)P下降）2024/12/2132醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖12影響心排血量的因素心搏出量SV前負(fù)荷VEDV后負(fù)荷SVR心肌收縮力心率HR心排血量CO×心肌收縮協(xié)調(diào)性心肌順應(yīng)性（末梢總阻抗）VEDP≒CVP2024/12/2133醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔五、有關(guān)低血壓的一些問(wèn)題：3、低血壓時(shí)臟器互相影響舉例(1)循環(huán)系統(tǒng)①血流動(dòng)力學(xué)（圖12）②心率：1）過(guò)慢：CO下降（一般HR<50次/分，運(yùn)動(dòng)員可能慢得多）BP下降2）過(guò)快：依不同情況而異（一般HR不超過(guò)150-170次/分,安裝起搏器者HR不超過(guò)100-150次/分，否則可能引起B(yǎng)P下降）（圖13）2024/12/2134醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖13不同心率的收縮期/舒張期時(shí)相比率2024/12/2135醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔五、有關(guān)低血壓的一些問(wèn)題：③冠脈血流：基本左冠脈屬舒張期灌注供血，因此舒張壓水平及舒張期長(zhǎng)短直接影響左心室冠脈血流。收縮壓對(duì)冠脈室血流影響小，如收縮壓過(guò)高，不但影響左冠脈血流，且耗氧增加，更影響耗氧/供氧平衡。同時(shí)心率過(guò)快，也影響左冠脈血流。2024/12/2136醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔五、有關(guān)低血壓的一些問(wèn)題：(2)呼吸系統(tǒng)①通氣/血流（V/Q）比值間接受BP變動(dòng)的影響，尤其左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病人，影響可能較大。②PEEP、CPAP等人工通氣如正壓過(guò)大，均可影響回心血量而影響B(tài)P。2024/12/2137醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔五、有關(guān)低血壓的一些問(wèn)題：③PaCO2的變動(dòng)對(duì)循環(huán)生理影響復(fù)雜，因此對(duì)BP有間接影響，但也較復(fù)雜。（圖13）④CO2排出綜合征：尤其在PACO2較高的病人，過(guò)度通氣可引起B(yǎng)P劇降，嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常甚至循環(huán)驟停。2024/12/2138醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖13不同心率的收縮期/舒張期時(shí)相比率2024/12/2139醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔五、有關(guān)低血壓的一些問(wèn)題：(3)腦血流：腦血管存在“自動(dòng)調(diào)節(jié)”機(jī)制，在BP降至50mmHg以下時(shí)，腦血流可能劇降，低血壓易引起腦血管意外，（圖3）如腦血栓，頭高體位可增加BP下降時(shí)的腦缺血危險(xiǎn)性。2024/12/2140醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔圖3動(dòng)脈示意圖主動(dòng)調(diào)節(jié)被動(dòng)調(diào)節(jié)心搏出量050100動(dòng)脈平均壓MAP（mmHg）3、BP對(duì)心腦的灌流有“主動(dòng)調(diào)節(jié)”作用。

2024/12/2141醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔五、有關(guān)低血壓的一些問(wèn)題：(4)腎血流：也存在“自動(dòng)調(diào)節(jié)”機(jī)制，但臨界BP更高。（有人認(rèn)為BP<70mmHg，腎血流即迅速減少，甚至停止灌流）2024/12/2142醫(yī)學(xué)實(shí)用文檔六、臨床麻醉中引起B(yǎng)P下降的較罕見原因：(1)呼吸操作管理不善，除上面所述外，例如氣管導(dǎo)管誤入食管引起急性缺氧，BP可能劇降甚至循環(huán)驟停。

(2)原已血壓偏高的病人更可能引起低血