醫(yī)學(xué)教程 低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧

汪建平王磊中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院需要明確的幾個概念：肛緣：臀部分開后手指能觸及肛門口的位置肛緣距離≠

齒狀線距離齒狀線距離＝肛緣距離－

1.5cm左右需要明確的幾個概念：肛管：外科學(xué)肛管：起自肛提肌至肛緣。全長3～4cm；解剖學(xué)肛管：起自齒狀線至肛緣。全長約1～1.5cm，是外科學(xué)肛管的中下部需要明確的幾個概念：低位直腸癌：暫無統(tǒng)一分界（歐美：上下；：上中下）低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛緣之間低位吻合超低位吻合低位直腸癌術(shù)式:不保肛手術(shù)：1、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）2、柱狀經(jīng)腹會陰切除術(shù)（CylindricalAPR）保肛手術(shù)：經(jīng)腹手術(shù)方式：直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))Parks術(shù)或Bacon術(shù)經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphinctericresection,ISR）經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)骶后入路切除術(shù)Mason手術(shù)低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證腫瘤下緣距齒線＞2cm病理為高中分化未侵及肛門括約肌及肛提肌低分化直腸癌應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)（LARorDixon術(shù)）游離腸系膜下動脈游離側(cè)腹膜游離骶前移除標(biāo)本完成吻合手術(shù)要點：完成全直腸系膜切除(TME)充分游離直腸至肛提肌平面后用殘端閉合器封閉遠側(cè)直腸擬切除線,經(jīng)腹切除癌腫再用環(huán)形吻合器行直腸與近端結(jié)腸的對端吻合常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(簡稱內(nèi)括約肌切除，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）直腸切除后如提肛肌上殘留直腸>2cm,首選Dixon術(shù)式經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)低位直腸癌手術(shù)方式選擇：腫瘤下緣距齒線＞2cm2、柱狀經(jīng)腹會陰切除術(shù)（CylindricalAPR）直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))齒狀線距離＝肛緣距離－1.新輔助治療在低位直腸癌的作用用殘端閉合器封閉遠側(cè)直腸擬切除線,經(jīng)腹切除癌腫肌間溝(Hiltonline)(1)沿括約肌間溝切開經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)減少手術(shù)時腫瘤細胞的播散,預(yù)防轉(zhuǎn)移直腸鏡直徑4cm，軸長分12cm和20cm兩種,

以適應(yīng)不同部位的病灶.10(深部)低位前切除保存括約肌手術(shù)（Dixon術(shù)）

經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)超低位前切除

提肛肌肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌括約肌肌間溝齒狀線齒狀線(淺部)(皮下部)經(jīng)括約肌間切除.10③②①③部分

ISR經(jīng)腹部的操作經(jīng)肛門的操作Urinarybladder肛門外括約肌肛提肌肌間溝

(Hiltonline)（深部）經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)（淺部）（皮下部）肛門側(cè)的切開線③②次全

ISR①全

ISR.10(1)沿括約肌間溝切開(3)標(biāo)本切除后全內(nèi)括約肌切除步驟充分沖洗避免腫瘤細胞脫落(4)結(jié)腸肛管吻合手術(shù)錄像(2)縫線關(guān)閉腫瘤遠端手術(shù)要點：經(jīng)腹完成TME,直腸游離至肛提肌平面經(jīng)肛門于括約肌間溝處切開肛管皮膚,分離內(nèi)括約肌直至將直腸及內(nèi)括約肌全部切除行結(jié)腸肛管吻合腫瘤遠端切除長度至少應(yīng)達1cm，外周4mm以上。對低分化腺癌或腫瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)Parks手術(shù)錄像經(jīng)腹手術(shù)部分同ISR。經(jīng)肛門手術(shù)部分手術(shù)要點：經(jīng)腹腔完成TME直腸癌切除經(jīng)肛門剝離并環(huán)形切除齒狀線以上全部殘留直腸黏膜經(jīng)肛門行結(jié)腸肛管吻合適用于腫瘤切除后肛提肌以上殘留直腸不足2cm、難以完成盆腔內(nèi)低位吻合、腫瘤分化較好的病例常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)手術(shù)錄像手術(shù)優(yōu)點與經(jīng)肛手術(shù)相比，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，直腸病變顯露良好等優(yōu)點，能完全在直視下完成吻合術(shù)，無論多么低位的吻合均可順利完成。常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）適應(yīng)證：適用于距肛緣4～18cm大的、無蒂的腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險直腸癌（中分化到高分化、沒有淋巴和神經(jīng)浸潤的T1期病變）經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）直腸鏡直徑4cm，軸長分12cm和20cm兩種,

以適應(yīng)不同部位的病灶經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）切除標(biāo)本切除后鏡下所見TEM的優(yōu)點能達到直腸中上段部位視野暴露清晰，組織結(jié)構(gòu)辨認準(zhǔn)確切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能避免由于重疊縫合引起的腸腔狹窄腫塊完整切除不破碎，避免了腫瘤的污染，更有利于病理的準(zhǔn)確分析TEM避免了大手術(shù)引起的并發(fā)癥和腹部傷口，術(shù)后無痛，活動不受限，恢復(fù)快。TEM的缺點手術(shù)操作難度大，在狹小空間切除縫合，只有很熟練的腹腔鏡操作者經(jīng)過特殊培訓(xùn)才能勝任此手術(shù)，而且培訓(xùn)費用較高手術(shù)設(shè)備價格昂貴，不利于在普通醫(yī)院推廣新輔助治療在低位直腸癌的作用腫瘤降期增加保肛機會,提高保肛率減少手術(shù)時腫瘤細胞的播散,預(yù)防轉(zhuǎn)移降低局部復(fù)發(fā)率總結(jié)：低位直腸癌手術(shù)方式選擇：直腸切除后如提肛肌上殘留直腸>2cm,首選Dixon術(shù)式殘留直腸<2cm,選用雙吻合器試行吻合,成功率高殘留直腸過短，